Igiene delle mani e teoria del comportamento pianificato: adattamento cross culturale e validazione linguistica della versione italiana dell’Hand Hygiene Questionnaire

RIASSUNTO
Introduzione L’igiene delle mani, pur essendo la procedura principale per il controllo delle infezioni, sembra avere un tasso di adesione scarso. Sono state sviluppate molte teorie per definire la natura e la relazione dei fattori che influenzano alcuni comportamenti. La teoria del comportamento pianificato è stata utilizzata in altri due paesi per identificare negli infermieri i predittori dell’intenzione a praticare l’igiene delle mani (pratica innata e pratica elettiva) in ospedale, attraverso l’Hand Hygiene Questionnaire.
Obiettivo Descrivere il processo di validazione linguistico culturale dell’Hand Hygiene Questionnaire per identificare negli infermieri, attraverso la teoria del comportamento pianificato, i predittori significativi dell’igiene delle mani associata ai contatti elettivi (puliti) e innati (sporchi) in ospedale.
Materiali e metodi Studio metodologico di traduzione e validazione culturale. La traduzione e l’adattamento culturale di tale strumento ha seguito le fasi del modello proposto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. E’ stato effettuato uno studio pilota per valutare il questionario negli infermieri che hanno approvato l’adattamento culturale. E’ stata seguita una validazione qualitativa e quantitativa di contenuto.
Risultati Tutte le fasi del processo di validazione linguistico culturale sono state realizzate in modo soddisfacente.
Conclusioni Il processo ha seguito le raccomandazioni presenti nella letteratura internazionale. La versione finale è stata approvata dall’autrice dello strumento originale.
Parole chiave: igiene delle mani, questionario, teoria del comportamento pianificato, validazione italiana, infermieri

Hand hygiene and theory of planned behavior: cultural cross adaptation and linguistic validation of the italian version of the Hand Hygiene Questionnaire

ABSTRACT
Introduction Although the importance of hand hygiene on the control and reduction of infections is widely internationally recognized, the rate of adherence to this practice by health professionals has proved to be very low. Many theories have been developed to define the nature and relationship of factors that influence some behaviors. The Theory of Planned Behavior was used in two others country to identify significant predictors of hand hygiene associated with hospital elective and hospital inherent contacts among nurses, through the Hand Hygiene Questionnaire.
Objective Culturally and linguistically validation in Italian language of the Hand Hygiene Questionnaire to identify significant predictors of hand hygiene associated with hospital elective (clean) and hospital inherent (dirty) contacts among nurses, through the Theory of Planned Behavior (TPB).
Materials and methods Translation and cultural validation study. The translation and adaptation of this instrument followed the phases of the model proposed by the World Health Organization. A pilot study was conducted to test the questionnaire in nurses who approved cultural adaptation. A qualitative and quantitative content validity was performed.
Results All phases of the cultural-linguistic validation process was carried out in a satisfactory manner.
Conclusions The process meticulously followed the recommendations of the international literature. The final version has been approved by the author of the original instrument.
Key words: hand hygiene, questionnaire, Theory of Planned Behaviour, italian validation, nurses

INTRODUZIONE
Il controllo e la prevenzione delle infezioni all’interno del setting ospedaliero sono tutt’oggi una sfida rilevante per i sistemi sanitari di tutto il mondo con l’impiego di una notevole quantità di risorse. Le infezioni associate all’assistenza sanitaria (Hospital Acquired Infections – HAIs) sono correlate a un aumento della morbilità, mortalità, ospedalizzazione, disagio e maggiore tempo di recupero per il paziente. Si stima che, in tutto il mondo, più di 1,4 milioni di pazienti soffrano di una HAIs. Tra il 5 e il 10% dei pazienti ricoverati negli ospedali dei paesi sviluppati va incontro a una o più infezioni, il 15-40% di questi è ricoverato in area critica.
L’igiene delle mani ha un’influenza inversa sul tasso di HAIs ed è riconosciuta quale procedura efficace nella prevenzione della trasmissione delle infezioni. Nel 2009 l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha lanciato la campagna “Clean hands save lives” con la diffusione di una linea guida sviluppata per essere adattata a un’ampia gamma di setting assistenziali.
L’igiene delle mani con soluzione a base alcolica viene esplicitamente raccomandata per l’uso di routine e rientra in un programma identificato come “My five moments for hand hygiene” (5MHH) che ha l’obiettivo di ottimizzare la pratica dell’igiene delle mani (HH). L’igiene delle mani, pur essendo fondamentale per il controllo delle infezioni, registra, secondo quanto definito dalle linee guida, un tasso di adesione e una compliance molto inferiore rispetto al livello desiderato. Le ragioni sono molteplici e possono variare in base al setting e alle risorse disponibili. Negli ultimi anni sono stati condotti numerosi studi sull’igiene delle mani e, in particolare modo, sulle strategie per aumentare il tasso di adesione e la compliance degli operatori sanitari, tuttavia l’incapacità di incrementare l’adesione del personale sanitario alle linee guida suggerisce che il comportamento è complesso. Una revisione sistematica di 96 studi ha rilevato che, complessivamente, il tasso di aderenza alle raccomandazioni sull’igiene delle mani da parte degli operatori sanitari è pari circa al 40%. Il tasso di aderenza in terapia intensiva è inferiore (30-40%) rispetto a quanto rilevato in altri reparti. In particolare l’aderenza è inferiore tra i medici (32%) rispetto agli infermieri (48%). Tale comportamento è il risultato di molteplici influenze (caratteristiche biologiche, ambiente, istruzione e cultura).
La pratica dell’igiene delle mani, per esempio, non sempre è una risposta razionale alla prevenzione delle infezioni, può essere invece una risposta correlata allo “sporco” e a ciò che questo evoca. Sono state sviluppate teorie per definire la natura e il rapporto di elementi che influenzano una serie di comportamenti relativi alla salute. Tra queste la teoria del comportamento pianificato (TPB) di Ajzen è stata ampiamente utilizzata per comprendere e prevedere differenti comportamenti negli operatori sanitari durante il loro lavoro. Dai risultati della letteratura la TPB sembra essere una teoria appropriata per predire il comportamento. Nella TPB l’elemento fondamentale è l’intenzione.
Le intenzioni sono influenzate da fattori motivazionali che a loro volta promuovono un determinato comportamento: essi costituiscono l’impegno e la volontà che le persone sono disposte a investire al fine di eseguire un certo comportamento. La TPB afferma, inoltre, che la probabilità che un comportamento specifico si verifichi può essere prevista dalla conoscenza dell’intenzione di un individuo di agire. Quindi, se si conosce il livello dell’intenzione, è possibile prevedere la probabilità che tale intenzione sia tradotta in azione.
Il modello afferma inoltre che il controllo comportamentale percepito può influenzare il comportamento direttamente, indipendentemente dall’intenzione. I costrutti della TPB considerano tre componenti indipendenti che hanno un impatto sull’intenzione comportamentale:

1. il giudizio che una persona attribuisce a un particolare comportamento, valutando il comportamento in questione in modo positivo o negativo;
2. la norma soggettiva, cioè l’influenza esercitata sul soggetto dalla pressione sociale nell’eseguire o meno il comportamento;
3. il controllo comportamentale percepito, cioè la facilità o la difficoltà nell’eseguire il comportamento.

Questi tre componenti possono essere previsti da altri tre elementi: credenze comportamentali, credenze normative e credenze di controllo il cui peso, nella previsione delle intenzioni, può variare tra comportamenti e situazioni. Con riferimento all’igiene delle mani, il modello della TPB si basa quindi sull’accettazione che ciò che determina il comportamento “igiene delle mani” di una persona è l’intenzione antecedente a lavarsi le mani ovvero l’intensità rispetto allo scopo di compiere quel comportamento e quindi di tramutarlo in azione (Figura 1).

La TPB è stata applicata per indagare attraverso l’utilizzo di un questionario strutturato la disponibilità a praticare l’igiene delle mani tra infermieri e medici. Il questionario utilizzato nello studio di Tai (2009) è stato di nuovo utilizzato in un successivo studio che, oltre alla TPB, utilizzava anche il modello transteorico del cambiamento. Tale studio è stato condotto su 123 operatori sanitari per un totale di 968 opportunità osservate. I risultati relativi hanno messo in luce un tasso di adesione per tutti i 5MHH che varia dal 23,2% per l’osservazione diretta all’82,4% secondo quanto riportato dagli operatori (self-reported), su 968 osservazioni riferite a 123 operatori sanitari. Tuttavia, in tutti i precedenti studi, non si differenziava il comportamento relativo all’igiene delle mani quando queste si presentavano visivamente sporche, o pulite. Per una maggiore comprensione dei predittori dell’intenzione al comportamento è emersa quindi la necessità di modellare la TPB su due comportamenti, correlati all’igiene delle mani. Dalla revisione della letteratura è emerso che negli studi di Whitby (2006) e McLaws (2012) è stato sviluppato e applicato un modello che, utilizzando la TPB, attraverso l’ausilio dell’Hand Hygiene Questionnaire, ha osservato, negli infermieri, l’intenzione ad aderire all’igiene delle mani in due tipi di contatti con i pazienti: elettivo in ospedale, in cui le mani sono visivamente pulite (comprende tutte le potenziali opportunità di praticare l’igiene delle mani durante l’assistenza) e il comportamento innato in ospedale, in cui le mani sono sporche, appiccicose, impolverate o vengono considerate sporche emotivamente (per esempio, nello studio di Whitby, durante i focus group gli infermieri descrivono come sporche alcune zone del corpo come ascelle, inguine e genitali). Per quanto di nostra conoscenza, non sono stati reperiti dalla letteratura strumenti validati che, utilizzando la TPB, valutassero i due comportamenti. Pertanto ci è sembrato necessario eseguire una validazione linguistico culturale in lingua Italiana dell’Hand Hygiene Questionnaire per identificare, negli infermieri italiani, i predittori prossimali significativi dell’igiene delle mani associati ai contatti elettivi (puliti) e innati (sporchi) in ospedale.

MATERIALI E METODI
Descrizione dell’Hand Hygiene Questionnaire
Gli elementi del questionario sono stati sviluppati dagli autori dopo la valutazione delle linee guida internazionali sull’igiene delle mani, dopo la revisione della letteratura per verificare quali sono le difficoltà riportate per una corretta igiene delle mani e, soprattutto, dopo l’analisi delle risposte della coorte dei focus group. Le componenti originali della TPB includono l’effetto dei modelli di ruolo (comportamento percepito dai pari), l’effetto della percezione di un individuo degli effetti positivi e negativi dell’igiene delle mani (attitudini), lo sforzo richiesto per intraprendere l’igiene delle mani e il ruolo della pressione dei pari (norme soggettive). Nel corso dei focus group, sono stati identificati dagli autori quattro gruppi differenti di pari: medici senior, amministratori senior, infermieri e infermieri addetti al controllo delle infezioni. Anche se la TPB ha di solito un elemento, la teoria è stata modellata per due pratiche di igiene delle mani differenti che sono state identificate e denominate “igiene delle mani elettiva in ospedale” e “igiene delle mani innata in ospedale”.

Misurazione delle risposte
Le risposte alle domande sull’igiene delle mani elettiva e innata sono misurate su una scala Likert a cinque punti (sempre, per lo più, a volte, di tanto in tanto e mai), mentre le componenti predittive sono state misurate su una scala Likert a sette punti (che vanno da molto d’accordo a fortemente in disaccordo). I punteggi sono invertiti per le domande formulate in senso negativo. Il questionario si compone di differenti parti e ognuna di queste parti prevede più elementi. Nella prima parte del questionario è riportata un spiegazione sintetica dello scopo dello studio e la richiesta di autorizzazione alla partecipazione. Nella seconda parte sono raccolte informazioni anagrafiche e professionali (età, sesso, titolo di studio abilitante la professione, anni di attività lavorativa, eccetera). La terza parte contiene le istruzioni per la corretta compilazione. La quarta parte misura il comportamento dell’igiene delle mani nel setting comunitario, la quinta parte misura la credenza nel protocollo, la sesta misura le credenze sull’efficacia dell’igiene delle mani (solo i numeri dispari, e il grado di motivazione i numeri pari). La settima parte misura le convinzioni su diversi gruppi di pari (numeri dispari) e il grado di convinzione (numeri pari). L’ottava parte misura le credenze normative sociali (gli elementi di numero dispari) e il grado di importanza (gli elementi di numero pari). La nona parte misura le convinzioni normative. In totale il questionario nelle sezioni che vanno dalla quarta alla nona si compone di 12 elementi appaiati per le attitudini, due elementi appaiati per norme soggettive riferite ai colleghi infermieri, due elementi appaiati per norme soggettive riferite ai medici, due elementi appaiati per norme soggettive riferite alla direzione dell’ospedale, tre elementi appaiati per norme soggettive riferite al referente per il controllo delle infezioni, cinque elementi per la valutazione dello sforzo richiesto dal comportamento, sei elementi appaiati sul comportamento percepito tra pari, 16 elementi sul contatto elettivo comunitario, e quattro elementi sul contatto innato comunitario. Ci sono 13 elementi per l’esito igiene delle mani elettiva in ospedale e 10 elementi per l’esito igiene delle mani innata in ospedale.

Processo di adattamento cross culturale e linguistico dell’Hand Hygiene Questionnair
La traduzione e l’adattamento culturale dell’Hand Hygiene Questionnaire (HH-Q) per individuare i predittori prossimali di due comportamenti (igiene delle mani elettiva e igiene delle mani innata in ospedale) ha seguito le fasi del modello proposto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (http://www.who.int/substance_abuse/research_tools/translation/en/). Questo modello prevede cinque fasi:

1. traduzione diretta;
2. panel di esperti;
3. traduzione indiretta;
4. pre test e debriefing cognitivo;
5.  versione definitiva.

Lo scopo del processo di traduzione e validazione è di produrre una versione linguistica dello strumento originale concettualmente equivalente all’originale così da consentire confronti tra culture diverse. Il focus di questo metodo pertanto è sui contenuti cross culturali e concettuali, piuttosto che sull’equivalenza linguistico-letterale. Inoltre sono state misurate la face validity, l’affidabilità, la coerenza interna, l’equivalenza e la capacità discriminante dello strumento tradotto (Figura 2).

Dopo aver ottenuto da parte degli autori l’autorizzazione alla traduzione e validazione in italiano, il questionario è stato tradotto con un processo di traduzione diretta e indiretta (forward and backward translation). La traduzione dall’inglese all’italiano è stata eseguita in modo indipendente da due traduttori (uno dei quali traduttore professionista); un terzo traduttore, dopo aver confrontato le due traduzioni, ha prodotto una versione comune. Secondo il modello adottato l’equivalenza semantica considera l’adattamento delle parole secondo la grammatica e la lingua del vocabolario. Lo strumento è stato quindi sottoposto a revisione da parte di esperti del settore (tre infermieri esperti in rischio infettivo e due medici specializzati in igiene e sanità pubblica). In questa fase un esperto bilingue insieme a esperti del settore ha valutato la coerenza e la comprensione dei termini dello strumento. Essi sono stati incoraggiati a proporre modifiche ai termini o ai concetti per garantire che il contenuto fosse adattato correttamente alla nuova cultura. Alla fine di questo processo abbiamo sviluppato la nostra prima versione dell’Hand Hygiene Questionnaire in lingua italiana, l’HH-QI. Quest’ultima è stata tradotta dall’italiano all’inglese da un altro traduttore professionista indipendente, madrelingua inglese, che non conosceva il questionario originale. Tale traduzione (back word translation) è stata inviata agli autori originali dello strumento (Mary-Louise McLaws, University of New SouthWales, Sydney, NSW) per la revisione e il controllo della coerenza dei significati della traduzione dall’italiano con quelli originali. I ricercatori hanno verificato il rispetto del significato reale di ogni domanda; il giudizio complessivo sulla qualità della traduzione ha trovato una buona corrispondenza al testo inglese. 

Pre testing e debriefing cognitivo
E’ stato effettuato uno studio pilota per valutare il questionario negli infermieri che hanno approvato l’adattamento culturale. Quindi è stata seguita una validazione semantica. Con campionamento di convenienza sono stati selezionati 30 infermieri da due ospedali pubblici nella provincia di Napoli. È stata utilizzata la versione finale tradotta e adattata in italiano dell’HH-Q. La lingua nativa dei partecipanti era l’italiano: è stato chiesto di identificare se la lingua usata nella versione tradotta fosse semplice e se le domande formulate fossero adatte per le attività svolte e, inoltre, se la traduzione poteva essere culturalmente accettata. Un ricercatore, seguendo il processo del debriefing cognitivo, ha distribuito i questionari in prima persona, spiegando e chiedendo ai partecipanti di dire se avevano difficoltà nel comprendere gli elementi (items) del questionario. Per partecipare al debriefing cognitivo tutti i partecipanti dovevano aver completato il questionario in modalità di autosomministrazione. In caso di difficoltà agli infermieri è stato chiesto di suggerire delle formulazioni alternative. Alcune correzioni minime sono state fatte in accordo con le proposte degli infermieri. A ciascun partecipante inoltre è stato chiesto di valutare le istruzioni e gli elementi della scala utilizzando una scala dicotomica (chiaro o non chiaro). Le istruzioni, il formato di risposta e le voci dello strumento che fossero risultate non chiare per almeno il 20% del campione sarebbero state rivalutate. Pertanto, l’inter-rater reliability minimo tra il campione è stato l’80%. L’ottenimento della validità qualitativa di contenuto è dato dall’assenza di proposte di modifiche nella formulazione degli elementi. Questo fase ha consentito di sostenere ulteriormente l’equivalenza concettuale, semantica e di contenuto del questionario tradotto. I criteri di selezione del campione comprendevano la capacità di parlare, capire e leggere l’italiano, che l’italiano fosse la propria lingua madre, essere infermieri (non in quiescenza), non avere disturbi cognitivi né essere sottoposti a terapie con farmaci che potessero alterare le funzioni cognitive e di aver concesso il consenso alla partecipazione allo studio.

In questa fase è stato chiesto a un gruppo di 10 infermieri esperti di esprimere un loro giudizio sulla pertinenza di ogni elemento dell’HH-QI relativamente all’obiettivo della misurazione proposta, utilizzando una scala Likert a quattro punti (da completamente non pertinente, 1 a completamente pertinente, 4) per computare gli indici relativi alla validazione quantitativa di contenuto (validità di facciata). Attraverso le risposte su scala Likert è stato possibile il calcolo dei seguenti indici: Content Validity Ratio (CVR), Content Validity Index a livello dei singoli elementi (I-CVI) e sulla media dei I-CVI degli elementi dell’intero strumento (S-CVI/Ave) e il Content Validity Index con calcolo dell’accordo generale (S-CVI/UA). L’ottenimento della validità quantitativa di contenuto è fissata dal cut off di 0,80 per il CVR e dal cut off di 0,78 per gli I-CVI e 0,90 per l’S-CVI/Ave. Gli elementi che raggiungevano gli indici minimi accettabili sono stati rivisti e rivalutati. Sono stati calcolati poi nuovamente gli indici di validità del contenuto. Il processo è proseguito fino al raggiungimento di indici accettabili di validità relativa ai contenuti o equivalenza.

RISULTATI
Validazione linguistico culturale
In questa fase è stato possibile arrivare alla versione preliminare dell’HH-QI. Nel complesso c’è stato un buon accordo in merito al significato degli elementi. Sono state identificate lievi discrepanze principalmente a causa di sinonimi per parole particolari. Le seguenti discrepanze sono stati risolte per consenso tra gli esperti del settore e l’esperto bilingue:

• nella versione originale del questionario, era utilizzato il termine “hand washing”, in accordo con gli autori dello strumento originale è stato sostituito con il termine “hand hygiene” e, nella versione italiana, con il termine “igiene delle mani”, dal momento che quest’ultimo termine include l’utilizzo delle soluzioni a base alcolica;
• parte 5, intestazione: “I intend to follow the hospital’s handwashing protocol” è stato tradotto con “vorrei seguire il protocollo di igiene delle mani in ospedale”;
• elemento 4: “in a patient crisis situation” è stato tradotto con “in una situazione di emergenza per il paziente”;
• parte 7, elementi 1 e 2: il termine “charge-nurse” è stato adattato con il termine “infermiere coordinatore”;
• parte 8, elementi 13-14-15-16-17-18 “infection control practitioner” si è preferito utilizzare, nel contesto italiano, la definizione “referente per il controllo delle infezioni” in quanto si è ritenuto maggiormente identificabile dagli infermieri rispetto alla più appropriata e aggiornata, ma meno diffusa, definizione di “infermiere esperto nel controllo delle infezioni”.

Validità quantitativa e qualitativa
Il campione di 30 infermieri che hanno partecipato allo studio pilota era composto da 8 (26,6%) soggetti di sesso maschile e 22 (73,3%) di sesso femminile; con una età media di 35,5±7,8 e una esperienza professionale di circa 10,6±7 anni; più della metà degli infermieri svolgeva la propria attività in area chirurgica (56,6%).
Il campione ha valutato la chiarezza del questionario con un inter rater reliability di 0,68 (K di Fleiss). Non sono emerse particolari richieste di modifiche. Gli esperti (3 rappresentanti di sesso maschile e 7 di sesso femminile) avevano una media di 18,4±7,7 anni di esperienza professionale; l’età media era di 43,8±8,4 anni. Il calcolo del CVR ha consentito di affermare che tutti gli elementi fossero rilevanti, con la presenza di elementi borderline (Tabella 1).

Il calcolo degli indici I-CVI e S-CVI/Ave è mostrato nella Tabella 2, e ha consentito di accertare la validità quantitativa di contenuto su tutti i 105 elementi. L’analisi testuale delle domande aperte rivolte agli esperti ha reso come temi di sintesi “chiarezza” e “utilità” dell’HH-QI, senza richieste di modifiche sulla formulazione degli elementi.

E’ stata quindi prodotta la versione finale della versione italiana dell’Hand Hygiene Questionnaire (HH-QI).

DISCUSSIONE
La psicologia sociale cerca di capire e spiegare i modelli comportamentali. È stato dimostrato che il comportamento dell’igiene delle mani varia significativamente tra gli operatori sanitari all’interno della stessa istituzione o reparto, suggerendo quindi che sia le influenze individuali sia quelle comunitarie svolgono un ruolo nel determinare questo comportamento. Nei precedenti studi che hanno utilizzato l’HH-Q per spiegare il comportamento dell’igiene delle mani, il questionario si è rivelato uno strumento autocompilativo di facile comprensione. Sia nella versione originale australiana sia nella versione persiana l’HH-Q ha dimostrato una buona capacità di intercettare le barriere e i facilitatori, negli infermieri, rispetto all’igiene delle mani elettiva e innata in ospedale. La consistenza interna di tutte le componenti (per entrambe le versioni) è stata valutata attraverso il coefficiente α di Cronbach. Tutte le componenti hanno mostrato valori superiori a 0,77 (eccetto l’igiene delle mani in ambiente comunitario innata con un coefficiente di regressione r=0,52 nel 2006 ed r=0,32 nel 2012). Dai risultati del 2006 emerge che, sull’intenzione a praticare l’igiene delle mani sia innata sia elettiva in ospedale, l’introduzione delle soluzioni a base alcolica non ha nessun impatto. Pertanto, senza un programma che miri a modificare il comportamento, è improbabile che la fornitura di soluzioni a base alcolica da sola porti a una maggiore aderenza all’igiene delle mani tra infermieri tale da determinare, nel tempo, una riduzione delle HAIs. Nello studio del 2011 condotto in Iran, al tempo dell’indagine non era stata ancora implementata negli ospedali la campagna dell’WHO “My five moments for hand hygiene” né l’utilizzo delle soluzioni a base alcolica. Non sorprende che fra tutti i predittori significativi per entrambi i tipi di contatti per l’igiene delle mani studiati, il comportamento dell’igiene delle mani comunitario sia risultato fortemente predittivo del comportamento ospedaliero. In particolare, una campagna di sensibilizzazione all’igiene delle mani nel setting comunitario potrebbe ottenere ulteriori benefici migliorando il comportamento in ospedale. Ma uno strumento non può essere testato o utilizzato in un contesto diverso a seguito di una semplice traduzione letteraria, deve bensì adattarsi alla cultura della popolazione ricevente. Lo scopo del presente studio è stato quello di eseguire un adattamento culturale e una validazione di contenuto qualitativa e quantitativa dell’HH-Q in lingua Italiana al fine di avere uno strumento utile per identificare negli infermieri il contributo delle differenti componenti della TPB modellato sull’intenzione a praticare l’igiene delle mani elettiva e innata in ospedale. Lo studio ha seguito una rigorosa metodologia in tutte le sue fasi, in linea con i gold standard presentati dalla letteratura in merito alla sua traduzione e all’adattamento culturale, validazione quantitativa e qualitativa di contenuto. Successivamente l’HH-Q nella sua versione italiana sarà testato al fine di valutarne le proprietà psicometriche.

Considerazioni etiche
E’ stata acquisita l’autorizzazione alla conduzione delle interviste dalla direzione infermieristica delle strutture coinvolte. Lo studio è stato condotto in accordo con i principi della dichiarazione di Helsinki e nel rispetto della normativa vigente sulle sperimentazioni cliniche. I partecipanti hanno ricevuto informazioni scritte e orali sulla natura dell’indagine; è stato acquisito il loro consenso informato alla partecipazione allo studio e l’autorizzazione al trattamento dei dati personali, nel pieno rispetto del Decreto Legislativo 196/2003, prima di procedere alla raccolta dei dati. I partecipanti potevano scegliere di non partecipare o potevano ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento prima del completamento dello stesso. Tutti i dati sono stati trattati, analizzati e presentati in forma aggregata. E’ stata garantita la riservatezza delle informazioni nel corso dello studio, e non è possibile risalire al singolo partecipante.