Le scale di misurazione del dolore per le diverse fasce d’età. Una revisione della letteratura

RIASSUNTO
Introduzione Utilizzare uno strumento adeguato, attendibile e validato al fine di misurare il dolore è uno degli aspetti essenziali per la sua gestione. L’obiettivo di questa revisione della letteratura è di conoscere lo stato dell’arte degli strumenti di misurazione del dolore disponibili per le diverse fasce d'età.
Materiali e metodi E’ stata effettuata una revisione della letteratura attraverso le banche dati TRIP Database, The Cochrane Library, PubMed e CINAHL.
Risultati La revisione ha prodotto una sinossi delle scale di misurazione del dolore disponibili, suddivise per fascia d’età. Per ogni scala sono state descritte l’età della popolazione di riferimento, l’intervallo di punteggio, i relativi descrittori, il numero delle voci e la rilevanza clinica.
Conclusioni Per la valutazione del dolore, la scelta più importante, al di là del tipo di scala, è quella delle condizioni correlate al suo utilizzo, ovvero: i descrittori, il metodo e le tempistiche di somministrazione, le informazioni relative all’uso della scala, l’interpretazione dei cut-off e la loro rilevanza clinica e le misure di esito e le analisi statistiche appropriate per gli studi clinici (Hjermstad MJ et al., 2011). Quindi, la chiave per una gestione ottimale del dolore dipende, da un lato, dalla coerenza della scala con le capacità del paziente e, dall’altro, dall’attenta valutazione dei punteggi da parte dei professionisti sanitari.
Parole chiave: valutazione del dolore, scala di valutazione del dolore, metodi di valutazione del dolore, studi di validazione
 

Pain assessment scales per age group. A literature review

ABSTRACT
Introduction The use of an adequate, reliable and validated pain assessment tool is fundamental for pain management. The aim of this review is to define the state of the art of pain assessment tools per age group.
Methods A literature review through TRIP Database, The Cochrane Library, PubMed and CINAHL databases was carried out.
Results An analysis and a synopsis of pain assessment tools per age group has been made. For each scale were described the reference population, the score range, the descriptors, the number of items and the clinical relevance.
Conclusions In pain assessment, the most important choice is not the type of scale per se, but the conditions related to its use, which include: a standardized choice of anchor descriptors, methods of administration, time frames, information related to the use of scales, interpretation of cut-offs and clinical significance, and the use of appropriate outcome measures and statistics in clinical trials (Hjermstad MJ et al., 2011). Therefore, the key for an optimal pain management is the tool coherence with patients’ capacities and the adequate scores interpretation by health professionals.
Keywords: pain assessment, pain assessment scale, pain assessment methods, validation studies as topic

INTRODUZIONE
Secondo l’International Association for the Study of Pain (IASP, 1986) il dolore è definito come “un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno. E’ un’esperienza individuale e soggettiva, a cui convergono componenti puramente sensoriali (nocicezione) relative al trasferimento dello stimolo doloroso dalla periferia alle strutture centrali, e componenti esperienziali e affettive, che modulano in maniera importante quanto percepito”.
Vista la centralità e l’importanza della tematica, in termini sia di miglioramento degli esiti assistenziali sia di qualità dell’assistenza, la legislazione italiana (Legge n. 38/2010, art. 7) richiede di registrare nella documentazione sanitaria le caratteristiche del dolore e la sua evoluzione, la tecnica antalgica e i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi e il risultato antalgico conseguito.
La lotta contro il dolore rappresenta un’operazione a sfondo etico che ha per gli infermieri, tra gli altri, una valenza deontologica, così come definito nell’articolo n. 34 del Codice deontologico dell’infermiere (IPASVI, 2009) che prevede che il professionista si attivi per prevenire e contrastare il dolore e alleviare la sofferenza e si adoperi affinché l’assistito riceva tutti i trattamenti necessari.
Lo studio di Melotti e colleghi (Melotti RM et al., 2009) afferma che, in Italia, un cittadino su quattro soffre di dolore cronico e che in ospedale, nel 21% dei casi, vi è una sottostima del dolore. Attualmente, in letteratura, le scale di misurazione del dolore sono molteplici e si differenziano in unidimensionali e multidimensionali. Le prime misurano l’intensità del dolore e sono un ottimo strumento di autovalutazione (Breivik H et al., 2008); le seconde misurano invece le diverse componenti del dolore: sensoriale, motivazionale, affettiva e cognitivo-valutativa.
Nello svolgimento della sua attività professionale, l’infermiere si confronta continuamente con il dolore della persona assistita. Un approccio consapevole e l’impiego di metodi validati per la misurazione del dolore consentono di attuare rimedi adeguati, sia farmacologici sia non, e quindi di ridurre lo stato di grave disagio in cui la persona si trova (Cox F, 2010). La misura del dolore ha tra le sue finalità quella di garantire un adeguato trattamento, prevenendo invalidità secondarie e raggiungendo così un miglioramento della qualità di vita (Alford DP et al., 2008). Le scale di misurazione del dolore hanno un ruolo fondamentale nella pratica clinica e sono essenziali per una valutazione e gestione globale di un bisogno che segna la vita degli assistiti. 

Obiettivo
L’obiettivo della presente revisione della letteratura è di descrivere gli strumenti di misurazione del dolore in funzione alle fasce d’età adulta, pediatrica, neonatale e pretermine.

MATERIALI E METODI
Per il reperimento dei documenti pertinenti è stato sviluppato il quesito clinico secondo la metodologia PICO (Richardson W et al., 1995) (Tabella 1).

Nello specifico, la revisione vuole rispondere alle seguenti domande:

• quali sono gli strumenti di misurazione del dolore disponibili in letteratura?
• quali sono le loro caratteristiche?
• qual è la loro validità e affidabilità?
• qual è la loro utilità clinica?

Strategie di ricerca
Tra aprile e maggio 2014 è stata effettuata una ricerca bibliografica che ha previsto la consultazione delle seguenti banche dati: TRIP database, The Cochrane Library, PubMed e CINAHL per il reperimento di letteratura secondaria e primaria.
La strategia di ricerca ha comportato la combinazione, tramite l’operatore booleano “AND”, di termini liberi e controllati (MeSH Terms/CINAHL headings).
Le fasce d’età considerate sono state:

• pretermine;
• neonatale: da 1 a 23 mesi;
• pediatrica: da 2 a 18 anni;
• adulta: superiore a 18 anni.

In alcuni casi la ricerca è stata effettuata all’interno del campo “titolo” al fine di reperire contributi specifici relativi alle scale di misurazione.

Criteri di inclusione ed esclusione
Sono stati inclusi tutti i documenti che, negli ultimi 10 anni, rispondevano al quesito definito (Tabella 1) e pubblicati in lingua inglese, francese, spagnola e italiana.
Per la fascia di età adulta si sono analizzate e incluse nello studio le scale di misurazione del dolore unidimensionali ed escluse quelle multidimensionali.
Sono stati esclusi gli studi:

• relativi ad assistiti non in grado di riferire il proprio dolore (per esempio, portatori di tubo endotracheale, pazienti sedati, con demenza o con deficit cognitivi);
• primari con un campione inferiore a 30 pazienti;
• non strutturati secondo il formato IMRaD (introduzione, metodi, risultati e discussione);
• con letteratura con data di pubblicazione antecedente al 2004;
• con letteratura primaria e secondaria già inclusa nella più recente revisione sistematica;
• non rilevanti ai fini della revisione oppure riconducibili a contesti clinici specialistici (dolore correlato ad artrite reumatoide o psoriasica, ustioni o anemia falciforme);
• di cui era inaccessibile il testo integrale;
• riferiti a un diverso contesto culturale (per esempio, Africa, Asia e Sud America). 

Selezione degli studi
I titoli e gli abstract sono stati valutati in modo indipendente da due revisori. Successivamente, con le stesse modalità, per gli articoli risultati pertinenti si è proceduto alla valutazione del testo integrale. In caso di discordanza tra i due revisori è stato chiesto il parere di un terzo. 

Dati estrapolati dagli articoli
Per ogni scala di misurazione del dolore sono stati estrapolati:

• l’età della popolazione di riferimento;
• l’intervallo di punteggio;
• i relativi descrittori;
• il numero delle voci (item);
• le implicazioni pratiche e la rilevanza clinica.

RISULTATI
La ricerca bibliografica ha consentito di reperire complessivamente 4.400 voci bibliografiche. Di queste ne sono risultate pertinenti 362 e, dopo la selezione, sono stati inclusi 37 studi. In particolare, per fascia d’età:

• adulta: sono stati inclusi 5 studi dei 114 individuati (Breivik H et al., 2008; Ferreira-Valente MA et al., 2011; Helfand M et al., 2008; Hjermstad MJ et al., 2011; Williamson A et al., 2005). Sono stati esclusi: 17 studi perché doppi; 91 studi dopo la lettura dell’abstract; 1 dopo la lettura del testo integrale.
• pediatrica:
  • da 13 a 18 anni: sono stati inclusi 9 studi dei 48 individuati (Bailey B et al., 2007; Garra G et al., 2010; Kaplan CP et al., 2008; Mirò J et al., 2009; Stinson JN et al., 2006; Voepel-Lewis T et al., 2011; Von Baeyer CL et al., 2007; Von Baeyer CL et al., 2009; Von Baeyer CL, 2009). Sono stati esclusi: 19 studi perché doppi; 20 studi dopo la lettura dell’abstract;
  • da 6 a 12 anni: sono stati inclusi 3 studi degli 87 individuati (Connelly M, 2010; Gomez RJ et al., 2013; Lalloo C et al., 2014). Sono stati esclusi: 37 studi perché doppi; 47 studi dopo la lettura dell’abstract;
  • da 2 a 5 anni: sono stati inclusi 2 studi dei 33 individuati (Garra G et al., 2013; Melotti RM et al., 2009). Sono stati esclusi: 8 studi perché doppi; 23 studi dopo la lettura dell’abstract.
• neonatale (da 0 a 2 anni): sono stati inclusi 10 studi dei 62 individuati (Babl FE et al., 2012; Bailey B et al., 2010; Bailey B et al., 2012; Castarlenas E et al., 2013; De Tovar C et al., 2010; Fournier-Charrière E et al., 2012; Franck LS et al., 2011; Hesselgard K et al., 2007; Pagé MG et al., 2012; Tomlinson D et al., 2010). Sono stati esclusi: 17 studi perché doppi; 35 studi dopo la lettura dell’abstract;
• pretermine: sono stati inclusi 8 studi dei 18 individuati (Bellieni CV et al., 2007; Gibbins S et al., 2014; Holsti L et al., 2007; McNair C et al., 2004; Spence K et al., 2005; Stevens B et al., 2010; Stevens BJ et al., 2014; Van Dijk M et al., 2009). Sono stati esclusi: 1 studio perché doppio; 9 studi dopo la lettura dell’abstract. 

Scale di misurazione del dolore: età adulta
Numerical Rating Scale (NRS)
La NRS (vedi), o scala di valutazione numerica, è una scala di misurazione in cui la persona assistita indica l’intensità del proprio dolore verbalmente (Breivik H et al., 2008) o disegnando un cerchio sul numero che meglio la descrive. Nella maggioranza dei casi lo strumento è rappresentato da una linea o barra orizzontale su cui è indicato un intervallo compreso tra i valori 0 e 10, corrispondenti rispettivamente a “nessun dolore” e “peggior dolore immaginabile”.
Esistono in letteratura versioni a 6, 7, 20, 21 e 101 punti (Hjermstad MJ et al., 2011). Viene anche rappresentata in quadretti o segmenti e può essere orientata verticalmente (Downie WW et al., 1978).
La NRS ha un tempo di compilazione inferiore al minuto (Hawker GA et al., 2011), è facile da somministrare (Hawker GA et al., 2011), semplice da utilizzare e presenta elevati coefficienti di validità e affidabilità (Hjermstad MJ et al., 2011).
La NRS viene chiamata Verbal Numeric Rating Scale (VNRS) oppure Verbal Numeric Scale (VNS) quando viene somministrata verbalmente (Hjermstad MJ et al., 2011).

Visual Analogue Scale (VAS)
La scala VAS (vedi) è costituita da una linea predeterminata lunga 10 cm; alla persona assistita viene chiesto di marcare sulla linea il punto che indica l’intensità del proprio dolore. L’estremità sinistra della scala corrisponde a “nessun dolore”, mentre la destra al “peggior dolore immaginabile”.
Il punteggio si ottiene misurando la distanza in millimetri dall’estremità sinistra della linea a quella destra. La scala VAS presenta proprietà coerenti con la scala lineare, pertanto i punteggi possono essere trattati in termini di rapporto. Basandosi sulla distribuzione dei punteggi VAS riportati dagli assistiti, nel 2003 sono stati suggeriti i seguenti cut-off (Hawker GA et al., 2011):

• da 0 a 4 mm: “nessun dolore”;
• da 5 a 44 mm: “dolore lieve”;
• da 45 a 74 mm: “dolore moderato”;
• da 75 a 100 mm: “dolore severo”.

Il tempo di compilazione della VAS è inferiore al minuto (Hawker GA et al., 2011). La linea della scala può essere orientata orizzontalmente o verticalmente senza influenzare la sua sensibilità (Shorten G et al., 2007). Tuttavia, lo studio di Williamson e Hoggart (Williamson A et al., 2005) ha dimostrato che la versione orizzontale della VAS presenta un tasso di fallimento (failure rate) minore. La scala può essere somministrata con un supporto plastificato o con un regolo dotato di cursore mobile in sostituzione della tradizionale versione cartacea; le due varianti hanno entrambe un buon grado di correlazione ma quella con il regolo sembra di più facile e pratico utilizzo (Hjermstad MJ et al., 2011). La VAS presenta limiti di applicazione nella popolazione anziana (Hjermstad MJ et al., 2011) e in caso di deterioramento percettivo e cognitivo, compreso quello post operatorio (Shorten G et al., 2007). In pazienti con dolore acuto la VAS presenta un buon grado di affidabilità e riproducibilità nel tempo, accuratezza nel cogliere le modificazioni dell’intensità del dolore nonché adeguati livelli di ripetibilità (Williamson A et al., 2005).

Verbal Rating Scale (VRS)
La scala VRS (vedi) comprende una lista di descrittori che identificano il grado di intensità del dolore: nessuno, lieve, moderato e grave. Esiste anche una versione con 5 descrittori del dolore: lieve, fastidioso, angosciante, terribile e atroce (Shorten G et al., 2007). La VRS è applicabile nella popolazione anziana, in pazienti con un basso livello culturale (Hjermstad MJ et al., 2011) e con anziani e bambini con ridotte capacità di astrazione (Williamson A et al., 2005).
La revisione sistematica di Hjermstad e colleghi (Hjermstad MJ et al., 2011), che ha analizzato 239 studi al fine di comparare le diverse scale di misurazione unidimensionali del dolore, ha evidenziato che la maggioranza degli studi ha riportato una buona correlazione tra le scale, in particolare tra NRS e VAS e che tutte tendono a misurare nel tempo le stesse variazioni nell’intensità del dolore. Tuttavia, le variazioni nei punteggi della NRS non risultano matematicamente equivalenti ai descrittori della VRS, indicando un basso livello di intercambiabilità tra le scale. 

Scale di misurazione del dolore: età pediatrica
Visual Analogue Scale (VAS)
La scala VAS è indicata anche per una popolazione pediatrica di età compresa tra 8 e 17 anni. Al bambino viene chiesto di marcare sulla linea il punto che indica l’intensità del proprio dolore. Lo strumento, pur avendo dimostrato un buon livello di validità anche nell’ambito dell’urgenza-emergenza, necessita di ulteriori studi per comprovarne l’affidabilità (Bailey B et al., 2012).

Numerical Rating Scale (NRS)
Secondo Pagé e colleghi (Pagé MG et al., 2012), la NRS è una scala valida per i bambini di età compresa tra gli 8 e i 18 anni per i quali è necessario rilevare l’intensità del dolore e del disagio/malessere correlati a procedure chirurgiche. Gli autori sottolineano l’importanza che il bambino comprenda lo strumento e riesca ad associare l’intensità del proprio dolore a un numero. In letteratura emerge la necessità di ulteriori studi che confermino la validità della scala attraverso l’osservazione comportamentale, le descrizioni qualitative e l’effettuazione di esami ematochimici (Pagé MG et al., 2012).

Faces Pain Scale (FPS)
La revisione sistematica di Tomlinson e colleghi (Tomlinson D et al., 2010), condotta su 127 studi, ha individuato 14 versioni della FPS; 10 hanno presentato scarse proprietà psicometriche mentre solo quattro sono supportate da dati statistici:

• Faces Pain Scale, FPS: consiste in una serie di 7 volti disposti su una linea orizzontale; la lettura avviene da sinistra verso destra e va rispettivamente dall’espressione del viso che indica “nessun dolore”, a quella che indica il “peggior dolore”. Il punteggio va da 0 a 6 punti. La FPS si utilizza nei bambini di età compresa tra 2 e 12 anni. La scala presenta il vantaggio di essere veloce, semplice e corredata di minime istruzioni d’uso.
• Faces Pain Scale-Revised, FPS-R (vedi): è la versione modificata della FPS. Consiste in 6 volti e, a differenza della FPS, il punteggio va da 0 a 10 (da “nessun dolore” a “tantissimo dolore”). La FPS-R si utilizza nei bambini di età compresa tra 4 e 12 anni. Il vantaggio, rispetto alla versione base, è la presenza di istruzioni disponibili in più di 35 lingue. De Tovar e colleghi (De Tovar C et al., 2010) suggeriscono l’uso della FPS-R per rilevare il dolore post operatorio nei bambini da 5 a 15 anni.
• Scala di Oucher (vedi): è una scala verticale composta da 6 volti umani fotografati e il punteggio va da 0 a 10 punti. La scala è disponibile in differenti versioni per bambini di diversa etnia (età compresa tra 3 e 12 anni). Per i bambini di età superiore ai 7 anni è disponibile una scala numerica da 0 a 100 punti. L’utilizzo di questa scala presenta alcune criticità tra cui il costo per la riproduzione delle fotografie colorate e la necessità di disporre di misure di affidabilità e validità per la popolazione di età compresa tra i 3 e i 4 anni.
• Wong-Baker Faces Pain Rating Scale, WBFPRS (vedi): è una scala orizzontale di 6 volti disegnati, da quello sorridente, a sinistra, fino a quello che piange, a destra, corrispondenti rispettivamente all’assenza di dolore e al peggiore dolore possibile. La scala prevede un punteggio compreso tra 0 e 10 e si utilizza per gli individui da 3 a 18 anni di età. Si sottolineano la facilità e velocità di utilizzo e le poche istruzioni d’uso. Tra le criticità ci sono la scarsità di traduzioni validate, nonostante sia disponibile in 10 lingue differenti, e la possibilità che i sorrisi e le lacrime dei volti possano influenzare il bambino nel valutare l’intensità del proprio dolore. Garra G e colleghi (Garra G et al., 2013) hanno dimostrato che la WBFPRS riesce a misurare il grado di severità del dolore e non la paura o altri stati emotivi simili. 

Scale di misurazione del dolore: età neonatale
EValuation ENfant DOuLeur (EVENDOL)
EVENDOL (vedi), acronimo francese che identifica la formula “evaluation, enfant, douleur”, è una scala di misurazione del dolore relativa alla fascia d’età neonatale e validata per il suo utilizzo in bambini fino ai 7 anni di età.
Si basa nella sua versione finale, composta da 5 voci, e considera l’espressione vocale o verbale (pianto, urla, gemiti e lamenti), l’espressione facciale (fronte, sopracciglia corrucciate e bocca tesa), i movimenti (inquieto, agitato, rigido e muscoli tesi), la postura (antalgica, insolita, immobile e protezione dell’area dolente) e l’interazione con l’ambiente (conforto, interesse al gioco e interazione con le persone). Ogni voce ha un punteggio su 4 livelli valutati con due criteri simultanei: intensità e durata del dolore, dove 0 corrisponde all’assenza di dolore e 3 a dolore intenso/continuo. Il punteggio totale va da minimo di 0 a un massimo di 15.
Lo studio di validazione condotto da Fournier-Charrière e colleghi (Fournier-Charrière E et al., 2012), su un campione di 291 bambini fino a 7 anni di età ricoverati in pronto soccorso pediatrico, ha documentato che EVENDOL ha buone proprietà psicometriche: un coefficiente alfa di Cronbach eccellente (0,83-0,92); una buona validità di costrutto, dimostrata da una diminuzione nei punteggi EVENDOL dopo somministrazione di morfina sia a riposo (da 8,14 a 3,62 punti su 15; P<0,0001) sia durante la movimentazione manuale dei pazienti (da 11,87 a 6,65 punti su 15; P=0,0011); una buona capacità di discriminazione tra situazioni come l’ansia, la febbre, la rabbia e la fatigue; un’eccellente affidabilità intervalutatore (Kappa di Cohen 0,7-0,9; P<0,0001). Il valore minimo per il quale si deve considerare di avviare un trattamento antalgico è 4.
EVENDOL è una scala semplice, valida e facile da utilizzare; può essere utilizzata nei dipartimenti di emergenza-urgenza per rilevare il dolore acuto o cronico in tutti i bambini di età inferiore a 7 anni.

Faces, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC)
La scala FLACC (vedi) è una scala di misurazione del dolore relativa alla fascia d’età compresa tra 0 e 3 anni e si basa sull’osservazione del comportamento del bambino. Ognuna delle 5 voci previste dalla scala (volto, gambe, attività, pianto e consolabilità) prevede tre descrittori, a cui può essere attribuito un punteggio compreso tra 0 e 2, generando un punteggio totale compreso tra 0 e 10 (Merkel SI et al., 1997).
La validità concorrente e di costrutto della scala FLACC, nonché l’affidabilità intervalutatore, sono state dimostrate da Nilsson e colleghi (Nilsson S et al., 2008) su 80 bambini di età compresa tra 5 e 16 anni candidati al posizionamento di un catetere venoso periferico.
Lo studio osservazionale prospettico di Babl e colleghi (Babl FE et al., 2012), condotto su 125 pazienti pediatrici di età compresa tra i 6 mesi e i 3 anni e mezzo, ricoverati nel dipartimento di emergenza-urgenza e candidati all’inserzione di una cannula venosa periferica, di un sondino nasogastrico, al monitoraggio della saturazione di ossigeno e all’utilizzo di un inalatore pressurizzato predosato, ha evidenziato che la scala FLACC è in grado di rilevare non solo il dolore procedurale ma anche lo stress correlato alle procedure diagnostiche e terapeutiche. 

Scale di misurazione del dolore: età pretermine
Premature Infant Pain Profile (PIPP)
Il Premature Infant Pain Profile (vedi), sviluppato nel 1996 da Stevens B e collaboratori, è uno strumento di misura multidimensionale del dolore, composto da 7 voci, ampiamente utilizzato per valutare il dolore acuto nei neonati.
La scala valuta tre aspetti comportamentali del neonato (aggrottamento delle sopracciglia, strizzamento degli occhi e mimica facciale), due aspetti fisiologici (frequenza cardiaca e saturazione periferica di ossigeno) e due aspetti di contesto (età gestazionale e stato comportamentale).
Tutte le voci previste dalla scala presentano un punteggio che va da 0 a 3; gli aspetti di contesto vengono considerati prima della valutazione del dolore. Il punteggio finale va da 0 a 21 per i neonati di 28 settimane di età gestazionale e da 0 a 18 per i bambini a termine. Anche se la scala PIPP è stata ampiamente validata per i neonati sia pretermine sia a termine, i dati relativi alla sua affidabilità nei neonati di età inferiore alle 32 settimane e alla sua applicabilità nelle terapie intensive neonatali sono scarsi (Gibbins S et al., 2014). La revisione della letteratura di Stevens e colleghi (Stevens B et al., 2010), condotta per valutare le proprietà psicometriche della scala PIPP, ha evidenziato che la scala è affidabile, valida e clinicamente utile nella valutazione del dolore nei neonati; per questo motivo, l’uso della scala PIPP può aumentare l’efficacia degli interventi finalizzati alla gestione del dolore.

Premature Infant Pain Profile-Revised (PIPP-R)
Sulla base dei feedback di esperti e clinici, oltre alla rivalutazione delle proprietà psicometriche, la scala PIPP è stata rivista (PIPP-R) per migliorarne l’affidabilità e la validità. Le modifiche minori includono variazioni al layout, le istruzioni dettagliate per l’uso e chiarimenti per indicare l’età gestazionale e lo stato comportamentale dei prematuri e dei nati a termine.
Lo studio di validazione condotto da Gibbins e colleghi (Gibbins S et al., 2014) ha evidenziato che il PIPP-R presenta punteggi significativamente più alti durante le procedure dolorose rispetto a quelle non dolorose e un elevato grado di accordo tra valutatori, concludendo che la scala ha una buona validità di costrutto, un’adeguata affidabilità intervalutatore e una discreta flessibilità dal punto di vista dell’utilizzo pratico. Stevens e colleghi (Stevens BJ et al., 2014) hanno dimostrato che la scala PIPP-R, rispetto alla sua versione precedente, riporta punteggi significativamente più bassi in assenza di stimolo doloroso (prelievo capillare dal tallone). 

ABC Pain Scale
La scala ABC (vedi) prende il suo nome da tre caratteristiche del pianto: acutezza del primo pianto, ritmicità o non ritmicità dello scoppio di pianto e continuità nel tempo del livello di pianto.
Ognuna di queste voci prevede un punteggio da 0 a 2. Il punteggio finale va da un minimo di 0 a un massimo di 6. Bellieni e colleghi (Bellieni CV et al., 2007) hanno dimostrato una buona correlazione tra i punteggi ottenuti con la scala ABC e la scala PIPP (r=0,68; r²=0,45; p<0,0001), dimostrando una buona validità concorrente. La scala ha mostrato inoltre una buona sensibilità e specificità: sono state trovate differenze statisticamente significative tra i valori medi dei punteggi ottenuti durante lo stimolo doloroso (prelievo ematico dal tallone) o in sua assenza. L’affidabilità tra valutatori è risultata buona (K di Cohen=0,7). 

COMFORT neo Scale
La COMFORT neo Scale (vedi) rappresenta una versione modificata della COMFORT Scale, una scala comportamentale validata per il post operatorio nei bambini da 0 a 3 anni e per i neonati in sedazione fino a 17 mesi di età, ed è stata sviluppata per l’ambito della terapia intensiva neonatale. La scala prevede 7 dimensioni comportamentali: vigilanza, quiete/agitazione, risposta respiratoria (solo per pazienti intubati), pianto (solo per pazienti in respiro spontaneo), movimenti del corpo, tensione del viso e tono muscolare. Ogni voce prevede una scala Likert con un punteggio da 1 a 5; il punteggio finale va da 0 a 30, rispettivamente nessun dolore e il peggior dolore possibile.
Lo studio di Van Dijk M e collaboratori (Van Dijk M et al., 2009) ha dimostrato che la COMFORT neo Scale presenta una buona affidabilità intervalutatore e una buona consistenza interna e capacità dello strumento di misurare il cambiamento dell’intensità del dolore. Non sono state rilevate grandi differenze nei valori di cut-off (stimato a un punteggio pari a 14/30) in base al peso alla nascita, all’età gestazionale, ai livelli di rischio di compromissione neurologica o al sesso. 

Behavioral Indicators of Infant Pain (BIIP)
La scala BIIP (vedi) si compone di 13 voci: 6 relative allo stato di sonno/veglia, 5 alle espressioni facciali e 2 ai movimenti delle mani.
Tutti gli indicatori sono stati validati individualmente per valutare il dolore acuto nei neonati pretermine (Holsti L et al., 2007).
Holsti e Grunau (Holsti L et al., 2007) hanno dimostrato che vi è una modesta correlazione tra la scala BIIP e la scala NIPS (r=0,64, p<0,01). Questi due autori hanno valutato la coerenza, l’affidabilità e la validità di costrutto della BIIP, dimostrando che è uno strumento valido e affidabile per valutare il dolore nei bambini prematuri ricoverati in terapia intensiva neonatale con consistenza interna e affidabilità intervalutatore di grado elevati (rispettivamente 0,82 e 0,80-0,92). 

Pain Assessment Tool (PAT)
Il PAT (vedi) è stato sviluppato per misurare il dolore post operatorio nei neonati a termine; esso considera aspetti comportamentali e fisiologici e include un punteggio basato sull’attento giudizio da parte dell’infermiere circa il dolore del neonato. Lo strumento consta di 10 parametri (postura/tono, pianto, modello di sonno, espressione, colorito della cute, respiro, frequenza cardiaca, pressione arteriosa e percezione dell’infermiere) per ognuno dei quali è previsto un punteggio da 0 a 2; il punteggio finale va da un minimo di 0 a un massimo di 20. Punteggi maggiori di 5 indicano che vanno adottate misure di conforto (tatto dolce, eccetera), mentre punteggi maggiori di 10 richiedono la somministrazione di un analgesico.
Il PAT presenta un’eccellente affidabilità intervalutatore (0,85) ed è uno strumento valido, affidabile, pratico, di facile utilizzo nella valutazione del dolore in tutti i neonati ricoverati in terapia intensiva neonatale (Spence K et al., 2005). 

Neonatal Infant Pain Profile (NIPS)
La NIPS (vedi) è una scala multidimensionale utilizzata nei bambini prematuri e a termine; essa è costituita da voci relative alle espressioni del viso, al pianto, al respiro, ai movimenti degli arti superiori e inferiori e allo stato di veglia del bambino. Il punteggio finale va da 0 a 7, rispettivamente l'assenza di dolore e il dolore massimo. La NIPS presenta alcuni limiti come la non valutabilità del pianto nel caso di neonati prematuri intubati e ventilati meccanicamente (in questa situazione non si segnerebbe niente), e la genericità dei descrittori previsti per ciascuna voce (Spence K et al., 2005). 

In appendice è disponibile una sinossi delle scale di misurazione del dolore considerate. 

DISCUSSIONE
La presente revisione della letteratura si è posta l’obiettivo di descrivere le caratteristiche degli strumenti di misurazione del dolore in termini di validità, affidabilità e utilità clinica nei pazienti delle fasce d’età adulta, pediatrica, neonatale e pretermine.
La maggioranza degli studi condotti sui pazienti adulti ha mostrato risultati consistenti rispetto alla correlazione tra le diverse scale; tutte si sono dimostrate sufficientemente stabili, sensibili ai cambiamenti e in grado di misurare le variazioni nell’intensità del dolore. Nello specifico, la scala NRS è rapida da compilare (meno di un minuto), risulta la più facile da somministrare (Hawker GA et al., 2011) e quella con i più elevati coefficienti di validità e affidabilità (Hjermstad MJ et al., 2011).
I risultati degli studi condotti sulla popolazione pediatrica non sono sempre convergenti o generalizzabili a causa della specificità dei contesti clinici, per la complessità che caratterizza la valutazione del dolore nel bambino e per la numerosità e l’eterogeneità delle scale utilizzate. In merito a quest’ultimo aspetto, la letteratura sottolinea quanto sia prioritario svolgere ulteriori studi di validazione delle scale già esistenti, per i bambini di età superiore agli 8 anni, più che svilupparne di nuove. Infatti, Tomlinson e colleghi (Tomlinson D et al., 2010) hanno individuato ben 14 versioni della Faces Pain Scale di cui solo quattro (FPS, FPS-R, Scala Oucher e WBFPRS) sono risultate supportate da dati statistici. Tomlinson e colleghi (Tomlinson D et al., 2010) hanno concluso che non è possibile individuare un vero gold standard relativamente all’utilizzo di una specifica scala di misurazione del dolore in ambito pediatrico; la scala WBFPRS risulta essere quella maggiormente preferita dai bambini, mentre la scala FPS-R rappresenta il gold standard per la conduzione di studi clinici.
Anche per l’ambito neonatale le scale di valutazione disponibili in letteratura sono numerose. La scala EVENDOL ha dimostrato buone proprietà psicometriche (Fournier-Charrière E et al., 2012), mentre la scala FLACC è in grado di rilevare non solo il dolore procedurale ma anche lo stress correlato alle procedure diagnostiche e terapeutiche nei pazienti di età compresa tra i 6 mesi e i 3 anni (Babl FE et al., 2012).
La scala PIPP è risultata affidabile, valida e clinicamente utile nella valutazione del dolore nei neonati a termine (Stevens B et al., 2010). Gli strumenti ABC, BIIP, COMFORT neo Scale, PAT, NIPS, PIPP, PIPP-R hanno mostrato una buona sensibilità e specificità nella valutazione del dolore nei bambini prematuri ricoverati in terapia intensiva neonatale.
La NIPS presenta alcuni limiti come la non valutabilità del pianto nel caso di neonati prematuri intubati e ventilati meccanicamente e la genericità dei descrittori previsti per ciascuna voce della scala. Lo studio di Lawrence e colleghi (1993) ha dimostrato che la scala ha un’alta coerenza interna (alfa di Cronbach=0,95, 0,87 e 0,88 prima, durante e dopo lo stimolo doloroso). 

Limiti
Tra i limiti di questa revisione si possono annoverare:

• l’avere escluso le pubblicazioni di cui non è stato possibile recuperare la versione integrale;
• l’avere impostato il limite temporale per gli studi di 10 anni; in alcuni casi non è stato possibile reperire lo studio di validazione originale di ciascuna scala considerata in quanto pubblicato in un periodo antecedente al limite temporale definito;
• il mancato recupero della letteratura grigia relativa all’argomento di interesse;
• l’avere escluso scale di misurazione del dolore multidimensionali nell’adulto, come la scala Brief Pain Inventory (Caraceni A et al., 1996) oppure il McGill Pain Questionnaire (Melzack R, 1975), il che non ha permesso di fornire una panoramica completa degli strumenti presenti in letteratura per la misurazione del dolore. 

CONCLUSIONI
Il dolore può rappresentare un segnale importante per la diagnosi iniziale, un fattore sensibile nell’indicarne evoluzioni positive o negative ed è un’innegabile presenza durante numerose procedure diagnostiche e/o terapeutiche. Il dolore è anche il costante riflesso della paura e dell’ansia per tutto quello che la malattia comporta. Fra tutti, è il sintomo che più mina l’integrità fisica e psichica della persona e che più angoscia e preoccupa i suoi familiari, con un notevole impatto sulla qualità della vita durante e dopo la malattia.
La misurazione del dolore è parte fondamentale della valutazione e della strategia terapeutica per il suo controllo. Una corretta valutazione dell’intensità, della gravità e della durata del dolore è il primo passo importante per scegliere il trattamento farmacologico più adeguato da proporre al paziente. Sono disponibili numerose scale di misurazione del dolore; tuttavia, la scelta più importante non si limita a quella della scala di per sé ma, soprattutto, a quella delle condizioni correlate al suo utilizzo che includono la scelta standardizzata dei descrittori, il metodo e le tempistiche di somministrazione, le informazioni relative all’uso della scala, l’interpretazione dei cut-off e la loro rilevanza clinica, le misure di esito e le analisi statistiche appropriate per gli studi clinici (Hjermstad MJ et al., 2011).