Descrizione del fenomeno
Questo studio nasce da un’evidenza reale riscontrata sul lavoro: la presenza di compresse più o meno integre nel sacchetto di raccolta degli effluenti dell’ileostomia e l’assenza di beneficio di alcune terapie prescritte.
Il paziente stomizzato è una persona con bisogni specifici in merito al trattamento del dolore, alla cura della patologia di base, ai trattamenti adiuvanti e a tutti quei quadri patologici per i quali è necessaria l’assunzione di farmaci.
Una ileostomia comporta la resezione di un tratto di intestino tenue, sede dell’assorbimento di alcuni farmaci assunti per os. Da qui, l’obiettivo di verificare se la mancanza di un tratto di intestino tenue possa inficiare l’effetto e l’efficacia dei farmaci.
Nel piccolo intestino avviene la maggior parte del processo di assorbimento per:
- elevata superficie assorbente: ca. 200 m2 (nello stomaco la superficie è di 1 m2);
- elevata vascolarizzazione: flusso ematico di 1 lt/min;
- permeabilità della mucosa anche a sostanze di piccole dimensioni.
L’assorbimento dei farmaci può essere però modificato anche dalle variazioni del transito intestinale e della peristalsi e dalla presenza di cibo nell’intestino (Clementi, 2012).
Revisione della letteratura
I lavori oggetto di revisione sono stati recuperati principalmente da Pubmed; altra letteratura pertinente è stata ricavata dalle banche dati Embase, Scopus, Cinahl e dalle Linee guida internazionali. Gli articoli, relativi agli ultimi 15 anni e pubblicati in inglese, spagnolo, italiano, tedesco sono stati selezionati dopo analisi di titolo, abstract o dopo lettura integrale e sono aggiornati a novembre 2015.
Sono stati considerati solo la popolazione adulta con ileostomia e solo i farmaci assunti per os.
Tra le parole chiave usate: ileostomy, oral drug absorption, short bowel syndrome, gastrointestinal absorption, counselling.
Esistono pochi studi sull’assorbimento dei farmaci negli ileostomizzati (Sood, 2013), perciò abbiamo considerato tutti gli articoli che informazioni utili informazioni al nostro obiettivo. Le caratteristiche dei principali studi inclusi nella revisione sono sintetizzati nella Tabella 1.
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Tabella 1 – Gli studi analizzati |
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Articolo |
Oggetto dell’indagine |
Tipologia |
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Moore S, 2015 |
Ruolo dello stomaterapista e dei medici quando prescrivono i farmaci a un ileostomizzato |
Audit |
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Gastrointestinal Society, (in seguito abbreviato GI), 2015 |
Le formulazioni meglio assorbite e alcune categorie di farmaci |
Raccomandazioni |
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Augustijns P, 2014 |
Solubilità dei farmaci nei fluidi intestinali |
Revisione. Studio sperimentale |
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Sood S, 2013 |
Fattori che influenzano l’assorbimento dei farmaci |
Opinioni di esperti |
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Ferring A, 2011 |
Ridotto assorbimento dei farmaci nei pazienti con stomia e intestino corto |
Revisione sistematica |
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Kirkevold O, 2010 |
Conseguenze del tritare e spezzare i farmaci |
Studio sperimentale |
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RNAO, 2009 |
Categorie di farmaci in relazione al tipo di stomia |
Linee guida |
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Nightingale J, 2006 |
Gestione dei pazienti con intestino corto |
Linee guida |
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Turnbull GB, 2005 |
Relazione tra resezione di un tratto intestinale e assorbimento dei farmaci |
Studio sperimentale |
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Severijnen R, 2004 |
Assorbimento nel tratto gastrointestinale in relazione ad alcune categorie di farmaci |
Revisione |
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Sainz ML, 2003 |
Problemi causati da alcuni farmaci in relazione a colore, odore e motilità intestinale |
Revisione. Studio qualitativo |
Raccomandazioni emerse
L’assorbimento intestinale dei farmaci è un processo chiave per determinare la biodisponibilità orale e l’esposizione sistemica del farmaco; dipende da diverse variabili: permeabilità della mucosa e concentrazione di farmaco nei fluidi intestinali (Augustijns, 2014), diversa solubilità (Fadda, 2010), pH, svuotamento gastrico, tempo di transito intestinale, lunghezza dell’intestino ed eventuale presenza di stomia, integrità della mucosa, età e condizione del paziente (Sood, 2013; Adis Int., 2005).
Esiste una variabilità nell’assorbimento dei farmaci orali, e seppur questo sia un fenomeno ben conosciuto, spesso è sottovalutato per i suoi effetti nella distribuzione orale dei farmaci (Rabbie, 2015).
Il piccolo intestino rappresenta l’area con la maggior capacità di assorbimento. La terapia farmacologica può diventare difficile quando viene resecata una quantità significativa di piccolo intestino (Severijnen, 2004). Poiché porzioni del tratto intestinale sono state rimosse o bypassate, le persone con una stomia possono avere difficoltà nell’assorbimento dei farmaci assunti oralmente e nell’ottenere il massimo beneficio da essi (Turnbull, 2005). Esiste, quindi, una correlazione tra assorbimento dei farmaci e lunghezza di intestino rimanente (Sood, 2013); maggiore è il tratto di piccolo intestino rimosso, maggiore è il rischio per l’assorbimento (Severijnen, 2004). Una resezione intestinale può quindi modificare l’assorbimento dei farmaci (Faye, 2014).
Una resezione massiva (cioè >50%) del piccolo intestino può poi portare alla ”sindrome dell’intestino corto”, con malassorbimento di elementi nutritivi, farmaci e micronutrienti (Severijnen, 2004).
Proprio a causa della riduzione della lunghezza dell’intestino rimasto i pazienti con ileostomia non riescono ad assorbire completamente alcuni farmaci (Memorial Sloan Kettering Cancer Center, 2009). In particolare:
- Le compresse con rivestimento: uno speciale rivestimento previene l’assorbimento della compressa fino a quando raggiunge il piccolo intestino, protegge lo stomaco da effetti lesivi, evita una diminuzione dell’effetto o l’inattivazione da parte dei succhi gastrici (esempio: aspirina/ acidoacetilsalicilico), (GI, 2015; Moore, 2015; Sood, 2013).
- Farmaci a rilascio ritardato: strutturati per un rilascio lento in un periodo di tempo esteso (GI, 2015; Moore, 2015; Sood, 2013) e ideati e per un graduale assorbimento lungo l’intera lunghezza dell’intestino, possono venire assorbiti in maniera incompleta se il tempo di transito è diminuito/aumentato e sono state rimosse alcune parti dell’intestino (Turnbull, 2005).
Nei pazienti ileostomizzati è consigliabile utilizzare farmaci a rapida dissoluzione e rapido assorbimento. Liquidi (es. soluzioni e sospensioni), capsule di gelatina e compresse non rivestite di solito sono assorbite meglio (GI, 2015; Moore, 2015; Sood, 2013). Per le preparazioni liquide, prima di prescriverle, bisogna considerare che un’alta osmolarità può causare diarrea, crampi e vomito (Sood, 2013).
La ricerca effettuata ha poi evidenziato alcune criticità degne di segnalazione.
Numerosi principi attivi producono cambi nella motilità intestinale, sia per il loro meccanismo fondamentale di azione (lassativi, antidiarroici, procinetici) sia come effetto collaterale o secondario (antiacidi, antidepressivi, antistaminici, analgesici oppioidi). La comparsa di diarrea può risultare modesta e di particolare gravità per gli ileostomizzati per la disidratazione a cui può dar luogo. Allo stesso modo, modificazioni nel colore e nell’odore delle feci, secondarie alla somministrazione di farmaci (sali ferrosi, idrossido di alluminio, composti al bismuto) possono allarmare i pazienti (Sainz, 2003).
Per alcuni farmaci ci può essere un assorbimento ridotto a causa del tempo di transito intestinale accellerato; si segnalano: digossina (Adis Int, 2005; Cusson, 2004; Severijnen, 2004), idroclorotiazide, ciclosporina, cimetidina (Ferring, 2011; Severijnen, 2004;), mesalazina (Moore 2015; Ferring 2011), levotiroxina (GI, 2015) e contraccettivi orali, che non essendo assorbiti sono sconsigliati (UOAA, 2011).
Tra gli inibitori della pompa protonica, l’omeprazolo può avere un assorbimento insufficiente a causa dell’ipersecrezione gastrica e dello scarso contatto con la mucosa intestinale (Adis Int, 2005; Severijnen, 2004) e il lansoprazolo spesso provoca diarrea e squilibri elettrolitici (Cusson, 2004).
Problematico è anche l’assorbimento di analgesici, oppioidi e non (GI, 2015; Ferring, 2011) e anche per il paracetamolo che è assorbito nel digiuno distale l’assorbimento sembra diminuire (De Smet, 2013; Severijnen, 2004). Tra gli anti-infiammatori non steroidei i bassi dosaggi di acido acetilsalicilico mettono a rischio l’efficacia del farmaco (Faye, 2014).
Molti antibiotici possono alterare la normale flora batterica portando a diarrea e disidratazione (GI, 2015; UOAA, 2011); penicilline e macrolidi sono poco assorbiti in un intestino resecato (Severijnen, 2004). E’ utile assumere probiotici dopo un ciclo di antibiotici (GI, 2015).
Tra gli anticoagulanti si riportano esempi di resistenza del warfarin per la ridotta superficie assorbente (Severijnen, 2004). Per gli antineoplastici è raccomandabile consultare l’oncologo (RNAO, 2009).
Con antiepilettici quali fenitoina e sodio valproato si ha un assorbimento scarso (Hasait, 2015; Ferring, 2011; Cusson, 2004). Come vitamine meglio usare le forme liquide; nel M.Crohn una resezione ileale è considerata fattore di rischio per l’assorbimento di vitamina B12 (Bermejo, 2013).
I diuretici (GI, 2015; UOAA, 2011) e tutti i lassativi vanno usati con cautela per rischio disidratazione e grave squilibrio elettrolitico, in particolare, il sorbitolo presente nella maggioranza dei lassativi provoca diarrea importante e severa perdita di elettroliti; così come non vanno effettuati enema nelle ileostomie (RNAO, 2009). Preparazioni per esami o interventi possono essere gestite con restrizioni o assunzione di liquidi 24 ore prima (Turnbull, 2005).
Conclusioni
Esiste una correlazione tra assorbimento dei farmaci e lunghezza di intestino rimanente e ci possono essere conseguenze importanti sulla biodisponibilità dei farmaci orali. E’ fondamentale che il medico conosca la situazione “chirurgica” del paziente con ileostomia. Anche se il tempo a disposizione dei clinici per istruire il loro pazienti è poco, questa parte di educazione non va omessa (Turnbull, 2005).
E’ consigliabile non-assumere le compresse rivestite e le compresse a rilascio lento. Se possibile, adottare una formula alternativa come la transdermica, es. anticoncezionali non in pillola ma in cerotto o la sublinguale, es. fentanyl al posto di ossicodone a rilascio prolungato o morfina (Sood, 2013); occorre valutare i dosagggi, eseguire un monitoraggio serico e considerare sempre il rischio di disidratazione e squilibrio elettrolitico (Moore, 2015).
In merito alla triturazione dei farmaci si segnala un aumentato rischio di effetti avversi o tossici sia per il paziente sia per l’operatore, o inattività del farmaco (Boeri, 2013; Gill, 2012; Kirkevold, 2010).
E’ fondamentale un buon counselling da parte dell’equipe che ha in carico il paziente stomizzato (Sainz, 2003) e l’assistenza dello stomaterapista (Moore, 2015).
Importante la divulgazione di questi argomenti tra i colleghi stomaterapisti e infermieri attraverso le riviste professionali, i corsi di formazione, gli strumenti operativi e gli opuscoli.
