RIASSUNTO
Introduzione Considerando che nell’ambito dello sviluppo professionale si parla sempre più spesso di “competenze avanzate” senza però riuscire a definirle nello specifico, questo lavoro si propone di capire quali siano le “competenze avanzate” necessarie per ottimizzare il lavoro degli infermieri di una Terapia Intensiva Neonatale.
Materiali e metodi Il disegno di studio scelto è di tipo fenomenologico descrittivo. Sono stati reclutati, con campionamento di convenienza su base volontaria, sei infermieri con un’esperienza lavorativa di Terapia Intensiva Neonatale di almeno cinque anni. Lo strumento di raccolta dati scelto è l’intervista non strutturata. Ogni intervista è stata audioregistrata e trascritta. I dati sono stati analizzati secondo il metodo di Colaizzi.
Risultati Dall’analisi dei dati sono emersi cinque temi principali: formazione, relazione, abilità clinico-assistenziale, esperienza e visione sistemica. Tutti i temi emersi erano strettamente interconnessi.
Conclusione Dall’analisi non è emersa alcuna definizione precisa di “competenza avanzata” né è stato definito un elenco di caratteristiche delle “competenze avanzate”. Ciascun partecipante con un discorso generale e personale ha dichiarato che le competenze avanzate non possono essere esplicate in un’unica definizione, ma possono essere comprese solo considerando i diversi aspetti di una visione di insieme complessiva.
Parole chiave: competenze cliniche, Terapia Intensiva Neonatale, infermieristica, ricerca qualitativa
Nursing advanced competencies in assistance: the thought of Neonatal Intensive Care nurses
ABSTRACT
Background We often talk about advanced skills, but there is no single definition of this concept. The aim of this study is to understand what are the advanced skills that can optimize work of nurses in the Neonatal Intensive Care Unit.
Methods We designed a phenomenological study. The participants in the research protocol were recruited by convenience sampling on a voluntary basis. The sample is composed by six nurses with Neonatal Intensive Care work experience for at least five years. The data were collected through an unstructured interview and each interview was audio-recorded and transcribed. The data were analyzed by Colaizzi’s method.
Results From the data analysis emerged five main items: education, relationship, clinical care skills, experience and systemic approach. All items are closely related to each other.
Conclusions None of the participants in the the interview answered the research question with a list of features or with a clear definition on advanced skills, but each one said that advanced expertise emerges from an overall view of the situation.
Keywords: clinical competence, Neonatal Intensive Care, nursing, qualitative research
INTRODUZIONE
Numerosi studi internazionali stanno cercando di porre chiarezza sul concetto di competenza infermieristica (Valloze, 2009, Smith, 2012, Garside, 2013).
Secondo Valloze (2009) la definizione precisa e la comprensione di questo concetto dovrebbero essere d’aiuto alla professione per migliorare la pratica infermieristica. Definizioni di competenza infermieristica sono state formulate in diversi Stati e da diverse associazioni; tuttavia non è sufficiente studiare la competenza infermieristica a livello nazionale, ma è opportuno cercare di raggiungere un consenso internazionale anche per poter basare la formazione infermieristica su un modello di competenze condivise a livello internazionale (Yanhua, 2011). L’esistenza di molteplici definizioni, infatti, ha aumentato l’insicurezza su quali siano realmente le competenze necessarie (Garside, 2013).
Diversi studi hanno trovato alcuni elementi comuni alla base della competenza clinica e professionale: la conoscenza, la tecnica, i valori e l’esperienza (Aari, 2008), che nella pratica infermieristica devono essere applicate in associazioni complesse (Cowan, 2007).
Se, come si è visto, è difficile descrivere il concetto di competenza infermieristica, è ancora più difficile definire il concetto di competenza avanzata (Cowan 2007) e calarlo nell’ambito della Terapia Intensiva Neonatale (TIN), un’area operativa nella quale si associano caratteristiche dell’assistenza pediatrica, nello specifico neonatale, e dell’area critica. Agli infermieri che lavorano in questa realtà sono richieste competenze e abilità tecniche molto specifiche. Se da una parte tecnologia e abilità tecniche devono essere molto sviluppate (Bannister, 2003) dall’altro non vanno trascurate le capacità relazionali, poiché all’interno della Terapia Intensiva Neonatale si vivono spesso situazioni ad alto impatto emotivo. Per il benessere del piccolo assistito e della famiglia è fondamentale la relazione dei genitori con lo staff assistenziale. A tal fine i genitori dei bambini ricoverati in TIN devono poter confidare che i professionisti che si prendono cura dei loro figli siano competenti e possiedano elevati standard etici e clinici (Cescutti-Butler, 2003). Gli infermieri in Terapia Intensiva Neonatale quindi devono avere buone capacità comunicative e relazionali e buone competenze tecniche (Browne, 1999). Secondo Benner (1982) divenire competente ed esperto è un processo che si realizza in funzione sia delle esperienze nel tempo, sia del modo con cui l’individuo riflette su tali esperienze (Nicolson, 2005).
Dalla letteratura internazionale non emergono quali siano le competenze avanzate che dovrebbero possedere gli infermieri che lavorano in Terapia Intensiva Neonatale (NANN, 2009), ma vengono definite solo alcune caratteristiche generali. In particolare la National Association of Neonatal Nurse (NANN) statunitense nel documento “The future of neonatal advanced registred nurse practice” sottolinea che l’assistenza al neonato critico è basata su competenze multidimensionali, che devono associare la ricerca, l’educazione, la pratica e il management (NANN, 2010).
Considerando che nell’ambito dello sviluppo professionale si parla sempre più spesso di competenze e di competenze avanzate ma, come si è visto, non si riesce a definirle nello specifico, ci si propone, attraverso una ricerca qualitativa fenomenologica descrittiva, di comprendere quali siano le competenze avanzate che gli infermieri che lavorano in Terapia Intensiva Neonatale dovrebbero possedere.
MATERIALI E METODI
È stato condotto uno studio qualitativo fenomenologico descrittivo, al fine di indagare e comprendere il significato che gli infermieri che lavorano in Terapia Intensiva Neonatale attribuiscono al concetto di competenza avanzata.
Sono stati selezionati, con metodo di convenienza, sei infermieri. Il reclutamento è avvenuto in maniera informale all’interno della rete di conoscenze lavorative dei ricercatori nelle tre Unità operative di Terapia Intensiva Neonatale presenti nella provincia di Brescia. I partecipanti previsti dal protocollo erano infermieri con esperienza lavorativa in tale ambito di almeno cinque anni e al momento dell’intervista attivi in una unità di Terapia Intensiva Neonatale. Il protocollo è stato rispettato per numero dei partecipanti alla ricerca e per le caratteristiche degli stessi; tutti i potenziali partecipanti sono stati contattati telefonicamente dal ricercatore che ha spiegato genericamente lo studio e ha proposto la partecipazione. Alle persone interessate (tutte quelle contattate) è stato chiesto di scegliere i tempi e il luogo dove incontrarsi per la presentazione dello studio ed, eventualmente, svolgere le interviste.
Ogni partecipante ha sottoscritto il consenso informato alla partecipazione allo studio e all’audioregistrazione dell’intervista a seguito della spiegazione delle finalità dello stesso, della metodologia adottata, delle strategie di protezione dei dati e della disponibilità di rispondere a qualsiasi domanda di chiarimento.
Il gruppo dei partecipanti aveva le seguenti caratteristiche: un’infermiera con laurea magistrale in Scienze infermieristiche e ostetriche e cinque anni di esperienza in Terapia Intensiva Neonatale, due infermiere con formazione di base e dai cinque ai dieci anni di esperienza, tre infermiere con un’esperienza superiore ai vent’anni. Tra queste ultime una aveva frequentato il Master in coordinamento per le professioni sanitarie.
Nessuno dei ricercatori coinvolti aveva alcuna relazione con i partecipanti alla ricerca.
Gli incontri con i partecipanti sono avvenuti tra il 16 settembre 2014 e il 6 ottobre 2014 e ogni colloquio ha avuto una durata complessiva di circa un’ora, la durata delle interviste, invece, è stata all’interno di un range di 7-10 minuti. Il setting è stato scelto liberamente da ogni partecipante, due colloqui si sono svolti a casa dei partecipanti, due in luoghi pubblici e due all’interno del luogo di lavoro alla fine del loro turno lavorativo.
Sono state condotte sei interviste non strutturate, la domanda posta a ciascun partecipante è stata: “Secondo lei, quali sono le competenze avanzate che dovrebbe possedere un infermiere che lavora in Terapia Intensiva Neonatale per ottimizzare il proprio lavoro?”. Dopo aver posto la domanda si è lasciato parlare liberamente gli intervistati, intervenendo solo per chiedere chiarimenti rispetto ad alcuni concetti da loro espressi.
Tutte le interviste sono state audioregistrate, previo consenso scritto dei partecipanti. Al termine dell’intervista si è ricordato ai partecipanti che sarebbero stati ricontattati telefonicamente per validare i concetti emersi dall’analisi dei dati.
A seguito di accordo tra il ricercatore principale e il secondo ricercatore si è ritenuto di non reclutare nuovi partecipanti per l’emergere di temi ricorrenti (saturazione dei dati).
Analisi dei dati
I dati sono stati analizzati seguendo le fasi del metodo di Colaizzi:
- ogni intervista è stata trascritta dal ricercatore principale e le trascrizioni sono state lette attentamente più volte (immersione nei dati) per far emergere il contenuto;
- il ricercatore principale ha annotato a parte le sue considerazioni per non farsi influenzare nell’analisi dei dati;
- dalle trascrizioni sono state estratte le affermazioni significative e le frasi relative alle competenze avanzate (vedi box 1);
- all’interno di ogni trascrizione originale relativa alla descrizione del fenomeno indagato il ricercatore ha individuato i significati nascosti e i dati sono poi stati aggregati e schematizzati in gruppi tematici (Tabella 1).
In ultima analisi i significati emersi sono stati semplificati per evidenziare la struttura essenziale del fenomeno e ogni tema è stato definito attraverso un’esaustiva descrizione, identificando, dove presenti, i relativi sotto-temi. Si è deciso poi di presentare i risultati in modo narrativo.
RISULTATI
I temi emersi sono cinque: formazione, relazione, abilità clinico-assistenziale, esperienza e visione sistemica.
Tema 1: formazione
Il tema della formazione si divide in tre sottotemi:
Formazione specifica di base e/o posteriore: la competenza avanzata si intende come una serie di capacità e abilità cliniche, teoriche, di ricerca che possono essere raggiunte nell’ambito della Terapia Intensiva Neonatale solo attraverso il conseguimento di una formazione specifica come per esempio la Laurea triennale in infermieristica pediatrica, i master clinici in ambito pediatrico e/o della Terapia Intensiva.
“Deve essere favorito innanzitutto l’inserimento di figure professionali adeguatamente formate come l’infermiere pediatrico. Se questo non è possibile deve essere un infermiere che ha avuto un esperienza lavorativa in ambito di terapia intensiva”.
“Chi lavora in Terapia Intensiva Neonatale deve essere un infermiere altamente specializzato”.
Formazione continua: si sottolinea l’importanza, per un infermiere con competenza avanzata, di aggiornare le proprie conoscenze tramite corsi specifici relativi non solo alla sua professione generale ma nell’ambito specifico in cui presta la propria attività lavorativa.
“La medicina è sempre in continua evoluzione quindi (gli infermieri) devono sempre cercare di informarsi, formarsi, fare corsi…”.
“Questi corsi di formazione e di aggiornamento secondo il mio punto di vista non devono essere solo aziendali”.
Attività di aggiornamento continuo dalla letteratura: la capacità di ricercare è una caratteristica importante della competenza avanzata e deve essere tradotta in un miglioramento continuo della pratica clinico-assistenziale.
“Deve esserci la formazione e l’aggiornamento dei nostri saperi in modo continuo soprattutto in base a quello che la letteratura scientifica propone”.
“Quindi magari a volte interrogarsi se determinate procedure devono essere aggiornate in base a quello che la ricerca ci propone”.
Tema 2: relazione
Il tema della relazione assume diverse connotazioni che sono state divise in sottotemi:
Relazione con i genitori: nell’ambito della Terapia Intensiva Neonatale l’infermiere con competenza avanzata instaura con i genitori dei neonati ricoverati relazioni efficaci nel sostenere la loro genitorialità e migliorare gli esiti assistenziali dei neonati.
“Avere un certo rapporto con i genitori, loro sono un punto molto importante”.
“… (i genitori) riuscire a saperli accompagnare in questa avventura che per loro è un’esperienza del tutto nuova e difficoltosa da affrontare”.
Relazione con i neonati: anche se il neonato è un paziente particolare, perché non può comunicare attraverso la parola con chi gli presta assistenza, possedere una capacità di relazione nei suoi confronti è una caratteristica di chi ha competenze avanzate. Si deve lavorare con empatia, ma non ci si deve lasciare sopraffare dalle situazioni che si incontrano in un ambito assistenziale come quello di area critica, solo così si può mettere in atto una relazione d’aiuto efficace.
“Lavorare con amore e che comunque ci vuole un certo distacco”.
Relazione con i colleghi: un’altra caratteristica importante è la capacità di lavorare in équipe, di saper interagire con tutte le figure professionali che lavorano per il benessere del neonato: l’infermiere con competenza avanzata è colui che sa rivestire più ruoli nei confronti dei suoi colleghi (e degli studenti), da consulente a tutor ma che sa anche riconoscere quando è lui che ha bisogno di aiuto, tramite un confronto continuo all’interno dell’équipe ma anche della professione stessa.
“Un’altra cosa importante è lavorare in équipe, saper individuare le persone che devono interagire con te”.
“Esser d’aiuto alle infermiere nuove, quindi una figura di tutor, aiutare gli studenti”.
“Solo il confronto con altri infermieri che lavorano nello stesso ambito può favorire l’adozione di un protocollo condiviso”.
Tema 3: abilità clinico-assistenziale
Nelle interviste è emerso che gli infermieri che lavorano in Terapia Intensiva Neonatale considerano come competenza avanzata alcune capacità cliniche che vanno al di là delle abilità che si apprendono nei percorsi di formazione di base e nei periodi di affiancamento, ma sono abilità globali che vengono sviluppate in modo diverso da ogni infermiere nel tempo. L’infermiere con competenza avanzata è colui che possiede buone capacità tecniche, ma nel suo lavoro non si affida esclusivamente alla tecnologia ma anche alle sue capacità personali di intuizione, valutazione e alle sue conoscenze; sa gestire le diverse situazioni che deve affrontare con autonomia e tranquillità attribuendo in ogni situazione le adeguate priorità.
“È importante l’osservazione proprio del neonato per riuscire a capire al di là dei dati che ci possono dare i monitor”.
“Gestire determinate situazioni con una certa autonomia e sicurezza”.
“Saper individuare bene anche le priorità a cui bisogna trovarsi di fronte e saperle gestire”.
Tema 4: esperienza
L’esperienza è caratteristica che si intreccia in modo diretto con tutti i temi che sono emersi. Infatti è con l’esperienza che si acquisiscono determinate abilità cliniche e si matura la capacità di visione di insieme e di autonomia nella gestione dei vari fenomeni che possono presentarsi.
“Quindi cambia anche l’autonomia che una persona acquisisce più tempo che uno è infermiere”.
“Si acquisisce con il tempo e l’esperienza e nel vedere e rivedere le cose che succedono”.
“Durante lo svolgimento del proprio lavoro in turno deve esserci la presenza di un infermiere, di un senior nurse che abbia una certa esperienza nel nostro ambito e che possa essere visto come punto di riferimento in qualsiasi caso”.
Tema 5: visione sistemica
Dall’analisi dei dati emerge da ogni intervista, in alcune in modo più esplicito, in altre in modo più implicito, come la competenza avanzata sia percepita dagli infermieri non solo come insieme di caratteristiche, ma come capacità globale, come una visione d’insieme, una serie di abilità e competenze che possedute e applicate singolarmente non rappresentano la competenza avanzata. L’insieme di queste capacità e qualità invece rappresenta più della “somma delle singole parti”.
“La competenza avanzata, a maggior ragione probabilmente con un neonato che non ti dice niente, deve essere che lo vedi, è la capacità di vedere a trecentosessantacinque gradi questo bambino”.
“… (la competenza avanzata) non è pensata”.
“E sarai in grado di mettere insieme quel qualcosina in più piuttosto che il caso che avevi già visto”.
I cinque temi individuati sono emersi in modo significativo in ogni intervista.
In una sola intervista è invece emerso il concetto della motivazione, che però viene riportato per sottolinearne la singolarità: “Avere una buona motivazione è molto importante”; infatti senza una buona motivazione professionale non si può favorire lo sviluppo di una pratica infermieristica avanzata.
DISCUSSIONE
Tutti i temi che sono emersi dall’analisi dei dati sono in stretta relazione; nessuno dei partecipanti al protocollo di ricerca durante l’intervista ha risposto al quesito con un elenco di caratteristiche o con una definizione precisa, ma ognuno con un discorso globale e personalizzato ha mostrato che la competenza avanzata emerge da una visione d’insieme. Il tema della formazione è molto interessante in quanto gli infermieri che hanno partecipato allo studio hanno sottolineato che per possedere una competenza avanzata è necessario avere una formazione specifica nell’area intensiva neonatale e questo rispecchia con quanto rilevato nella letteratura (Aari, 2008, Cowan, 2007).
In letteratura (Cescutti-Butler, 2003, Brownesi, 1999) si trovano inoltre riferimenti alla formazione continua, alla ricerca e alla capacità relazionale, in linea con quanto emerso dai dati. Infatti per mettere in atto una pratica avanzata sono fondamentali le capacità relazionali per essere guida e sostegno per la famiglia, per i colleghi con meno esperienza e per gli studenti. L’infermiere con competenze avanzate è colui che riveste più ruoli, quello di tutor, consulente, case manager ed è importante dare risalto a tutti questi ruoli nell’ambito assistenziale quotidiano.
Per quanto riguarda il tema delle abilità clinico assistenziali è interessante sottolineare che nessuno dei partecipanti ha posto l’accento sulla competenza tecnologica, ma la sua importanza trova risalto se adeguatamente associata ad altre abilità, non come fenomeno isolato.
Gli infermieri intervistati riconoscono in modo uniforme che la natura “avanzata” della competenza infermieristica in Terapia Intensiva Neonatale di tipo clinico non risiede in compiti o attività aggiuntivi, nell’aumento del “saper fare” più azioni, ma nel miglioramento e potenziamento del “saper come fare”. La competenza avanzata riferita agli aspetti clinici è costantemente ricondotta ad abilità non meramente tecniche, ma di tipo metodologico (saper valutare, anche in situazioni a razionalità limitata), strategico (saper cogliere la situazione e adottare comportamenti orientati da priorità) e di struttura personale (saper affrontare e gestire le difficoltà, assumere un appropriato livello di coinvolgimento emotivo). Tali concezioni sono ampiamente convergenti con il pensiero di Patricia Benner (1982) sulle caratteristiche maggiormente qualificanti l’infermiere esperto.
L’esperienza è un altro elemento chiave che si intreccia con tutti gli altri temi e nonostante sia quello più difficile da spiegare definisce in modo più completo la competenza avanzata. In parallelo la letteratura (Nicolson, 2005) la individua come una padronanza globale legata a una gestione totale del fenomeno dalla cura assistenziale alla leadership gestionale, al riconoscimento del ruolo competente.
CONCLUSIONI
La competenza infermieristica avanzata è innanzitutto considerata dagli infermieri che operano in Terapia Intensiva Neonatale come il prodotto di un percorso formativo di tipo specialistico, finalizzato a qualificare uno specifico profilo professionale, in grado di rispondere ai bisogni che si manifestano in tale ambito. La competenza infermieristica avanzata si manifesta con una costante attenzione per la ricerca e per l’aggiornamento delle conoscenze scientifiche e cliniche. Ai fini della costruzione di una competenza infermieristica avanzata in Terapia Intensiva Neonatale, il valore attribuito alla formazione formale sembra prevalere rispetto al contributo che deriva dall’esperienza sul campo, pur riconosciuta ed esplicitata dagli infermieri nelle interviste. Tale attribuzione di valore risulta probabilmente collegata ai contenuti tuttora attuali della cultura professionale degli infermieri in Italia, fortemente ancorata alla necessità di definire e promuovere percorsi formali di formazione di base e posteriori come strategia per lo sviluppo della professione stessa.
La capacità di relazione è un elemento fondamentale necessario a descrivere la competenza infermieristica avanzata in Terapia Intensiva Neonatale. Per gli infermieri intervistati il tema della relazione comprende sia aspetti soggettivi (relazione con il neonato, con la mamma e i genitori, con i propri colleghi), sia una pluralità di caratteri e problematiche implicite nella dimensione relazionale dell’assistenza infermieristica: relazione come educazione e mediazione, competente tra i bisogni della persona assistita e quelli dei genitori caregiver. Inoltre non va trascurato, sempre nell’ambito della relazione, la tensione etica e umanistica verso il bene dell’“essere umano più piccolo”, che richiede impegno psicologico per l’operatore ed è il risultato di un buon clima organizzativo, l’espressione del lavorare bene in team.
La ricerca mette in evidenza i due aspetti fondamentali della competenza infermieristica avanzata, che si confermano anche nell’ambito della Terapia Intensiva Neonatale: la formazione strutturata di tipo specialistico come base per la costruzione del profilo di competenze specifiche e il carattere esperto e non tecnico dell’infermiere, alimentato durante l’intero arco del proprio esercizio professionale attraverso l’aggiornamento, la ricerca e la riflessione attiva e critica sull’esperienza pratica.
