L’assistenza infermieristica all’adolescente ospedalizzato con disagio psichico in fase acuta

Adolescenti e disagio psichico in fase acuta
La World Health Organization (WHO) stima che entro il 2020 il 20% dei giovani avrà bisogno di un supporto psicologico o psichiatrico a causa dell'aumento dell'insorgenza di disturbi mentali nella popolazione minorile e il 50% dei disturbi dell’età adulta si manifestano prima dei 14 anni di età (World Health Organization, 2013).
In Italia, negli ultimi anni, si è assistito ad una crescita esponenziale di soggetti adolescenti con disturbo mentale presi in carico nei Dipartimenti di Emergenza e Accettazione (DEA) durante la fase acuta di malattia e che necessitano di un ricovero ospedaliero (Giles e Martini, 2016; Bassani, 2017; Conti, 2017). Inoltre, nel 2014 ci sono stati 9.924 ricoveri di adolescenti nella fascia 14-18 e il 27% di questi è avvenuto nei reparti di psichiatria per adulti (Bassani, 2017).
Aggressività, comportamenti dirompenti e ingestibili, psicosi acuta, ideazione suicidaria e tentativo di suicidio, ansia acuta generalizzata, attacchi di panico, disturbo post-traumatico da stress, disturbi della condotta alimentare, abuso e maltrattamento, disturbi indotti da sostanze, disturbi comportamentali acuti e gravi nel ritardo mentale e nelle disabilità, disturbi del controllo degli impulsi, isolamento, rituali e fobie complesse sono le principali situazioni che determinano l’emergenza (Bassani, 2017).

Le condotte aggressive maggiori sono i motivi più frequenti di invio ai servizi sanitari nel bambino e nell'adolescente (Sukhodolsky et al., 2005, Dean et al., 2007).
Non di meno, il suicidio è la prima causa di morte nei soggetti con patologia psichiatrica.
In tutte le sue manifestazioni, l’emergenza psichiatrica nell'età evolutiva e nell'adolescenza va affrontata non solo in termini di tempestività e organizzazione dei servizi ma anche di metodo, a partire dall’oggetto della cura (Bassani, 2017). Questa particolare tipologia di persone di cui ci si prende cura, contesi tra l’ambito pediatrico e quello adulto, sono spesso gestiti con difficoltà dai reparti psichiatrici generali a causa delle diverse esigenze di questa categoria rispetto all'adulto, delle specifiche competenze necessarie al personale e delle difficoltà nel garantirne la sicurezza (Worrall et al., 2004, Park et al., 2011).

Obiettivo di questa revisione narrativa della letteratura, è la definizione delle principali peculiarità dell'assistenza infermieristica nell’adolescente ospedalizzato con disturbo mentale in fase acuta, dalle quali fare emergere strategie e interventi adeguati a questa fascia di età.

Cosa dice la letteratura? Il percorso di ricerca
Le ricerca della letteratura è stata effettuata nel maggio 2017, attraverso l'interrogazione delle banche dati: PubMed, Cinahl e Cochrane, con le seguenti parole chiave: Adolescent, Psychiatric, Emergency, Hospitalisation, Management, Adolescent psychiatry, Nursing, Patient admission, Emergency treatment, Emergency services, Psychiatric nursing. Non sono stati impostati né limiti temporali né di lingua. È stato impostato il limite di età dei pazienti dai 13 ai 18 anni.
La selezione degli articoli è avvenuta tramite la lettura del titolo e dell'abstract e successivamente attraverso la lettura dell'intero articolo, ove ritenuto pertinente. I criteri di inclusione ed esclusione sono riportati nella Tabella 1.

Adolescenti e disagio psichico, come assisterli al meglio
Sono stati selezionati 19 studi di natura qualitativa. I contesti assistenziali descritti in questi studi sono vari: la maggior parte dei lavori sono stati svolti in unità operative di psichiatria infantile e adolescenziale (Dean et al.,2010; Hallman et al., 2014; King C. et al., 1995; Inoue et al., 2012; Bobier et al., 2009; Praglowski, 2015) e in unità operative residenziali di psichiatria infantile e adolescenziale (Yonge, 2008; Geanellos R., 2002). Uno studio solamente è stato condotto in un’unità di psichiatria per adulti (Phillips, 2012), e un altro in un dipartimento di emergenza (Kennedy; 2009).
Nei restanti articoli selezionati, (Delaney K.R. & Hardy L., 2008; Delaney K.R., 2014; Weiss et al., 2009; Drew et al., 2009; Davies et al., 2007; Delaney K.R., 2006; Parsons C., 2016; Kaye et al., 2009; Rasmussen et al., 2012) non emergono specifiche sul servizio o struttura di riferimento ove sia avvenuto lo studio.

Per quanto riguarda, invece la provenienza dei lavori: nove studi sono statunitensi (Delaney K.R., 2006; Delaney K.R. e Hardy L., 2008; Delaney K.R., 2014; Drew et al., 2009; Hallman et al., 2014; Kaye et al., 2009; Parsons C., 2016; Praglowski N., 2015; Weiss et al., 2009), uno neozelandese (Bobier et al., 2009), uno britannico (Davies et al., (2007), quattro australiani (Dean et al., 2010; Geanellos R., 2002; Phillips, 2012; Rasmussen et al., 2012), uno giapponese (Inoue et al., 2012) e due canadesi (Kennedy, 2009; Yonge, 2008). L’analisi dei 19 studi selezionati (Tabella 2), ha messo in luce alcune importanti aree di interesse per quanto riguarda l’assistenza ai pazienti adolescenti affetti da disagio psichico in fase acuta.

a. NZ, Nuova Zelanda; GB, Gran Bretagna; AUS, Australia; USA, Stati Uniti; J, Giappone; CDN, Canada.
b. A, altro; I, infermieri; M, équipe multidisciplinare; P, persone assistite.
c. QU, metodo qualitativo.
CACNS: Child and Adolescent Psychiatric Clinical Nurse Specialist.
FPNP: Family Psychiatric Nurse Pratictioner.

La sicurezza all’interno dell’unità operativa
Le convinzioni del personale rispetto le cause della malattia o al significato che si adduce ad alcuni comportamenti, può influenzare notevolmente il mantenimento della sicurezza all'interno dell'unità operativa stessa. Gli operatori possono considerare molti disturbi degli adolescenti come intenzionali, dettati dalle modalità relazionali di tale fascia d'età e non causati dalla patologia, rispondendovi quindi con limitata empatia o con comportamenti basati sull'ostentazione della forza.
Inoltre il ritmo organizzativo dei ricoveri e delle dimissioni, non organizzato, programmato e gestito dagli infermieri, può risultare un ostacolo al mantenimento della sicurezza impedendo un controllo sulle acuzie dell'unità operativa (Johnson e Delaney, 2006).

Le differenti expertise degli infermieri svolgono un ruolo fondamentale e il poter organizzare personale con competenze differenziate, basate sulla capacità di instaurare rapidamente relazioni efficaci con gli adolescenti, permette di fornire un senso di stabilità e di sicurezza.
Il personale che entra in sintonia con le paure e le interazioni degli adolescenti ha un'opportunità maggiore di intervenire precocemente su un comportamento disturbato o minaccioso e rispondervi così in modo meno coercitivo (Hallman et al., 2014).

Un altro fattore determinante la sicurezza nell'unità operativa risulta essere lo spazio. Gli adolescenti hanno bisogno di più spazio per muoversi rispetto all'adulto, nonostante richiedano comunque la necessità di sorveglianza e, in caso di sopraffazione, irrequietezza o conflitto, di un rapido intervento che possa separare gli uni dagli altri. Alcuni adolescenti possono anche aver bisogno di spazio personale per calmarsi e attenuare emozioni forti, tuttavia non sempre gradiscono essere isolati nelle loro stanze. La sfida è quella di assicurare una sufficiente disponibilità di personale per garantire un controllo degli spazi e delle attività, soddisfacendo le diverse esigenze individuali.

La sicurezza può essere influenzata anche dalla dimensione temporale e dalla strutturazione della giornata di degenza, evitando che l'adolescente si annoi e aumenti il proprio grado di tensione emotiva. Tuttavia, alcuni pazienti potrebbero non essere in grado di accettare un codice normativo, una pianificazione proattiva della giornata o il peso di aspettative, presentando disturbi del comportamento che vanno gestiti con uno stretto affiancamento che possa segnalare tempestivamente un atteggiamento che stia diventando disturbato o disturbante (Delaney, 2008).

Nonostante l'attenzione al mantenimento della sicurezza, gli episodi aggressivi negli adolescenti sono un aspetto comune e piuttosto critico, ma sono poche le ricerche che hanno esaminato l'esposizione all'aggressività e l'impatto che questa può avere sul personale di assistenza. Inoltre i risultati provenienti dai servizi di salute mentale per adulti non possono essere immediatamente tradotti in contesti infantili e adolescenziali (Dean et al., 2010).

Il personale che è stato esposto ad episodi di aggressione sembra maggiormente predisposto alla possibilità di dimettersi e cambiare lavoro, innescando un pericoloso circolo vizioso di sostituzione del personale esperto con personale neoassunto o temporaneo che può rivelarsi meno qualificato per rispondere efficacemente all'aggressione dell'adolescente (Dean et al., 2010).
La sola percezione del rischio di aggressione è un forte fattore predittivo dell'intenzione di lasciare il lavoro (Ito et al., 2001) e l'essere stato esposto ad un'aggressione può portare a conseguenze negative, come l'evitare la persona o avere la percezione che la relazione terapeutica sia compromessa (McKenna et al., 2003; Needham et al., 2005). Al contrario, il personale dovrebbe mantenere una posizione fiduciosa e calma, controllando la propria rabbia e frustrazione (Delaney, 2006^a; Hamrin et al., 2009; Hallman et al., 2014).

In risposta ad un episodio aggressivo, i modelli contemporanei di cura enfatizzano l'importanza dell'empatia, della positività verso il paziente, del rispetto e dell'empowerment (Huckshorn, 2007; McAllister, Moyle, 2008). Per ridurre lo stress nel personale esposto ad aggressività, risultano efficaci brevi programmi di formazione atti ad aumentare la consapevolezza del rischio e ridurre di conseguenza l'assenteismo. Per esempio, Hallman et al. (2014) descrivono il programma Midfulness-Based Stress Reduction che ha ottenuto una diminuzione del numero di contenzioni, isolamenti e il numero di osservazioni operatore-paziente 1:1. La prevenzione è risultata l’approccio migliore per aiutare gli adolescenti a sviluppare abilità che permettano di gestire tali episodi e ridurre la loro frequenza.

Gli strumenti di valutazione
In ambito di psichiatria infantile e dell'adolescenza non è ancora stata definita una best-practice riguardante gli strumenti di valutazione (Kennedy et al., 2009) e sono molteplici gli strumenti che valutano il rischio di suicidio, il grado di depressione e quello di ansia (Tabella 3). In particolare, rispetto al rischio di aggressione etero diretta, la valutazione eseguita dai clinici in modo non strutturato risulta comunque ancora rilevante e più predittiva rispetto ad altre variabili come la precedente storia di aggressività, il sesso, la storia di autolesionismo e la diagnosi (Phillips et al., 2012). Al contrario, per il rischio di autolesionismo si è dimostrata più predittiva la storia di uno o più atti di autolesionismo o di tentato suicidio (Phillips et al., 2012) insieme al genere femminile (Phillips et al., 2012, Fryer et al., 2004, Becker e Grilo 2007).

La formazione del personale infermieristico
La formazione necessaria all’infermiere di salute mentale infantile e dell'adolescenza non appare completamente chiara; il contributo che questo professionista può apportare rimane tutt'oggi indefinito, seppur implicitamente accettato (McDougall 2006, Rasmussen et al., 2012). E' forte l'esigenza di sviluppare un elenco specifico di competenze, per incrementare le attività che potrebbe svolgere come per esempio: il fornire servizi di promozione della salute mentale, l'educazione su come gestire i problemi di salute mentale, la psicoterapia, la relazione con l'intera famiglia del paziente e il case management (Delaney, 2014).

Per i contesti internazionali dove esiste la figura dell'infermiere di pratica avanzata (Advanced Practice Nurse), esistono anche la diagnostica dei disordini psichici e la prescrizione e gestione dei farmaci.

Negli Stati Uniti, la preparazione alla pratica avanzata degli infermieri di salute mentale infantile e dell'adolescenza risale agli anni cinquanta. Quando nel 1980 è stata istituita la figura del Nurse Pratictioner, si è aggiunta anche la possibilità di prescrizione farmacologica. Attualmente restano separate le due certificazione di Child and Adolescent Psychiatric Clinical Nurse Specialist e Family Psychiatric Nurse Pratictioner, ma non è ancora chiaro se una loro fusione in futuro non possa portare beneficio alla cura di questi soggetti (Weiss et al., 2009).

L'American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Task Force on Workforce Needs (2003) e l'United States departiment of Health and Human Service (1999) documentano negli Stati Uniti l'insufficiente offerta di professionisti della salute mentale addestrati a curare bambini e adolescenti.

Quando i neuropsichiatri infantili non sono disponibili i Nurse Practitioner sono attualmente tra le prime quattro categorie professionali che prescrivono e monitorano i farmaci psicotropi e il loro impiego sono la miglior strategia per migliorare l'accesso alle cure (Kaye et al., 2009).

Il passaggio di consegna
Pochi i dati recuperati in merito al tema. Il passaggio di consegna è un momento che oltre al trasferimento di informazioni, organizza la conoscenza in base a riferimenti comuni, promuove e convalida i ruoli attraverso il linguaggio, offre un momento di condivisione di esperienze, pensieri ed emozioni, insorti durante l'attività lavorativa e costituisce un momento d'incontro per l'espressione di valori insiti nella cultura dell'unità operativa (Yonge, 2008). Il luogo di svolgimento della consegna permette al personale di costruire uno spazio intellettuale ed emotivo privilegiato in cui riunirsi e consolidare la propria conoscenza. In questo spazio, risulta importante esprimere e confrontare sentimenti come l'ansia, la frustrazione e la colpa, così come è importante la funzione del gruppo nel confermare, giustificare e neutralizzare tali sentimenti (Philpin, 2006). Sebbene i risultati positivi sul professionista siano evidenti, i benefici di questo momento di condivisione sugli adolescenti ricoverati non emergono altrettanto chiaramente.

La relazione con l’adolescente
La relazione è una peculiarità insita in tutte le specialità infermieristiche. Gli infermieri di salute mentale devono però esplorare le caratteristiche distintive delle loro relazioni, le modalità adottate e i risultati terapeutici che queste producono. Infatti, alcuni aspetti di questa relazione sono specifici per l'infermieristica di salute mentale come per esempio il cambiamento trasformativo del sé dell'assistito (Geanellos, 2002). Elementi della pratica quotidiana come il creare un ambiente terapeutico, il guidare il potenziale di cambiamento insito nell'assistito e il facilitare i risultati positivi permettono agli infermieri di salute mentale di supportare il raggiungimento del cambiamento del sé dell'assistito, che non risulta necessariamente legato alla guarigione o alla cura.

L'empatia è un altro elemento caratterizzante la relazione infermiere-assistito di fondamentale importanza terapeutica perché permette di comunicare all'assistito una comprensione del suo mondo (Reynolds e Scott, 1999). Gli adolescenti con esigenze complesse infatti possono anche pensare di non essere in grado di far comprendere le proprie istanze al mondo degli adulti. L'infermiere di salute mentale infantile e dell'adolescenza, che è in grado di esprimere risposte empatiche, può contribuire ad incoraggiare la comunicazione ed alleviare questo disagio.

Tra le componenti chiave terapeutiche dell'infermiere di salute mentale infantile e dell'adolescenza emerge l'ascolto attivo, inteso come processo dinamico e interattivo che richiede un'interpretazione attiva di ciò che viene ascoltato, accompagnata da un feedback al paziente circa la corretta comprensione, (Davies et al., 2007). Dare segnali all'assistito di proseguire nel discorso, richiedere chiarimenti, utilizzare parafrasi o sintetizzare il discorso fatto dall'assistito e il silenzio sono alcuni esempi di ascolto attivo che l'infermiere può mettere in atto. L'infermiere deve avere una comprensione dei concetti fondamentali legati al modo in cui gli adolescenti pensano (cognizione), al modo in cui tentano di controllare il loro comportamento (auto-regolazione) e al modo in cui affrontano i loro sentimenti (regolazione degli affetti). Operando da un quadro concettuale comune, il personale può discutere di avvenimenti specifici, confrontando i loro parere riguardo all'assistito per raggiungere una comune comprensione psicologica del comportamento (Delaney, 2006c).

Per interpretare questi comportamenti possono essere utilizzate anche delle guide di valutazione al fine di formare le proprie osservazioni verso associazioni comportamentali, modelli di pensiero, deficit cognitivi e problemi di disciplina. Scale come quelle di Kronenberger et al. (1997), di Lyall et al. (2004), di Morse et al. (1998) contengono domande sensibili per effettuare una valutazione individuale dei pazienti per sviluppare interventi appropriati, in particolare quelli che educano l'assistito e facilitano il suo controllo (Delaney, 2006c).

Il controllo del peso
I bambini e gli adolescenti ospedalizzati a causa di una malattia psichiatrica acuta possono avere esigenze e desideri nutrizionali diversi rispetto ai bambini ospedalizzati per altre patologie perché la dieta, il regime farmacologico e la mancanza di attività fisica possono mettere questi pazienti a rischio di aumento di peso (Praglowski, 2015). Modifiche semplici nel menù, il controllo costante delle porzioni, l’istruzione degli operatori che collaborano alla distribuzione del pasto e l’educazione in materia di nutrizione possono influenzare notevolmente i cambiamenti di peso degli adolescenti ospedalizzati in psichiatria.

Famiglie in crisi
Quando l’episodio di crisi coinvolge anche la famiglia, individuare i fattori di rischio e di protezione che mitigano lo sviluppo della crisi fornisce all'infermiere di vedere l'assistito e la sua famiglia da una prospettiva basata sui punti di forza e non sui deficit (Parsons, 2016).
Le relazioni sociali, la comprensione dello sviluppo dei figli, le competenze genitoriali, il forte sostegno famigliare e sociale, l'empowerment individuale, gli stili di vita sani, l'uso costruttivo del tempo, i valori positivi e le competenze sociali sono fattori chiave protettivi che riducono la probabilità di esito negativo dei problemi insorti durante la crisi.
Risulta altresì importante, lavorare su tali elementi come strumenti per potenziare la resilienza famigliare per far fronte alla situazione.
La scuola e le influenze tra pari sono considerati elementi critici perché possono divenire sia elementi protettivi che di rischio, a seconda del contesto e delle caratteristiche.

A riguardo, Parsons (2016) identifica sette tappe chiave per la valutazione del rischio: valutare la letalità, in cui l'infermiere determina se uno qualsiasi degli individui costituisce un rischio significativo di danno per sé o ad altri; stabilire una relazione, in cui si definiscono i ruoli, i limiti, la fiducia e l'empatia di fronte alla sofferenza dell'assistito; individuare i maggiori problemi: intervistando individualmente ciascun membro della famiglia, e poi insieme, si identificano i problemi, i punti di forza, le risorse; trattare con i sentimenti e le emozioni, facilitando la loro espressione, mantenendo una neutralità terapeutica finalizzando alla risoluzione del problema; esplorare e generare alternative, pur focalizzati sulla soluzione, si crea e discutono alternative; formulare un piano di azione, partecipando a sviluppare con l'adolescente e la famiglia un piano di azione realistico e realizzabile; e infine risoluzione della crisi e follow-up, in cui si individuano i progressi e consolidano le azioni risolutrici.

Conclusioni
Questa revisione ha fornito alcune utili indicazioni per la pratica clinica dell’assistenza agli adolescenti ospedalizzati, con disagio psichico in fase acuta (Box 1).
La sicurezza dell’adolescente e dell’unità operativa risulta fondamentale e fortemente influenzata dalle emozioni vissute dai professionisti nell’approccio all’adolescente, come pure l’adeguatezza dell’ambiente e della gestione del tempo degli assistiti.
Nella valutazione del rischio di autolesionismo un importante fattore predittivo è la storia dell’assistito e i precedenti agiti.

A volte, il comportamento eteroaggressivo come l'autolesionismo sono dipendenti da fattori ambientali; ricoverando l'adolescente e quindi allontanandolo dai trigger ambientali abituali, si potrebbe verificare una conseguente diminuzione di questi comportamenti rendendo il ricovero già estremamente terapeutico. Altre volte invece si tratta di comportamenti appresi dai coetanei all'interno dei contesti di psichiatria, aumentando la percentuale di adolescenti ospedalizzati che all'ingresso hanno un basso rischio e un rischio aumentato durante il ricovero. Questo comporta un’attenta valutazione del singolo caso e non può esimersi dalla valutazione anche del contesto in cui si decide di inserire l'adolescente. In questo senso il contesto per adulti potrebbe agevolare comportamenti negativi e peggiorativi la situazione.

Per tutte queste variabili la formazione risulta un nodo cruciale per la loro gestione. Nel contesto internazionale, però, non vi è omogeneità nella preparazione dei professionisti, e non è sovrapponibile alla situazione italiana.

Tuttavia emerge come una preparazione specifica dell'infermiere di salute mentale infantile e dell'adolescenza determina la figura specifica, e la più idonea all’assistenza di questa categoria (Kaye, 2009) e deve avere una formazione aggiuntiva e propria (Inoue et al., 2009).

Alcuni Paesi, come gli Stati Uniti, prevedono anche un infermiere di salute mentale infantile e dell'adolescenza con funzioni avanzate, come il diagnosticare disturbi psichici e la prescrizione farmacologica. Se lo specifico dell’attività dell’infermiere di salute mentale infantile e dell’adolescenza è il cambiamento trasformativo, dell’empowerment e lo sviluppo della resilienza nel paziente, il professionista deve utilizzare il feedback verso l’adolescente circa la comprensione della sua situazione, delle sue esigenze e soprattutto dei suoi sentimenti (Davies et al., 2007).

Spesso nel verificarsi episodi di crisi individuale e famigliare, l’infermiere dovrebbe considerare i punti di forza e quindi i fattori protettivi di ogni componente, al fine di poterli sfruttare per condurre l’intero nucleo familiare verso la risoluzione del problema.