INTRODUZIONE
In Italia la morte o grave danno causato da una caduta è al primo posto tra gli eventi sentinella con 471 eventi pari al 24.6% del totale degli eventi (n=1918) (Ghirardini A et al., 2013). Le cadute in età senile rappresentano un evento avverso non trascurabile ed un’autentica sfida per la sanità pubblica a causa della loro frequenza e gravità (World Health Organization WHO, 2007). Secondo l’ISTAT in Italia nel 2014 più di una persona su due è stata vittima di una caduta (54.8%) e il 76.9% sono over74; si riscontra anche una decisiva predominanza di cadute tra le donne anziane, tra le persone sole e tra gli ospiti di case di cura o di ospedali. Qui l’incidenza delle cadute è due-tre volte superiore rispetto a quella nelle abitazioni e con complicanze maggiori (Ministero della Salute, 2014).
Le persone anziane pensano che cadere sia inevitabile con l’avanzare dell’età. Difatti i dati ad oggi disponibili evidenziano come le persone anziane sottostimino il proprio rischio di cadute perché non conoscono i propri fattori di rischio (Stevens JA et al., 2010) o perché non discutono con il medico di famiglia le misure di prevenzione che potrebbero essere messe in atto (Stevens JA et al., 2012).
Secondo le evidenze scientifiche i programmi di educazione per gli anziani sono importanti per ridurre i tassi di cadute; un presupposto necessario perché si realizzino è che gli anziani stessi vengano aiutati a riconoscere i propri fattori di rischio e siano coinvolti attivamente all’interno del proprio percorso di cura (Butcher L, 2013).
In letteratura non esiste un gold standard per l’accertamento del rischio di cadute delle persone con età superiore a 65 anni (Hill E et al., 2014), tuttavia negli ultimi anni si sta consolidando l’utilizzo di scale di autovalutazione del rischio che possano migliorare la motivazione interna favorendo la compliance e l’empowerment delle persone anziane in un’ottica di cura e prevenzione che pone al centro la persona assistita (person-centred care) (Maurer M et al., 2012). I Centers for Disease Control and Prevention (CDC) di Atlanta promuovono la partecipazione, la responsabilizzazione e il coinvolgimento della popolazione anziana, la più fragile e di conseguenza quella più esposta al rischio di cadute (Rubenstein LZ et al., 2011), al fine di mantenere ottimali livelli di salute, ma soprattutto per raggiungere il più alto livello di indipendenza possibile (Tzeng HM et al., 2015).
Tra marzo e aprile 2016, in Italia è stata condotta un’approfondita revisione della letteratura (Caldara C et al., 2017) con l’obiettivo di individuare e tradurre in italiano una scala di autovalutazione.
La Fall Risk Questionnaire, proposta dal CDC di Atlanta, è stata considerata la check-list di autovalutazione più idonea poiché valida, comprensibile a soggetti di età superiore a 65 anni e di facile e veloce compilazione (Caldara C et al., 2017).
La Fall Risk Questionnaire è una check-list composta da 12 affermazioni, corrispondenti a fattori di rischio, formulate sotto forma di domanda, a ciascuna delle quali corrisponde una descrizione.
Il punteggio finale può andare da un minimo di 0 punti a un massimo di 14 e la soglia per considerare una persona a rischio di cadute è 4.
Nel 2011 Rubenstein e collaboratori, su commissione dei CDC, hanno effettuato la validazione della scala FRQ su un campione di 40 volontari presso il Veterans Affairs Greater Los Angeles Healthcare System.
Le valutazioni effettuate con la FRQ sono state confrontate con le valutazioni cliniche eseguite indipendentemente da due geriatri, riscontrando una forte concordanza (kappa=0.875).
L’analisi della sensibilità e della specificità (rispettivamente 100% e 83.3%) ha evidenziato la capacità dello strumento di agire efficacemente nella prevenzione delle cadute.
Nel 2016, dopo aver ottenuto il consenso dai CDC, è stata effettuata la forward-backward translation di FRQ (Figura 1).
La traduzione dello strumento ha avuto come primo obiettivo quello di individuare, a partire dalla lingua originale, il significato culturale equivalente nella lingua desiderata, evitando la traduzione letterale (Sperber AD, 2004).
Per la traduzione dello strumento si è utilizzata la metodologia proposta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS, 2013) con l’aggiunta di alcuni passaggi della metodologia di traduzione “simmetrica” (Sousa VD et al., 2011).
Tutte le traduzioni sono state redatte attenendosi alla versione originale e si è prestata attenzione all’utilizzo di una terminologia più adeguata possibile e di un lessico piuttosto semplice e comprensibile per risultare di facile impiego nella popolazione anziana. L’obiettivo dello studio è valutare la validità e l’affidabilità di FRQ nella versione italiana.
MATERIALI E METODI
Validazione di contenuto
La validità di contenuto è stata valutata da un gruppo di esperti, tutti componenti del Gruppo Aziendale Dedicato (GAD) alle cadute dell’ASST Papa Giovanni XXIII (due infermieri, un medico, un fisioterapista, un’ostetrica e il risk manager), ai quali è stato chiesto di valutare ciascun item in termini di “rilevanza” (pertinenza rispetto all’obiettivo che lo strumento si pone). I professionisti hanno utilizzato una scala di Likert con punteggio da 1 a 4 (da 1: non rilevante a 4: molto rilevante).
Attraverso i giudizi del team è stato calcolato il Content Validity Index (CVI) utilizzando le linee di indirizzo proposte da Polit e Tatano Beck (2006).
Sono stati calcolati I-CVI (Item Content Validity Index) e S-CVI (Scale Content Validity Index:
- la validità di contenuto per ciascun item (I-CVI) è definita come la proporzione di esperti in accordo sul contenuto dei singoli item. Per ciascun item l’I-CVI è stato perciò calcolato considerando il numero di esperti che hanno attribuito una valutazione pari a 3 o 4, quindi dicotomizzando la scala ordinale in “non rilevanti” (punteggio 1 o 2) e “rilevanti” (punteggio 3 e 4), diviso per il numero totale di esperti;
- la validità di contenuto totale della scala (S-CVI), definita come la validità di contenuto della singola scala, è stata calcolata attraverso il calcolo di due misurazioni: S-CVI/Ave che rappresenta la media dei punteggi I-CVI attribuiti dagli esperti per tutti gli item della scala e S-CVI/UA che indica l’unanimità degli esperti per ogni singolo item.
Analisi dell’affidabilità e valutazione del livello di percezione del rischio
Nell’agosto 2017 è stato condotto uno studio di validazione della scala FRQ a carattere monocentrico che ha coinvolto l’ASST Papa Giovanni XXIII di Bergamo. Il campione non probabilistico consecutivo è stato di almeno 150 persone anziane, secondo le linee guida dell’EORTC Quality of life group (2011) e tenendo in considerazione che lo studio di validazione originale della scala aveva un campione di 40 volontari (Rubenstein LZ et al., 2011).
L’indagine è avvenuta in tre settori: l’emodialisi per persone assistite in regime ambulatoriale affette da insufficienza renale cronica; l’ambulatorio a bassa complessità chirurgica (BIC) dedicato all’ipovisione (pre e post operatorio di interventi di facoemulsificazione ed iniezioni intravitreali) e la macroattività ambulatoriale complessa (MAC) di oncologia.
I criteri di inclusione sono stati:
- età uguale o superiore a 65 anni;
- capacità di deambulazione anche con eventuali ausili (carrozzina, stampelle, deambulatore ecc.);
- buona comprensione della lingua italiana.
I criteri di esclusione sono stati:
- persone con decadimento cognitive;
- persone con malattie psichiatriche.
L’affidabilità è stata considerata in due aspetti: la stabilità dello strumento e la consistenza interna:
- la stabilità dello strumento è stata verificata attraverso il test-retest. Questo comporta la doppia somministrazione della scala alle persone assistite in momenti ravvicinati (da un minimo di un giorno ad un massimo di sette giorni) e il successivo confronto dei punteggi. La correlazione è stata espressa tramite l’indice di correlazione lineare di Pearson. Secondo Polit e Tatano Beck per interpretare questo coefficiente non si possono dare regole fisse, ma per il settore biomedico consigliano di considerare un valore compreso tra .0 e .2 “trascurabile”, tra .2 e .5 “debole”, tra .5 e .8 “buona”, tra .8 e 1 “forte” (Polit e Tatano Beck, 2014);
- la consistenza interna è stata verificata attraverso il calcolo del coefficiente Alpha di Cronbach. Polit e Tatano Beck affermano che più alto è il valore e più la misura è accurata e che i coefficienti di affidabilità superiori a .7 sono spesso considerati adeguati (Polit e Tatano Beck, 2014).
A ogni soggetto incluso nello studio è stato chiesto di esprimere il proprio giudizio rispetto alla percezione del rischio di cadere attraverso una scala likert da 1 a 4, in cui 1 si considera “non a rischio” e 4 “molto rischio”.
Successivamente il valore espresso è stato comparato con il punteggio finale della scala di autovalutazione FRQ calcolando il coefficiente di correlazione di Pearson (Polit e Tatano Beck, 2014; Fowler et al., 2002; LoBiondo-Wood e Haber, 2014).
La descrizione del campione e delle risposte agli item è stata presentata attraverso misure di statistica descrittiva. I software utilizzati per l’analisi statistica sono “R” (versione 3.4.1, 2017) e Statistical Package for Social Science (SPSS, versione 24.0, 2016).
Autorizzazioni e considerazioni etiche
Prima di procedere allo studio di validazione è stato richiesto il consenso al CDC di Atlanta, che si è pronunciato positivamente in data 10 maggio 2017, tramite e-mail.
Il disegno di studio è stato approvato dal Comitato Etico Provinciale di Bergamo e in seguito è stata concessa l’autorizzazione da parte dei direttori delle strutture dell’ASST Papa Giovanni XXIII.
Successivamente alla consegna dell’informativa predisposta per le finalità dello studio, è stato acquisito dai partecipanti il consenso informato. La partecipazione ha assicurato, inoltre, il trattamento dei dati in forma anonima.
RISULTATI
Validazione di contenuto
Tutti gli item hanno ottenuto un valore di I-CVI pari a 1.00, tranne il numero 6 (“Ho bisogno di spingermi con le mani per alzarmi dalla sedia”) che ha raggiunto un valore di 0.66. Il S-CVI e il S-CVI/UA sono risultati, rispettivamente, pari a 0.97 e 0.92 (Tabella 1).
Analisi dell’affidabilità e valutazione del livello di percezione del rischio
Il campione in studio è stato di 184 persone, 2 delle quali escluse per errori di reclutamento e 6 perché non hanno compilato il retest.
Pertanto, 176 persone hanno partecipato alle 2 fasi dello studio: 140 (79.5%) assistiti e 36 (20.5%) visitatori/accompagnatori. Le caratteristiche del campione sono descritte in tabella 2.
La stabilità di FRQ è stata valutata calcolando l’indice di correlazione di Pearson (0.67) che, nel complesso, ha evidenziato una buona correlazione.
La consistenza interna dello strumento è risultata adeguata in quanto il valore dell’Alpha di Cronbach, calcolato sui 12 item di FRQ (test), è risultato di 0.737 (intervallo di confidenza 95%= 0.676-0.791), mentre se calcolato su 24 item (test e retest) è risultato pari a 0.866 (intervallo di confidenza 95%= 0.836-0.893).
La correlazione tra il rischio calcolato con la FRQ e quello percepito dai soggetti è risultata buona (coefficiente di correlazione di Pearson = 0.66).
Le persone risultate a rischio secondo la scala FRQ sono state 95 (53.98%): 65 (68.4%) di queste si sono dichiarate a rischio anche nell’autovalutazione, mentre 30 (31.6%) non si percepivano a rischio di cadute. Le persone non a rischio secondo FRQ sono state 81 (46.02%): 67 (82.7%) di queste si sono dichiarate non a rischio nell’autovalutazione, al contrario 14 (17.3%) si percepivano a rischio di cadute.
Il rischio di caduta, sia percepito soggettivamente che valutato con FRQ, è più elevato tra le donne, tra le persone con età superiore a 80 anni e tra le persone assistite emodializzate del campione.
Si è rilevato che tra i pazienti emodializzati il 42% (n= 21) è caduto nell’ultimo anno, mentre le restanti specialità raggiungono solamente il 22% (n= 28). I pazienti emodializzati hanno anche in maggior numero problemi di equilibrio (Q=Question/domanda. Q3=82%, n=41 e Q4=60%, n=30) e mobilità (Q6=68%, n=34 e Q7=56%, n=28), sono i maggiori utilizzatori di ausili per la deambulazione (Q2=46%, n=23) e sono in maggior numero ad aver paura di cadere (Q5=54%, n=27) rispetto ai pazienti della chirurgia oculistica, dell’oncologia e al totale degli accompagnatori/visitatori.
I principali fattori di rischio delle cadute nel campione analizzato sono stati l’instabilità nella deambulazione (54%, n=95) e la sensazione di tristezza e/o depressione (49%, n=86).
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
La scala di autovalutazione FRQ ha dimostrato avere ottima validità di contenuto; a parere degli esperti, la check-list misura in modo ottimale i fattori di rischio di caduta. La stabilità dello strumento è risultata essere adeguata, così pure la consistenza interna.
Il rischio percepito soggettivamente dai 176 partecipanti e quello oggettivato dallo strumento sono risultati direttamente correlati.
Anche se lo scostamento fosse risultato più ampio o “non accettabile”, il valore dell’auto-compilazione non sarebbe sminuito. Infatti, potrebbe comunque generare una riflessione che potrebbe portare ad un comportamento di prevenzione. Ai fini dell’interpretazione dei dati dello studio, è utile considerare che le diverse risposte fornite dai partecipanti agli items dello strumento, in alcuni casi, sono state condizionate dalla patologia clinica.
Ad esempio la domanda riguardante l’urgenza ad affrettarsi al bagno tra i pazienti emodializzati, che riscontrano una riduzione della minzione, ha portato a risposte prevalentemente negative. Oppure, si pensi all’item sull’assunzione di farmaci che causano vertigini o stanchezza al quale gran parte dei pazienti oncologici hanno risposto affermativamente essendo l’astenia un comune effetto collaterale dei farmaci chemioterapici.
A questo proposito, va evidenziato che i farmaci chemioterapici potrebbero essere considerati un importante fattore di rischio per le cadute, nonostante spesso non vengano riportati in letteratura scientifica tra le terapie che causano cadute.
È bene sottolineare che in letteratura, per l’accertamento del rischio di cadute delle persone al domicilio o in regime ambulatoriale, sono state identificate sei scale di autovalutazione e di queste, nessuna prima d’ora è mai stata riadattata per un eventuale utilizzo in Italia. Le scale di autovalutazione individuate sono state:
- The CAREFALL Triage Instrument (CTI), (Boele Van Hensbroek P et al., 2009; Van Nieuwenhuizen RC et al., 2009);
- Fall Risk Questionnaire (FRQ), (Vivrette L et al., 2011; Rubenstein LZ et al., 2011);
- Fall Risk Assessment & Screening Tool (FRAST), (Oxman Renfro M et al., 2011);
- Fall Risk Screening Tool, (Fielding et al., 2013);
- Falls Screening and Referral Algorithm (FSRA), (Lawson SN et al., 2013);
- Self-Assessment of Fall Risk (SAFR), (Sitzer, 2016).
La maggior parte delle scale non sono sempre applicabili in ogni circostanza a causa del tempo necessario per la compilazione, spesso molto lungo, della complessità con cui sono strutturate e delle peculiarità che caratterizzano alcune di loro.
Ad esempio, la scala CTI è stata costruita per essere somministrata esclusivamente alle persone anziane dopo che si sono recate presso un Pronto Soccorso in seguito ad una caduta. Oppure, la scala FRAST e la scala FSRA utilizzano strumenti specifici, quali, il test “Timed Up and Go”, “Home Safety Checklist”, “Mood Scale”, “Modified Falls Efficacy Scale” e “Elderly Fall Screening Test”.
Ugualmente, la scala SAFR risulta di difficile impiego poiché ideata per essere compilata tramite computer e/o tablet, condizione difficilmente realizzabile. Inoltre, alcune condizioni particolari, come il decadimento cognitivo, potrebbero ostacolare l’autovalutazione.
La FRQ risulta uno strumento maneggevole, appropriato e di semplice utilizzo nella popolazione anziana assistita nel contesto territoriale (Rubenstein LZ et al., 2011). I dati del nostro studio sembrano sostenere la sua validità e affidabilità, anche nella versione italiana.
Lo studio effettuato presenta alcuni limiti:
- la natura monocentrica, caratterizzata dal coinvolgimento solo di soggetti assistiti o che si sono recati presso un polo ospedaliero. Lo svolgimento dello studio presso diversi setting avrebbe potuto garantire una maggior generalizzazione dei risultati;
- l’arruolamento di soggetti, in reparti in cui alcune volte l’attività è molto frenetica, può aver comportato una compilazione non sempre adeguata della check-list;
- la scelta di somministrare la scala in contesti sensibili, si pensi all’oncologia o all’emodialisi spesso correlate a cronicità e sofferenza, ha mostrato ulteriori difficoltà nella richiesta di collaborazione ai partecipanti: chiedere la collaborazione di persone che vivono importanti sofferenze non è risultato particolarmente semplice.
La scala di autovalutazione FRQ è uno strumento che può essere utilizzato per aumentare la consapevolezza del rischio di caduta.
La versione italiana si propone come un valido strumento di screening utilizzabile nei soggetti anziani (Rubenstein LZ et al., 2011).
La FRQ non rappresenta uno strumento a sé stante, ma è parte integrante del metodo STEADI (Stopping Elderly Accidents, Deaths and Injuries) ideato dai CDC di Atlanta nel 2013 che prevede l’utilizzo di più strumenti per promuovere la prevenzione del rischio di cadute, per mettere in atto nella pratica clinica interventi il più possibile personalizzati e per aumentare la percezione che le persone anziane hanno riguardo al proprio rischio di cadere; in quanto tale sarà necessario integrarlo in progetti volti a sensibilizzare le persone anziane sull’argomento.
Il percorso di coinvolgimento delle persone anziane nella prevenzione delle cadute e di incoraggiamento attivo all’autonomia nelle attività di vita quotidiane, può essere supportato da strumenti strutturati come la FRQ (Rubenstein LZ et al., 2011) congiuntamente alla disponibilità di materiale informativo.
Presso l’ASST Papa Giovanni XXIII si è iniziato ad utilizzare lo strumento congiuntamente a del materiale utile per informare/educare il paziente (Allegato 1). L’approccio proposto potrebbe stimolare il dibattito e la riflessione inter ed intraprofessionale relativamente al patient engagement quale necessità sempre più contingente di coinvolgere la persona assistita nei processi di presa in carico. Un terzo degli anziani che cadono non riconoscono o non sono consapevoli del proprio rischio personale di cadere (Stevens et al., 2010); questa realtà potrebbe essere modificata perché le cadute, in generale, sono eventi prevenibili.
La scala di autovalutazione FRQ dunque potrebbe essere utilizzata per aumentare la consapevolezza del rischio di caduta, ma anche semplicemente per iniziare una conversazione su questo argomento con i professionisti sanitari, gli amici e la famiglia (Rubenstein et al., 2011). Infatti, molto frequentemente durante la somministrazione di FRQ, i partecipanti allo studio sembravano più motivati a trasmettere al ricercatore la loro storia personale di cadute e creavano spontaneamente uno scambio intellettuale e quindi anche relazionale.
Nonostante l’associazione dei geriatri americani e inglesi abbiano sviluppato delle linee guida sulla prevenzione delle cadute (AGS/BGS, 2011), molti professionisti esitano a parlare di questo con gli anziani e quindi non forniscono nemmeno consigli per la prevenzione.
La check list sviluppata, ed ora tradotta e validata anche in lingua italiana (Caldara et al., 2017), potrebbe invece essere uno stimolo per proporre agli anziani uno strumento di screening valido e per identificare così le persone a rischio (Rubenstein et al., 2011).
Conflitto di interessi
Si dichiara l’assenza di conflitto di interessi.
Finanziamenti
Il progetto di ricerca si è autofinanziato.
