L’aderenza del paziente con malattia renale cronica e in dialisi. Esiti di interventi educativi. Il ruolo dell’Infermiere. Una revisione di revisioni

RIASSUNTO
Introduzione I pazienti con insufficienza renale all’ultimo stadio (ESKD) e con malattia renale cronica (CKD) sono esposti a fattori di rischio come il diabete, l’ipertensione, le alterazioni del metabolismo del calcio e del fosforo. La scarsa aderenza al regime terapeutico è un problema in questa popolazione di pazienti, contribuendo a un aumento di morbilità e mortalità. La Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative, KDOQI (2003) e la Kidney Disease Improving Global Outcomes, KDIGO (2012) raccomandano che i pazienti ricevano consigli dietetici e siano seguiti con regolari follow up nell’ambito di un programma di educazione terapeutica (ET) e dietetica. L’obiettivo di questo lavoro è dimostrare quanto l’educazione terapeutica, adottata in particolare dagli infermieri, migliori l’aderenza del paziente alla dieta, alla terapia e alla restrizione di liquidi.
Materiali e metodi E’ stata condotta una ricerca sulle banche dati Cochrane Library, Pubmed e Google scholar.
Risultati Sono state ritenute pertinenti 10 revisioni. La qualità e il rigore metodologico delle revisioni sono stati valutati attraverso l’utilizzo della checklist AMSTAR (Assessment of Multiple Systematic Reviews): solo una revisione ha utilizzato un metodo appropriato per effettuare una sintesi statistica. Dall’analisi è emersa una maggiore adesione alla terapia e alla dieta nei pazienti più anziani rispetto ai giovani. Oltre all’età avanzata (>65 anni) sono fattori predittivi l’istruzione, la riduzione dei costi dei farmaci e la minore preoccupazione degli effetti negativi. Per migliorare l’aderenza alla terapia e alla dieta sembra efficace un approccio centrato sul paziente ma nessuna strategia singola ha mostrato miglioramenti di lunga durata. Gli interventi educativi hanno mostrato una maggiore efficacia quando attuati in fase precoce predialitica.
Conclusioni La malattia renale cronica e in particolare l’emodialisi richiedono una formazione costante, sia per il personale sia per i pazienti, sui benefici di un’adeguata aderenza alle raccomandazioni dietetiche e terapeutiche e sui rischi della non aderenza. Gli infermieri di nefrologia e di dialisi giocano un ruolo fondamentale per condurre interventi di ET e per avviare programmi multidisciplinari.
Parole chiave: paziente in emodialisi, interventi educativi, aderenza, revisione

Compliance in patient with CKD and HD. Outcomes of educational interventions. The role of the nurse. A review of reviews

ABSTRACT
Introduction Patients with end stage kidney disease (ESKD) or with chronic kidney disease (CKD) are exposed to some risk factors as diabetes, hypertension, calcium and phosphate metabolic changes. The poor compliance to therapies is a problem in these patients, with an increase of morbidity and mortality. The Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI, 2003) and the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO, 2012) recommend to give dietary advices to the patients with periodic follow up as part of an education therapy (ET) dietary program.
The aim of this study is to evaluate if the therapeutic education by nurses can improve the CKD and HD patient’s compliance to diet, drugs and fluid restriction.
Methods We did a research in the Cochrane Library, Pubmed and Google scholar.
Results We have selected 10 specific reviews. The methodological quality of reviews had been evaluated with AMSTAR checklist (Assessment of Multiple Systematic Reviews): only one review used an appropriate method to perform a statistic synthesis. The analysis showed a greater compliance to therapy and diet in older patients compared to young people. In addition to the advanced age (>65 years), predictive factors are education, the reduction of the costs of drugs and the lower concern of the negative effects. To improve compliance to therapy and diet, a patient-centered approach seems to be effective, but no single strategy has shown long-lasting improvements. Educational interventions have shown greater effectiveness when implemented in an early pre-dialysis phase.
Conclusions Chronic kydney disease and in particular hemodialysis require constant education addressed to patients and health professionals to underline the health benefits of a good compliance to dietary advices and to drug therapies, and the risks associated to a poor compliance. Nurses of nephrology and dialysis departments have a fundamental role to manage and realize education therapy programs in a multidisciplinary approach.
Keywords: hemodialysis patients, hemodialysis, educational interventions, adherence, review

INTRODUZIONE
Aderenza ed educazione terapeutica
In letteratura è ampiamente dimostrato che la collaborazione tra il paziente, i sanitari, i familiari e il medico di riferimento migliora l’aderenza del paziente alla terapia (Russmann S et al., 2010). Tutti i membri dell’équipe di trattamento devono essere a conoscenza dell’importanza dell’aderenza alla terapia e di come cercare il dialogo con i pazienti e con i loro familiari per sviluppare strate’gie comuni (Schäfer-Keller P et al., 2010). “E’ in questo spazio operativo che si inserisce il lavoro di educazione terapeutica che consiste in: informazione tecnica, supporto psicologico, interazione relazionale, personalizzazione del messaggio, concertazione delle possibilità e coinvolgimento del paziente” (Pegoraro M, 2009). Secondo la definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) del 1998: “L’educazione terapeutica del paziente è affidata a operatori sanitari a loro volta formati sulla materia ed è destinata a far sì che il paziente (o un gruppo di pazienti e familiari) diventino capaci di gestire il trattamento delle proprie malattie e di prevenire le complicanze evitabili, nel contempo mantenendo o migliorando la qualità della propria vita. Lo scopo principale è produrre un effetto terapeutico che vada a sommarsi a quello di altri interventi (farmacologici, terapia fisica, eccetera)”. La stessa OMS nel 2003 nell’adherence project (progetto per l’adesione al trattamento) ha adottato la seguente definizione per adesione alla terapia a lungo termine: “Il grado con il quale il comportamento di un soggetto (assumere un farmaco, seguire una dieta e/o modificare il proprio stile di vita) corrisponde a quanto concordato con l’operatore sanitario”, identificandola come uno dei pilastri fondamentali per la prevenzione della mortalità e per il contenimento dei costi dei sistemi sanitari. Gli obiettivi principali dell’ET sono due: uno è quello di migliorare l’adesione, la gestione della malattia cronica e la qualità della vita, l’altro è quello di migliorare la collaborazione con i caregiver. L’ET comprende attività organizzate, tra cui supporti psicosociali progettati per rendere i pazienti e i familiari pienamente consapevoli della loro malattia, informandoli sulla cura, sull’organizzazione ospedaliera e sulle procedure, nonché sui comportamenti relativi alla salute e alle malattie. I programmi e le pubblicazioni di ET più sviluppati sono quelli in endocrinologia. Le prime attività di educazione terapeutica sono state intraprese in diabetologia dopo la scoperta dell’insulina (Albano MG et al., 2008) mentre nei pazienti con CKD e in emodialisi è più recente. La prima revisione sull’argomento è stata pubblicata nel 2000 da Morgan L e fa riferimento ai diversi approcci utilizzati per migliorare l’aderenza del paziente alla dieta. L’emodialisi è la tecnica più frequente di terapia sostitutiva per pazienti con ESKD che, secondo il protocollo standard, devono sottoporsi al trattamento per 4 ore, 3 volte alla settimana. Ciò comporta numerose alterazioni e regolazioni nella vita del paziente e della sua famiglia: occorre riorganizzare la propria vita per adattarsi al ritmo delle sedute dialitiche, il regime dietetico è restrittivo (basso contenuto di sale, di fosforo, di potassio e di fluidi), inoltre i pazienti con ESKD sono esposti a fattori di rischio come il diabete, l’ipertensione, le alterazioni del metabolismo del calcio e del fosforo. Per modificare questi fattori di rischio il numero medio di farmaci da assumere varia da 6 a 12 compresse al giorno (Manley HJ et al., 2005; Kammerer J et al., 2007). La necessità di sottoporsi ai trattamenti depurativi e la forzata restrizione dell’apporto di liquidi costituisce un ulteriore elemento che condiziona la qualità di vita (Kugler C et al., 2005). La non adesione allo schema dialitico a causa di eccessivi incrementi ponderali interdialitici (IDWG, Interdialytic Weight Gain) può causare crampi muscolari, dispnea, edema polmonare e cardiomiopatie (Saran R et al., 2003; Goodman WG, 2002). Inoltre l’IDWG costringe spesso durante il trattamento dialitico a una deplezione rapida dei liquidi (ultrafiltrazione) che con un inadeguato riempimento vascolare, unitamente ad alterazioni delle risposte vasoattive o simpatiche e della riserva cardiaca, svolge un ruolo fondamentale nella genesi dell’ipotensione indotta dalla dialisi (IDH). L’IDH determina una riduzione rilevante dell’efficienza dialitica, aumenta il rischio cardiovascolare ed è associata a una sintomatologia aspecifica: crampi agli arti inferiori o addominali, nausea, vomito, vertigini, sbadigliamento (Marchi G, 2011). Recentemente l’elenco dei problemi causati da IDH si è ulteriormente allungato per l’aggiunta della trombosi dell’accesso vascolare (Chang TI et al., 2011).
I risultati degli studi sulle malattie renali, la dialisi e i trapianti confermano una bassa adesione a terapia e dieta (Denhaerynck K et al., 2007; Carter S et al., 2003), con una percentuale che varia dal 9,8% al 34,5% (Hecking E et al., 2004; Saran R et al., 2003), con uno 0-7,9% di sedute disattese e un 7-32% di riduzione della durata della seduta dialitica (Kugler C et al., 2005a; Denhaerynck K et al., 2007). L’adesione alle terapie di lunga durata è al 60%, alla dieta e all’assunzione di liquidi a meno del 40% (Kugler C et al., 2011b). Numerose restrizioni possono provocare stress con conseguente aumento di depressione, ansia e minore qualità di vita rispetto alla popolazione generale (Cukor D et al., 2008; Fukuhara S et al., 2003; Kimmel PL et al., 2005). La scarsa aderenza al regime terapeutico complesso è un problema ampiamente riconosciuto nella cura quotidiana dei pazienti in dialisi, contribuendo a un aumento di morbilità e mortalità. Tuttavia pochi studi cercano di comprendere le ragioni alla base della scarsa aderenza alla terapia (Cavanaugh KL et al., 2010). Nonostante i recenti progressi il rischio di morte (cardiovascolare e non) nei pazienti emodializzati cronici è 8 volte maggiore rispetto alla popolazione generale (Constantini L 2006; De Jager DJ et al., 2009). In particolare l’aumentata incidenza di malattie cardiache è stata associata a iperfosforemia e più specificatamente a un elevato rapporto calcio fosforo, rendendo il controllo del fosforo un importante obiettivo di trattamento. Le strategie che aiutano a tenere sotto controllo il fosforo sierico in ESKD sono: la dialisi, le restrizioni dietetiche e il chelante del fosforo (Block AG et al., 1998). Se le persone in cura non assumono i farmaci e non si attengono alla dieta significa che fornire migliori cure e migliore assistenza non è sufficiente, infatti i pazienti hanno un comportamento non in linea con le attese. A questo punto il problema diviene clinico e il personale sanitario ha l’esigenza di convincere il paziente a seguire le prescrizioni. Il solo modo per convincere qualcuno è parlare, negoziare e concordare. La comunicazione diventa quindi uno strumento dal quale non si può prescindere (Bertone B, 2011). La Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, KDOQI (2003) e la Kidney Disease Improving Global Outcomes, KDIGO (2012) raccomandano che i pazienti siano accompagnati da frequenti e costanti consigli dietetici da parte di esperti così come da regolari follow up nel contesto di un programma di educazione nutrizionale. Tuttavia nessuna delle linee guida descritte ha spiegato le strategie educative necessarie per raggiungere l’adesione ottimale (Karavetian M et al., 2014).

Obiettivo
L’obiettivo di questo lavoro è dimostrare quanto l’educazione terapeutica, adottata in particolare dagli infermieri, migliori l’aderenza del paziente con CKD e in HD alla dieta, alla terapia e alla restrizione di liquidi.

MATERIALE E METODI
Per ottenere un ottimale reperimento della documentazione pertinente è stato sviluppato un quesito clinico nel rispetto della metodologia PICO (Richardson WS et al., 1995) (Tabella 1).

Sono state interrogate alcune banche dati biomediche quali Cochrane Library, Pubmed, Google scholar tramite parole chiave (termini MESH, subheading), operatori booleani e filtri (Tabella 2).

Criteri di inclusione
Sono stati inclusi studi che contengono:

• testo completo disponibile in inglese o in italiano;
• interventi educativi;
• popolazione adulta;
• revisioni;
• studi pubblicati negli ultimi 16 anni;
• risultati centrati sugli esiti.

Criteri di esclusione
Sono state escluse revisioni che contengono:

• argomenti che si discostano dalla domanda di ricerca;
• studi su pazienti con trapianto renale;
• studi su pazienti trattati con dialisi peritoneale o domiciliare;
• studi su pazienti in età pediatrica.

Strategia di ricerca
E’ stata sviluppata una metodologia di ricerca per recuperare interventi educativi diretti alla gestione della dieta, della terapia e della restrizione di liquidi nei pazienti con malattia renale cronica e pazienti sottoposti a emodialisi cronica. E’ stata condotta una ricerca sulle banche dati Cochrane Library, Pubmed e Google scholar nel mese di aprile 2017 utilizzando diversi operatori booleani (AND, OR, NOT). Sono stati inclusi solo gli articoli pubblicati negli ultimi 16 anni, assicurando così che la ricerca riguardasse le scoperte più recenti su questo argomento. La strategia di ricerca includeva le seguenti parole chiave: hemodialysis patients, hemodialysis, educational interventions, adherence, review. Gli abstract di tutti gli studi sono stati identificati ed esaminati dal primo autore (PQ; Figura 1).

La qualità e il rigore metodologico delle revisioni sono stati valutati in maniera indipendente da due revisori (PA e RF) attraverso l’utilizzo della cecklist AMSTAR (Shea BJ et al., 2007; Tabella 3).

In caso di dubbi o controversie è stato chiesto il parere del primo autore (QP). Eventuali discrepanze sono state risolte con la discussione. L’estrazione e l’analisi dei dati sono state effettuate da 3 revisori (QP, PA, RF). I contenuti delle revisioni sono stati successivamente sintetizzati (Tabella 4).

Sono stati esclusi studi su pazienti con trapianto renale, con dialisi peritoneale o domiciliare e in età pediatrica perché questi gruppi hanno differenti e ulteriori bisogni educativi che vanno oltre la portata della revisione.

RISULTATI
La ricerca sistematica della letteratura, condotta nel mese di aprile del 2017, ha permesso di individuare numerosi articoli contenenti le parole chiave presenti nel riassunto. I criteri di inclusione e di esclusione e l’utilizzo degli operatori booleani (AND, OR, NOT) hanno permesso di selezionare soltanto le revisioni ritenute più appropriate che comprendevano: il testo completo disponibile in inglese o in italiano, i risultati di interventi educativi mirati a migliorare l’aderenza del paziente con CKD e del paziente emodializzato cronico adulto alla terapia, alla dieta e alla restrizione di liquidi. In tutto sono stati identificati 399 articoli, sono state selezionate solo revisioni e sono stati esclusi articoli duplicati o contenenti studi su pazienti con trapianto renale o trattati con dialisi peritoneale o domiciliare o soggetti in età pediatrica. La maggior parte dei documenti ritenuti pertinenti sono stati condotti a partire dal 2000 in poi, per cui sono stati presi in considerazione studi degli ultimi 16 anni, sono stati ritenuti di interesse per la revisione 10 documenti. I dati sono stati estratti e analizzati da 3 autori (QP, PA, RF). La sintesi e le caratteristiche degli studi revisionati sono state riportate in Tabella 4. Le revisioni sono state successivamente sottoposte a valutazione della qualità e del rigore metodologico da parte di 2 revisori (PA e RF) e i risultati sono stati riportati in Tabella 3. Tutti i lavori sono stati pubblicati tra il 2004 e il 2016 e provengono da: Libano (1 studio), Regno Unito (4 studi), Francia (1 studio), Stati Uniti d’America (2 studi), Germania (1 studio) e Australia (1 studio). I dati osservati in tutti gli studi riguardano un numero di pazienti con CKD o con ESKD che varia da un minimo di uno (Sharp J et al., 2005) a un massimo di 11.732 (Ghimire S et al., 2015). I partecipanti sono generalmente di mezza età, uomini e donne sono ugualmente rappresentati. La nazione di provenienza del campione è eterogenea: Giappone, Taiwan, Africa e America (Welch JL et al., 2005a); Canada, Taiwan, Regno Unito (UK), USA e Olanda (Jo Mason MA et al., 2008); Regno Unito, USA, Scozia e Taiwan (Matteson ML et al., 2010); Arabia Saudita, Grecia, Regno Unito, Spagna, Iran, Brasile, Malesia, Cina e Italia (Ghimire S et al., 2015); Inghilterra, Iran, Malesia, USA, Grecia, Giappone, Taiwan e Olanda (Idier L et al., 2011); USA, Spagna, Regno Unito, Cina, Israele, Sudafrica e Giappone (Karamanidou C et al., 2008); Australia, Olanda, Svezia, Taiwan, USA (Amy L et al., 2016). In 3 revisioni non è stata riportata la provenienza del campione (Karavetian M et al., 2014; Schmid H et al., 2009; Sharp J et al., 2005). Tre articoli riportano solo studi randomizzati e controllati (RCT; Jo Mason MA et al, 2008; Matteson ML et al., 2010; Idier L et al., 2011).
Quattro studi contengono disegni diversi: interviste strutturate pre e post test (PP), studi quasi sperimentali (Q), studi controllati (RCT), studi prospettici (P), studi retrospettivi (R), serie di casi o casi singoli (Welch JL et al., 2005a; Sharp J et al., 2005; Ghimire S et al., 2015; Karavetian M et al., 2014). Due articoli descrivono prevalentemente studi trasversali (cross sectional, CS) e pochi studi prospettici (Amy L et al., 2016; Karamanidou C et al., 2008). Uno studio valuta per la maggior parte self reports e interviste strutturate pre e post test (Schmid H et al., 2009). La valutazione ha rilevato una qualità metodologica di 5,8 (range punteggio AMSTAR 4-10). Tutte le revisioni hanno riportato una lista completa degli studi inclusi ma non di quelli esclusi. La qualità metodologica degli stessi è stata valutata, descritta e utilizzata per formulare le conclusioni solo in 3 documenti, solo in uno studio è stato utilizzato un metodo appropriato per effettuare la sintesi statistica e solo in una revisione si fa riferimento alla possibilità di bias di pubblicazione (vedi Tabella 3).

Fattori predittivi di aderenza
Per sviluppare un intervento capace di ottimizzare l’aderenza alla terapia, alla dieta e alla restrizione di liquidi è necessario prima capire i fattori che sono associati alla non aderenza, per poterli poi affrontare. A tale scopo sono stati identificati 3 tipi di fattori predittivi: demografici, clinici, psicosociali. Gli studi che hanno valutato i fattori demografici (l’età, il sesso, il livello d’istruzione, lo stato civile, l’etnia, il reddito, lo stato occupazionale, il fumo, l’alcol, l’uso eccessivo di farmaci, la religione) hanno riscontrato livelli più elevati di adesione nei pazienti più anziani rispetto ai più giovani (Karamanidou C et al., 2008; Schmid H et al., 2009; Matteson ML et al., 2010). I motivi sono da ricercare nel fatto che le persone anziane hanno più paura della morte, conducono una vita più strutturata, sono più predisposti ad accettare la condizione di cronicità e sono meno propensi a segnalare la mancata aderenza alla terapia. Oltre all’età avanzata (>65 anni) sono stati identificati come indicatori di adesione: il livello di istruzione elevato, la riduzione dei costi dei farmaci, così come la scarsa preoccupazione dei potenziali effetti negativi. Non sembrano influire sull’aderenza i fattori predittivi clinici come: il periodo di tempo di emodialisi, il diabete, la storia di trapianto avvenuto o mancato. Sono predittori cruciali di non adesione: la complessità del regime terapeutico prescritto, le dimensioni e il gusto di alcune compresse, come i chelanti del fosforo (Karamanidou C et al., 2008; Schmid H et al., 2009). A tal proposito una revisione suggerisce che il numero di farmaci prescritti è inversamente proporzionale all’adesione (Claxton AJ et al., 2001) e questo richiede ulteriori ricerche in merito. Sono state identificate come predittori significativi di conformità diverse variabili psicosociali potenzialmente modificabili: livello di autostima, funzione cognitivo-comportamentale, locus of control (Rotter JB, 1966), sostegno sociale, dinamiche familiari, ansia, depressione, capacità di coping, relazione paziente-sanitari (Karamanidou C et al., 2008).

Programmi di ET e modelli teorici
Motivazione, empatia e fiducia sono i fattori chiave per ottimizzare l’aderenza del paziente. Secondo il settimo rapporto del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (2003): “… la terapia più efficace prescritta dal più attento medico controllerà la malattia solo se i pazienti sono motivati”. Nell’adottare l’empatia i medici e il personale infermieristico svolgono un ruolo centrale. In particolare gli infermieri di nefrologia e dialisi sono nella posizione ideale per stabilire una relazione con il paziente emodializzato cronico (Barnett T et al., 2008). Per migliorare l’aderenza alla terapia e alla dieta è stato raccomandato un approccio centrato sul paziente, compresa l’eliminazione degli ostacoli dell’adesione, attraverso una migliore comunicazione, la semplificazione del regime terapeutico, la formazione continua del personale e del paziente, l’uso di dispositivi di monitoraggio (MEMS, microelectronic monitoring device). Tuttavia nessuna strategia singola ha dimostrato di produrre miglioramenti universali e/o di lunga durata (Schmid H et al., 2009). La letteratura esaminata conferma una relazione significativa tra adesione e supporto sociale (la percezione del sostegno reale di amici, familiari e del personale sanitario), ma nella maggior parte dei casi è importante la qualità del sostegno sociale nel predire i risultati di salute mentale e fisica piuttosto che la quantità (Karamanidou C et al., 2008). I dati mettono in evidenza il ricorso a interventi educazionali mirati a indirizzare i comportamenti legati alla malattia, che possono essere praticati da un singolo professionista o da un team multidisciplinare (infermieri, medico, dietista, farmacista, psicologo, eccetera). Recentemente gli articoli hanno incluso il concetto di autogestione in cui i pazienti sono parte attiva nella malattia. Lo sviluppo nel paziente di conoscenze relative allo scopo del regime terapeutico e ai rischi della non aderenza può essere un prerequisito per un miglioramento, ma da solo non può portare a un cambiamento comportamentale. E’ stato esaminato l’impatto di interventi psicoeducativi (Welch JL et al., 2005a) e di interventi psicosociali (Sharp J et al., 2005), che sono basati principalmente sul modello transteorico o degli stadi di cambiamento, TTM (Prochaska JO et al., 1992) e il modello delle credenze sulla salute, HBM (Rosenstock IM, 1974). Il TTM nasce da una analisi comparata delle principali teorie di psicoterapia e modificazione del comportamento allo scopo di collegarle tra loro (da qui il nome transteorico). E’ una tecnica che favorisce l’emergere della consapevolezza e attiva i processi di cambiamento attraverso i cosiddetti stadi del cambiamento (precontemplazione, contemplazione, determinazione, azione e mantenimento). L’HBM suggerisce che i comportamenti di salute sono determinati da 4 credenze: suscettibilità percepita, gravità percepita, percezione dei benefici associati al cambiamento comportamentale e percezione degli ostacoli.
Alcune revisioni (Welch JL et al., 2005a; Sharp J et al., 2005) mostrano una diminuzione di IDWG dopo gli interventi, ciò significa una maggiore adesione alle raccomandazioni sulle restrizioni di liquidi.
In alcuni RCT (Matteson ML et al., 2010) sono stati utilizzati il modello di autoregolazione di Leventhal (Leventhal H et al., 1987) per guidare gli interventi così da migliorare l’adesione ai farmaci chelanti del fosforo e il modello di autoefficacia di Bandura (Bandura A, 2004) per aumentare l’autoefficacia e incrementare l’aderenza alla restrizione di liquidi. Nel modello di Leventhal l’individuo è visto come attivo problem solver (risolutore dei problemi) impegnato nella gestione del proprio stato di salute. Secondo il modello di Bandura la fiducia nelle proprie capacità rende una persona in grado di modificare il proprio comportamento per raggiungere i risultati prefissati e mantenere alta la motivazione al cambiamento.
L’analisi della letteratura ha messo in evidenza una maggiore efficacia degli interventi di tipo cognitivo-comportamentale rispetto a quelli di tipo solo cognitivo (McDonald HP et al., 2002; Peterson AM et al., 2003; Roter DLD et al., 1998; Kripalani S et al., 2007), dimostrando che il ricorso a teorie comportamentali è un valore aggiunto per il successo dell’educazione dietetica (Spahn JM et al., 2010). Una teoria che potrebbe aiutare i pazienti a identificare le aree sulle quali intervenire per promuovere e mantenere comportamenti di salute è il modello ecologico di Mc Leroy. Nella prospettiva socio-ecologica gli ambienti che condizionano i comportamenti e la salute delle persone includono la famiglia, i gruppi dei pari e l’ambiente sia sociale sia fisico (McLeroy KR et al., 1988). Quasi tutti gli studi hanno optato per interventi psicoeducativi e pochi per un contenuto strettamente educativo basati sul modello cognitivo-comportamentale, sul TTM, sul counseling, su tecniche motivazionali, l’empowerment o la teoria dell’autoefficacia. La maggior parte degli interventi sono stati effettuati da infermieri e, meno frequentemente, da dietisti, psicoterapeuti, counselor, medici o ricercatori. Questo è dovuto probabilmente al fatto che gli infermieri di nefrologia e dialisi a livello mondiale sono i professionisti sanitari più a contatto con i problemi quotidiani relativi alla dialisi (gestione del monitor, sicurezza, ipotensione, crampi, sanguinamento, trombosi dell’accesso vascolare, eccetera) e i primi ai quali i pazienti confidano le proprie difficoltà. Tuttavia è importante che l’intervento dell’infermiere sia complementare con quello degli altri professionisti (medico, psicologo, dietista, assistente sociale, eccetera), perché il team multidisciplinare può promuovere l’acquisizione di diverse competenze (abilità di autocura e capacità psico-sociali; Idier L et al., 2011). Di conseguenza, l’obiettivo di questa revisione è quello di analizzare la letteratura esistente sugli esiti di interventi educativi, messi in atto in particolare dagli infermieri, soprattutto nel contesto dell’emodialisi, per evidenziare ciò che già si conosce e indirizzare la ricerca e la pratica future per migliorare l’aderenza dei pazienti alla dieta, alla terapia e alla restrizione di liquidi.

DISCUSSIONE
Considerando l’importanza dell’aderenza alla dieta, alla terapia e all’assunzione di fluidi per migliorare il benessere dei pazienti con CKD e con ESKD la nostra ricerca ha messo in luce lo scarso numero di studi sui programmi di ET. Abbiamo cercato di dimostrare obiettivamente la mancanza di prove adeguate e di identificare le aree in cui sono necessarie ulteriori ricerche. Le revisioni esaminate comprendono una quantità variabile di pubblicazioni: da un minimo di 7 (Amy L et al., 2016) a un massimo di 44 (Ghimire S et al., 2015). La maggior parte sono RCT che valutano un’ampia varietà di interventi educativi con diversi obiettivi e risultati. E’ stato difficile determinare l’effetto di teorie specifiche a causa della notevole sovrapposizione di concetti e metodi, della scarsa descrizione e delle diverse modalità di implementazione (Mason MA et al., 2008). Gli strumenti per valutare i risultati clinici sono stati validi e affidabili, mentre per l’indagine dei fattori psicologici, cognitivi e comportamentali sono stati utilizzati questionari diversi, molti dei quali non erano indicati per la suddetta tipologia di pazienti. Mason riferisce che 18 RCT su 22 hanno riportato notevoli miglioramenti per almeno uno dei risultati clinici, psicologici, comportamentali e cognitivi, dimostrando che gli interventi educativi sono stati applicati con successo. Il più importante di questi studi (Devins GM et al, 2005) basato su un intervento di valutazione di tipo cognitivo-comportamentale nel periodo precedente l’avvio della dialisi con un follow up di 20 anni ha mostrato un aumento dei tassi di sopravvivenza. Tuttavia, nonostante fossero RCT, hanno compreso gruppi di campioni eterogenei e di piccole dimensioni, sono stati registrati elevati tassi di abbandono, incoerenza nella consegna degli interventi, brevi follow up, scarsa validità dei questionari. Ciò mette in risalto la mancanza di interventi educativi preventivi nel periodo pre dialisi, in grado di sviluppare nel pubblico di interesse conoscenza e consapevolezza delle malattie renali, capacità di coping, abilità e motivazione, sensibilizzando a controllare la pressione arteriosa, a condurre stili di vita più sani, che potrebbero portare a prevenire o ritardare la progressione della malattia, migliorare la qualità della vita e ridurre i costi sanitari. Secondo alcuni autori (Harum P et al., 2003) la comprensione e l’efficacia dell’educazione dipendono anche dal livello di istruzione dei pazienti. Secondo altri per raggiungere una maggiore adesione il momento ideale per educare i pazienti è quello prima della seduta dialitica, piuttosto che durante o dopo. A differenza della terapia farmacologica gli interventi educativi non hanno effetti collaterali sulla salute, comportano pochi rischi e creano un’atmosfera positiva nella sala dialisi. Le persone sentono di avere più potere sulla loro vita, si sentono meno vittime della loro condizione, sono più disponibili ad aderire a qualsiasi terapia, contribuendo a migliorare la qualità della loro vita (Campbelll KL et al., 2008).
Pochi studi hanno utilizzato in modo esplicito un modello teorico per guidare gli interventi. L’uso della teoria nell’implementare un intervento può aiutare a identificare le variabili che sono suscettibili di cambiamento (Glanz K et al., 2001). Per esempio il modello di credenze sulla salute (HBM) indica che variabili demografiche quali il sesso, l’età, le credenze sulla salute possono aiutare il singolo a intraprendere azioni (per esempio l’aderenza alle restrizioni di liquidi) per ridurre la propria vulnerabilità verso la condizione di cronicità.
In quasi tutti gli articoli esaminati non sono state prese in considerazione variabili di pertinenza dell’individuo come l’intensità della sete, il tipo di modello di sodio e la concomitanza di altre condizioni croniche. La sete intensa è un sintomo riportato frequentemente e associato a elevato IDWG (Giovannetti S et al., 1994; Welch JL et al., 2005b). E’ probabile che i soggetti con sete più intensa abbiano risposto in maniera diversa rispetto a quelli con sete meno intensa. Inoltre il tipo di modello di sodio in alcuni studi non è stato misurato, nonostante vi siano prove che un modello esponenziale di sodio è associato a maggiore IDWG (Daugirdas JT et al., 1985; Sang GL et al., 1997).
Anche l’inclusione di comorbidità è un’importante variabile clinica che potrebbe aiutarci a comprendere l’efficacia o l’inefficacia delle varie strategie di intervento.
Nonostante la conoscenza relativa alla gestione dei fluidi sia un prerequisito essenziale per l’autogestione e per modificare il comportamento (Maibach EW, 1995) spesso non è stata presa in considerazione. Laddove è stata valutata è mancata l’affidabilità o la validità degli strumenti utilizzati. L’autogestione richiede anche capacità di misurare liquidi, di leggere le etichette, di fare calcoli. Nella ricerca futura sarà importante considerare queste abilità, per integrarle nei modelli teorici. Tuttavia, la ricerca deve tener conto anche di altri aspetti per esempio determinare empiricamente se interventi personalizzati siano più efficaci di quelli standardizzati o se periodi di intervento più lunghi siano più efficaci di quelli più brevi. Sarà importante stabilire chi dovrà implementare i programmi educativi per promuovere comportamenti salute-correlati. Un RCT ha dimostrato che una pratica infermieristica avanzata basata su un intervento di pianificazione di dimissioni e di cure domiciliari per persone anziane a rischio di ospedalizzazione ha ridotto il numero di ricoveri, ha allungato fino a 24 settimane il tempo trascorso tra dimissione e ricovero in ospedale e ha ridotto i costi sanitari (Naylor MD et al., 1999). Russell (2006) nel promuovere programmi di autogestione per migliorare l’aderenza ai farmaci negli anziani raccomanda la teoria basata sull’intervento da parte di diversi professionisti. Kammerer (2007) per avere successo nell’aderenza del paziente in dialisi raccomanda il ricorso a interventi focalizzati sul singolo, sulla relazione paziente-operatore, sul sistema con cui operano i professionisti.
Una revisione sistematica di 35 articoli (Idier L et al., 2011) dimostra che i programmi di ET in emodialisi non stanno guadagnando terreno, questo è dovuto probabilmente al fatto che la maggior parte degli interventi è praticata da un solo infermiere o, meno frequentemente, da un dietista. Gli infermieri a livello mondiale svolgono un ruolo fondamentale per i pazienti in dialisi e per l’ET. La relazione infermiere-paziente in questo contesto è particolare in quanto i pazienti vengono trattati 3 volte a settimana e questo li porta a confidare le proprie difficoltà all’infermiere. Tuttavia è importante che l’intervento dell’infermiere sia complementare con quello degli altri professionisti (medico, psicologo, dietista, assistente sociale, eccetera), perché il team multidisciplinare può promuovere l’acquisizione di diverse competenze (abilità di autocura e capacità psicosociali). Un altro aspetto importante è che spesso i programmi sono composti da sedute individuali, che consentono di promuovere una relazione più stretta permettendo a ogni paziente di affrontare problemi specifici. Tuttavia questo richiede tempo. Anche le sedute di gruppo hanno i loro vantaggi in quanto stimolano il confronto, l’aiuto reciproco, la solidarietà, l’interattività e le dinamiche di gruppo. Gli individui possono cambiare più facilmente le loro convinzioni e il loro comportamento. Inoltre i messaggi di salute a volte hanno un maggiore impatto se dati da un paziente esperto piuttosto che da un professionista.
In conclusione ogni metodo ha i suoi vantaggi e i suoi inconvenienti. In questa revisione 2 studi hanno dimostrato che l’associazione di entrambe le modalità ha portato a buoni risultati (Baraz SH et al., 2010; Konstantinidou E et al., 2002). Pertanto l’approccio più razionale sarebbe quello di offrire programmi di ET che associno sedute individuali e collettive. Dei 35 studi di Idier la maggior parte (18/35) ha valutato esiti fisiologici, evidenziando gli effetti positivi dell’ET sull’aderenza. Tuttavia questo approccio non è sufficiente. Allo stesso modo, valutare solo l’impatto psicologico è riduttivo. L’ET è una tecnica globale che si concentra sugli aspetti fisiologici (clinici, biologici, fisici) e sul benessere psicologico del paziente. Sarebbe interessante, nella valutazione dell’impatto dei programmi di ET sull’aderenza, combinare criteri biologici/clinici (misura oggettiva) e criteri psicosociali (misura soggettiva). Sembra che la maggioranza dei programmi educativi abbiano dato effetti positivi, in particolare per l’adesione alla dieta e alla restrizione di fluidi, anche se il modo in cui viene valutata l’aderenza nei vari studi è differente. In realtà non c’è accordo sul significato effettivo dell’aderenza e su come può essere misurata. L’aspetto della conoscenza, laddove è stata indagata, sembra essere migliorata dopo l’intervento, anche se non sempre una migliore conoscenza porta a una maggiore aderenza (Kaptein AA et al., 2010; Morgan LA., 2000; Sun CY et al., 2008). Questo dimostra quanto sia importante esaminare le variabili psicosociali per comprendere meglio il processo di cambiamento.
Il tempo e il numero di interventi sono stati variati, una singola seduta è generalmente insufficiente per aiutare il paziente ad acquisire competenze nuove e diverse (Deimling A et al.,1984; Karamanidou C et al., 2008; Schlatter S et al., 1998). La ET è un processo continuo, specialmente quando gli obiettivi sono molteplici, ciò presuppone una valutazione regolare dei vantaggi e il rinnovo, se necessario, degli interventi. Per esempio Sun CY (2008) ha dimostrato che ripetere le sedute fino a quando i pazienti non hanno acquisito le necessarie conoscenze e abilità migliora l’adesione alle raccomandazioni dietetiche. Quasi tutti gli studi riportano gli effetti a breve termine, non sempre quelli a medio e lungo termine. Solo 2 studi (Brantley PJ et al., 1990; Korniewicz DM et al., 1994) hanno valutato i risultati a distanza di un anno dimostrando che la valutazione a lungo termine è rilevante. Tuttavia nel corso di un anno molti fattori interni o esterni possono influire sulle condizioni del paziente o del professionista e influenzare l’esito dell’intervento in positivo o in negativo. La mancanza di tempo, il supporto e l’infrastruttura limitano il numero delle sedute, la durata e la valutazione del programma. Anche Ghimire S (2015) osserva l’assenza di un approccio unico standar-dizzato per misurare la non aderenza, mettendo in evidenza una notevole variabilità nella qualità degli studi inclusi nella revisione. Quindi vi è la necessità di un accordo sulla definizione e sulla valutazione dell’aderenza per studiare il problema in modo efficace, capire i fattori predittivi, sviluppare e valutare gli interventi per migliorare l’adesione del paziente alle prescrizioni.
Nel complesso il tasso di prevalenza della non aderenza ai farmaci varia tra il 12,5% e il 98,6%, che è relativamente più elevato rispetto ad altre condizioni croniche come il diabete (dal 6,9% al 61,5%; Krass I et al., 2015), disturbi dello spettro schizofrenico (dal 5% al 52,8%; Sendt KV et al., 2015), le condizioni croniche della pelle, come la psoriasi (33,4% e 78,4%; Thorneloe RJ et al., 2013). Anche in questa revisione sono stati associati a non aderenza alle prescrizioni un certo numero di fattori demografici e clinici (Kardas P et al., 2013), differenti aspetti sulle credenze circa la necessità e i potenziali effetti negativi dei farmaci come la costipazione e i disturbi gastrointestinali causati spesso dai chelanti del fosforo (Mohammed IA et al., 2008), la complessità del regime terapeutico (frequenza e posologia; Cummings KM et al., 1982) o anche la durata nel tempo (Kammerer J et al., 2007). Potrebbe essere utile misurare la complessità del regime terapeutico attraverso il MRCI (Indice di complessità del regime terapeutico), uno strumento validato sviluppato da George nel 2004. In seguito a un intervento, è stato osservato un cambiamento significativo nei punteggi di MRCI su pazienti diabetici, anziani e in dialisi domiciliare (Cardone J et al., 2011; Correr CJ et al., 2011). Nonostante si conosca poco riguardo al rapporto tra la percezione della malattia, la capacità funzionale e l’attività occupazionale (come un lavoro retribuito) nella popolazione con CKD e ESKD prevale la convinzione che lo stile di vita sano e l’esercizio fisico regolare abbiano una serie di vantaggi e sono considerati parte integrante nella gestione della malattia (Heiwe S et al., 2011; Gould DW et al., 2014).

CONCLUSIONI
Poiché nella malattia cronica il raggiungimento degli obiettivi terapeutici passa attraverso il paziente, l’ET è indispensabile per una cura globale realmente efficace. La malattia renale cronica e, in particolare, l’emodialisi richiedono una formazione costante, sia per il personale sia per i pazienti, sui benefici di un’adeguata aderenza alle raccomandazioni dietetiche e terapeutiche e sui rischi della non aderenza. Gli infermieri di nefrologia e dialisi giocano un ruolo fondamentale per condurre interventi di ET e avviare programmi multidisciplinari, inoltre sono un punto di riferimento per gli altri professionisti in quanto sono più a contatto con i problemi quotidiani relativi alla dialisi e i primi professionisti ai quali i pazienti confidano le proprie difficoltà. I dati disponibili non sono sufficienti per sviluppare linee guida di pratica clinica per promuovere l’aderenza del paziente. Vi è la necessità di ricerche ulteriori di alta qualità, di follow up più lunghi, che prendano in esame programmi educativi di tipo cognitivo-comportamentale che tengano conto dei fattori predittivi demografici clinici e psicosociali, che valutino l’associazione tra criteri fisiologici e criteri psicosociali, così da creare un consenso universale sul significato effettivo dell’aderenza e su come può essere misurata.

Limiti dello studio
La ricerca è stata ristretta agli ultimi 16 anni, per cui potrebbero essere stati esclusi documenti rilevanti per la revisione. La grande quantità di dati ottenuti dalla ricerca, la diversa provenienza dei campioni, l’eterogeneità degli studi, la variabilità di interventi educativi, la mancanza di accordo sulla definizione e sui metodi di misurazione dell’aderenza, l’utilizzo di strumenti non adeguati non hanno reso possibile generalizzare i risultati, hanno limitato la possibilità di fare confronti e di trarre conclusioni.