Revisione sistematica di revisioni sistematiche sull’efficacia dell’automonitoraggio del glucosio ematico in pazienti con diabete mellito di tipo 2 non in terapia insulinica

RIASSUNTO
Introduzione L’impatto dell’automonitoraggio del glucosio ematico (AMGE) in pazienti con diabete mellito di tipo 2 non in terapia insulinica è controverso. L’obiettivo dello studio è quello di sintetizzare le prove di efficacia provenienti da revisioni sistematiche sul ruolo dell’AMGE per il controllo glicemico di pazienti con diabete mellito di tipo 2 non in terapia insulinica.
Materiali e metodi E’ stata condotta una ricerca bibliografica tramite interrogazione di banche dati biomediche quali The Cochrane Library, MEDLINE, Embase, CINAHL e Trip Database; è stata fatta una revisione sistematica di revisioni sistematiche, in accordo con il PRISMA statement, di cui è stata fatta una sintesi narrativa.
Risultati Sono state incluse venti revisioni sistematiche di qualità medio-alta. La variazione di emoglobina glicata è stato il principale esito per tutte le revisioni.
Discussione L’AMGE genera una significativa ma modesta e clinicamente non rilevante riduzione di emoglobina glicata. Se incorporato in un programma di autocura con approccio multidisciplinare, può rivelarsi utile per migliorare l’aderenza al trattamento e ottimizzare il controllo glicemico.
Conclusioni La rilevanza clinica dell’AMGE nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 non in terapia insulinica è ancora oggetto di dibattito. L’AMGE da sola non contribuisce in modo significativo al controllo glicemico ma può essere un utile strumento per educare e motivare i pazienti ad aderire al trattamento ipoglicemizzante. In questo ambito può emergere con forza il ruolo educativo dell’infermiere.
Parole chiave: automonitoraggio del glucosio ematico, diabete mellito di tipo 2 non in terapia insulinica
 

A systematic review of systematic reviews on effectiveness of blood glucose self-monitoring in patients with type 2 diabetes not on insulin therapy

ABSTRACT
Introduction The impact of self-monitoring of blood glucose (SMBG) in patients with type 2 diabetes not on insulin therapy is controversial. The aim of this study is to summarize the evidence of effectiveness of SMBG for glycemic control in patients with type 2 diabetes not on insulin therapy from systematic reviews.
Methods A systematic review of systematic reviews was carried out through biomedical databases in accordance with the methodology of PRISMA approach.
Results Twenty systematic reviews of medium to high quality were included. The change in glycated hemoglobin was the main outcome of all reviews.
Discussion SMBG generates a significant but modest and not clinically relevant reduction in glycated hemoglobin. When incorporated into a self-care program with a multidisciplinary approach, it may prove useful in improving the adherence to treatment and optimizing glycemic control.
Conclusions The clinical relevance of SMBG in patients with type 2 diabetes not on insulin therapy is still in debate. SMBG by itself does not contribute significantly to glycemic control but could be a useful tool to educate and motivate patients to adhere to hypoglycemic treatment. In this way, the educational role of nurse could emerge strongly.
Keyword: SMBG, blood glucose self-monitoring, type 2 diabetes not on insulin therapy

INTRODUZIONE
Il diabete mellito è una patologia cronico degenerativa che si caratterizza per la presenza di elevati livelli di glucosio nel sangue dovuti a un’alterata quantità o funzione dell’insulina, ormone che consente al glucosio l’ingresso nelle cellule con il suo conseguente utilizzo come fonte energetica. Se il meccanismo è alterato il glucosio si accumula nel circolo sanguigno (MedlinePlus, 2015). Il diabete mellito di tipo 2 è la forma più frequente di diabete mellito, rappresenta circa il 90% di tutte le diagnosi di malattia ed è di vasta prevalenza a livello mondiale: l’International Diabetes Federation (IDF) stima che il numero di persone con diabete mellito di tipo 2 sia destinato a passare da 366 milioni nel 2011 a 552 milioni entro il 2030 (IDF, 2011). In questa sottoclasse di diabete mellito inizialmente si verifica resistenza all’insulina e iperinsulinemia ma con il progredire della malattia si ha intolleranza al glucosio, iperglicemia fino a diabete conclamato (MedlinePlus, 2015). Nel diabete mellito di tipo 2 le complicanze croniche sono frequenti e riguardano occhi, reni, cuore, vasi sanguigni e nervi periferici (MedlinePlus, 2015). Le complicanze croniche possono essere prevenute o se ne può rallentare la progressione controllando i fattori di rischio correlati: un ottimale controllo della pressione arteriosa e della concentrazione ematica di colesterolo e lipidi può prevenire o ridurre l’insorgenza di patologie cardiovascolari e quelle a carico del microcircolo (MedlinePlus, 2015). Altrettanto importante è il controllo metabolico della concentrazione ematica di glucosio effettuata con la misurazione del valore percentuale di emoglobina glicata (HbA1c) (MedlinePlus, 2015). I soggetti non diabetici hanno un livello di HbA1c pari al 4-7% dell’emoglobina totale, mentre un paziente diabetico si può considerare in buon controllo metabolico se il livello di HbA1c non supera il 7% (MedlinePlus, 2015). Il trattamento del diabete mellito di tipo 2 è complesso e richiede ai pazienti di assumere un ruolo attivo nella gestione della patologia. Un’adeguata e costante terapia medica, la diminuzione del rischio di complicanze a lungo termine e l’educazione all’autocura sono considerati degli standard per il raggiungimento di un ottimale controllo glicemico e il miglioramento degli esiti clinici (Rothman RL et al., 2005; Piatt GA et al., 2006; ADA, 2010). L’automonitoraggio del glucosio ematico (AMGE), che si effettua con il periodico prelievo di un campione di sangue capillare e l’utilizzo di un glucometro per la lettura dei valori di glicemia capillare, è una tecnica che può contribuire a un adeguato controllo glicemico (McCulloch DK, 2000). La procedura è raccomandata sia come mezzo di autogestione ed educazione alla patologia (ADA, 2010) sia come strumento di feedback per i soggetti che hanno la volontà di modificare il regime alimentare e migliorare l’attività fisica (Goldstein DE, 2004). Si assume che l’AMGE possa aiutare a eseguire gli appropriati cambiamenti dello stile di vita (Karter AJ et al., 2001) utili a ottimizzare l’aderenza al trattamento farmacologico, raggiungere una maggiore compliance, ottenere comportamenti più adeguati per la patologia e aumentare la motivazione (Saudek CD et al., 2006). Sebbene sia riconosciuto il ruolo dell’AMGE per migliorare il controllo glicemico di pazienti con diabete mellito di tipo 1, non vi è unanime consenso sulla sua efficacia clinica in pazienti con diabete mellito di tipo 2 non in terapia insulinica (McCulloch DK, 2000; O’Kane MJ et al., 2009; Davidson MB et al., 2010), in presenza di un costo dell’intervento non trascurabile (Simon J et al., 2008).

Obiettivo
Lo scopo dello studio è quello di sintetizzare le prove di efficacia provenienti da revisioni sistematiche sul ruolo dell’AMGE per il controllo glicemico di pazienti con diabete mellito di tipo 2 non in terapia insulinica. Per far questo è stata valutata l’efficacia dell’AMGE in termini di variazione di emoglobina glicata (ΔHbA1c) rispetto al non utilizzo di AMGE per la gestione del controllo glicemico in pazienti adulti con diabete mellito di tipo 2 non in terapia insulinica.

MATERIALI E METODI
E’ stata condotta una revisione sistematica di revisioni sistematiche quale disegno di studio più idoneo per la sintesi in un unico documento delle prove di efficacia attualmente disponibili (Smith V et al., 2011; Cooper H et al., 2012). Abbiamo organizzato il quesito di ricerca secondo il format PICOS (Robinson KA et al., 2011) (Tabella 1) e aderito al PRISMA statement per il processo di reporting delle revisioni sistematiche incluse nello studio (Liberati A et al., 2009; Moher D et al., 2009).

Abbiamo sviluppato una strategia di ricerca (Tabella 2) sulle seguenti banche dati biomediche: The Cochrane Library, MEDLINE, Embase, CINAHL e Trip Database. La ricerca delle citazioni è stata estesa non oltre gli ultimi vent’anni in quanto prima di tale periodo le tecniche e le modalità adottate per l’AMGE erano troppo differenti per consentire confronti adeguati fra gli studi. Prima dell’interrogazione delle banche dati, gli autori (Fusetti V, Carlotti D e Re LG) hanno concordato i termini chiave ed eseguito la strategia di ricerca in modo indipendente.

Sono stati stabiliti i seguenti criteri di inclusione:

• disegno di studio: revisioni sistematiche (con o senza metanalisi);
• soggetti di interesse: pazienti adulti con diagnosi di diabete mellito di tipo 2 non in terapia insulinica;
• intervento: automonitoraggio del glucosio ematico (AMGE) come intervento primario;
• comparazione: standard correnti per il monitoraggio dei livelli di glucosio ematico;
• esito: controllo glicemico (ΔHbA1c come dimensione di effetto);
• contesto: qualsiasi.

Sono stati stabiliti i seguenti criteri di esclusione:

• studi primari;
• studi secondari, salvo revisioni sistematiche con o senza metanalisi;
• revisioni sistematiche focalizzate o prevalentemente centrate su:
  – soggetti con diabete mellito di tipo 1;
  – soggetti affetti da iperglicemia come effetto o complicanza di patologie croniche diverse dal diabete mellito;
  – donne con diabete gestazionale;
  – automonitoraggio del glucosio urinario (AMGU);
  – tecniche e modalità di esecuzione dell’AMGE;
  – interventi di telehealth o telecare su soggetti con diabete mellito;
  – valutazione dell’efficacia degli interventi di autocura in soggetti con diabete mellito;
  – analisi costo-efficacia;
  – analisi costo-utilità;
  – analisi di valutazione delle tecnologie sanitarie;
  – valutazione del grado di aderenza dei soggetti con diabete mellito a interventi e comportamenti consigliati per il controllo glicemico;
  – comparazione di efficacia e/o sicurezza di classi di farmaci ipoglicemizzanti.

Analisi e selezione dei risultati di ricerca
Gli autori (Fusetti V, Carlotti D e Re LG) hanno effettuato in modo indipendente la selezione dei titoli delle citazioni individuate corrispondenti ai criteri di inclusione. Se un titolo non ha fornito informazioni sufficienti per decidere l’inclusione della citazione nella selezione, o se non è stato possibile raggiungere un consenso in base al solo titolo, è stato ritenuto potenzialmente utile. Sono stati letti in modo indipendente gli abstract delle citazioni selezionate e di quelli ammissibili per l’inclusione e ne è stato reperito e letto il full text (in assenza di abstract è stato recuperato l’articolo completo). In caso di rispetto dei criteri di inclusione previsti, i documenti sono stati letti integralmente. Sono stati analizzati i riferimenti bibliografici di ogni articolo per individuare ulteriori documenti di interesse. Non è stata replicata la ricerca sul web per il recupero di eventuale letteratura non pubblicata né sono stati contattati gli autori delle revisioni sistematiche; non sono state considerate restrizioni sulla base della lingua. Per pubblicazioni duplicate anche su altre riviste è stata data priorità alle versioni meno recenti. Due autori (Fusetti V e Carlotti D) in modo indipendente hanno valutato la qualità e il rigore metodologico delle revisioni sistematiche incluse utilizzando la AMSTAR checklist (Shea BJ et al., 2007). Le affermazioni ritenute valide per il calcolo complessivo del punteggio sono state quelle a cui, dopo la lettura del documento, si è potuto attribuire con certezza una risposta positiva, escludendo dal conteggio quelle con risposta negativa o per le quali non era possibile fornire una risposta certa. Agli studi con punteggio totale da 8 a 11, da 4 a 7 e da 0 a 3 è stata attribuita rispettivamente un’alta, una media e una bassa qualità. Nessuna revisione sistematica che rispettasse i criteri di inclusione è stata esclusa in base al punteggio AMSTAR. In caso di dubbi è stato raggiunto un accordo dietro parere del terzo autore (Re LG). Due autori (Fusetti V e Carlotti D) hanno eseguito in modo indipendente l’estrazione delle informazioni e dei dati utili dalle versioni elettroniche delle revisioni incluse, mentre il terzo autore (Re LG) ne ha verificato la qualità, la coerenza e la pertinenza. In caso di dubbi o controversie è stato raggiunto un accordo dietro il parere del terzo autore (Re LG). E’ stata concordata una modalità di estrazione dei dati ad hoc basandosi sulla metodologia suggerita per una revisione sistematica di revisioni sistematiche (Smith V et al., 2011). E’ stata eseguita, con un processo di reporting coerente fra i diversi studi, una sintesi descrittiva dei dati estratti per formulare conclusioni generali.

RISULTATI
La ricerca bibliografica è stata eseguita il 30 maggio 2015 secondo la strategia definita e ha permesso di identificare 296 articoli. In base ai criteri di inclusione ed esclusione stabiliti, ne sono stati esclusi 276; tra questi, 60 erano duplicati; 72 non sono risultati pertinenti dopo la lettura di titolo e abstract e altri 44 dopo la lettura del full text. Sono state incluse 20 revisioni sistematiche. In appendice 1, a pagina e115, sono illustrati i principali aspetti delle revisioni incluse; in appendice 2, a pagina e120, sono elencati gli studi esclusi e la motivazione dell’esclusione.
Le revisioni sistematiche coprono un intervallo di tempo di 17 anni, dal 1997 (Faas A et al., 1997) al 2014 (Hou Y-Y et al., 2014); nove di esse sono europee (Faas A et al., 1997; Coster S et al., 2000; Welschen LM et al., 2005; Jansen JP, 2006; McGeoch G et al., 2007; Allemann S et al., 2009; Clar C et al., 2010; Farmer AJ et al., 2012; Malanda UL et al., 2012), sei provengono dagli Stati Uniti (Balk E et al., 2007; McAndrew L et al., 2007; Shekelle P et al., 2007; Towfigh A et al., 2008; McIntosh B et al., 2010; Breland JY et al., 2013), quattro dal continente asiatico (Sarol JN et al., 2005; Poolsup N et al., 2008, 2009; Hou Y-Y et al., 2014) mentre una è australiana (St John A et al., 2010). Cinque studi (Faas A et al., 1997; Balk E et al., 2007; McAndrew L et al., 2007; McGeoch G et al., 2007; Breland JY et al., 2013) su venti (25%) sono senza metanalisi. Dieci hanno incluso solo sperimentazioni cliniche controllate randomizzate (RCT) (Faas A et al., 1997; Sarol JN et al., 2005; Welschen LM et al., 2005; Jansen JP, 2006; Poolsup N et al., 2008; Allemann S et al., 2009; Poolsup N et al., 2009; Farmer AJ et al., 2012; Malanda UL et al., 2012; Hou Y-Y et al., 2014) mentre due (Coster S et al., 2000; Towfigh A et al., 2008) hanno incluso studi controllati randomizzati o sperimentazioni cliniche controllate senza randomizzazione. Uno studio (McIntosh B et al., 2010) ha incluso studi sperimentali e osservazionali mentre quattro revisioni (McAndrew L et al., 2007; McGeoch G et al., 2007; St John A et al., 2010; Breland JY et al., 2013) hanno considerato studi sperimentali, quasi sperimentali e osservazionali. Due articoli (Shekelle P et al., 2007; Clar C et al., 2010) hanno incluso revisioni sistematiche con o senza metanalisi, studi sperimentali e studi osservazionali. Le revisioni sistematiche incluse hanno nel complesso analizzato trentaquattro studi controllati randomizzati pubblicati dal 1986 al 2011. In appendice 3, a pagina e121, sono elencati gli studi controllati randomizzati citati in ogni revisione considerata e il relativo numero di partecipanti. L’età media dei pazienti è risultata compresa fra 25 e 80 anni, il valore basale di emoglobina glicata (HbA1c) fra 6,1% e 13,5%, la durata di malattia fra 0 e 13,3 anni, la durata dell’intervento (AMGE) fra 12 e 130 settimane. Tutte le revisioni avevano come esito primario il livello di emoglobina glicata e, come dimensione di effetto, la sua variazione a seguito dell’intervento (ΔHbA1c). Sette studi (McGeoch G et al., 2007; Shekelle P et al., 2007; Allemann S et al., 2009; Clar C et al., 2010; McIntosh B et al., 2010; Farmer AJ et al., 2012; Malanda UL et al., 2012) hanno analizzato anche esiti secondari come, per esempio, i livelli di glicemia capillare, i livelli di colesterolemia, i valori di pressione arteriosa, il peso corporeo, la qualità di vita, gli episodi di ipoglicemia, la soddisfazione al trattamento, le complicanze correlate al diabete e la morbilità. La maggioranza delle revisioni tranne quattro (Sarol JN et al., 2005; Balk E et al., 2007; St John A et al., 2010; Farmer AJ et al., 2012) dichiara esplicitamente l’utilizzo di checklist standard o ad hoc per la valutazione della qualità metodologica degli studi controllati randomizzati inclusi.
Per nove studi (Welschen LM et al., 2005; Poolsup N et al., 2008; Towfigh A et al., 2008; Allemann S et al., 2009; Poolsup N et al., 2009; Clar C et al., 2010; McIntosh B et al., 2010; Farmer AJ et al., 2012; Malanda UL et al., 2012) la qualità metodologica è risultata alta mentre per undici studi (Faas A et al., 1997; Coster S et al., 2000; Sarol JN et al., 2005; Jansen JP, 2006; Balk E et al., 2007; McAndrew L et al., 2007; McGeoch G et al., 2007; Shekelle P et al., 2007; St John A et al., 2010; Breland JY et al., 2013; Hou Y-Y et al., 2014) è risultata di grado medio (Appendice 4, page e122). I punti critici più frequenti sono stati la mancata o la non esplicitata duplicazione della selezione degli studi e dell’estrazione dei dati (80% degli studi) e la mancata o deficitaria valutazione del rischio di bias di pubblicazione (60% degli studi). E’ stata valutata l’efficacia dell’AMGE sul controllo glicemico estraendo, dai risultati dei forest plots delle revisioni sistematiche con metanalisi, sia la dimensione di effetto complessiva dell’AMGE sul livello di HbA1c (Tabella 3) sia quella relativa a specifici sottogruppi di soggetti (Tabella 4).

Per le revisioni sistematiche senza metanalisi sono stati esposti i risultati ottenuti dagli autori in forma narrativa. L’analisi dei risultati illustrati ha condotto alle seguenti considerazioni:

• l’utilizzo dell’AMGE in pazienti con diabete mellito di tipo 2 non in terapia insulinica produce una ΔHbA1c variabile da -0,21% (Clar C et al., 2010) a -0,42% (Sarol JN et al., 2005);
• salvo eccezioni (Allemann S et al., 2009; Farmer AJ et al., 2012), la dimensione di effetto dell’AMGE diminuisce a distanza di tempo dalla sua implementazione (per esempio, la ΔHbA1c a 6 mesi varia da -0,20% a -0,28%; la ΔHbA1c dopo oltre 12 mesi varia da -0,15% a -0,17%);
• l’AMGE sembra più efficace nei pazienti con scarso controllo glicemico (per esempio, la ΔHbA1c con HbA1c basale <8% varia da -0,15% a -0,21%; la ΔHbA1c con HbA1c basale ≥8% varia da -0,27% a -0,38%).

DISCUSSIONE
Un uso regolare dell’AMGE in pazienti con diabete mellito di tipo 2 non in terapia insulinica determina una diminuzione statisticamente significativa dei livelli di HbA1c; tuttavia, il suo ruolo sul controllo glicemico è ancora controverso. La riduzione complessiva è inferiore allo 0,5%, valore accettato come clinicamente rilevante (Farmer AJ et al., 2012). Alcuni autori (Sarol JN et al., 2005; Welschen LM et al., 2005; Jansen JP, 2006; Poolsup N et al., 2008; Allemann S et al., 2009; Poolsup N et al., 2009; McIntosh B et al., 2010; St John A et al., 2010; Hou Y-Y et al., 2014) sostengono l’efficacia dell’AMGE mentre per altri (Faas A et al., 1997; Coster S et al., 2000; Balk E et al., 2007; McAndrew L et al., 2007; McGeoch G et al., 2007; Shekelle P et al., 2007; Towfigh A et al., 2008; Clar C et al., 2010; Farmer AJ et al., 2012; Malanda UL et al., 2012; Breland JY et al., 2013) le prove di efficacia sono ancora limitate per affermarne con certezza un impatto significativo sul controllo glicemico. La riduzione di HbA1c sembra maggiore in pazienti con livello basale più elevato (McAndrew L et al., 2007; Poolsup N et al., 2008; Allemann S et al., 2009; Clar C et al., 2010; McIntosh B et al., 2010) ma i pareri non sono concordi (Towfigh A et al., 2008; Farmer AJ et al., 2012). L’effetto dell’AMGE sulla riduzione dell’HbA1c sembra significativo a un follow-up di non oltre 6 mesi e in soggetti con diabete diagnosticato da meno di 1 anno o di nuova diagnosi, mentre dopo oltre 1 anno regredisce (Sarol JN et al., 2005; Shekelle P et al., 2007; Towfigh A et al., 2008; Poolsup N et al., 2009; St John A et al., 2010; Farmer AJ et al., 2012; Malanda UL et al., 2012).

Implicazioni per la pratica
In soggetti sani l’HbA1c è circa il 4-6% del totale (McGeoch G et al., 2007). Per pazienti con diabete la raccomandazione è di mantenere i valori al di sotto del 6,5-7% (McGeoch G et al., 2007). Tuttavia, non è ancora chiaro per quali sottogruppi di pazienti l’AMGE possa essere più efficace (McGeoch G et al., 2007; Poolsup N et al., 2008; Towfigh A et al., 2008; Poolsup N et al., 2009; Clar C et al., 2010; McIntosh B et al., 2010; Farmer AJ et al., 2012). Alcuni autori (Faas A et al., 1997; Welschen LM et al., 2005; Jansen JP, 2006; McGeoch G et al., 2007; Poolsup N et al., 2009; McIntosh B et al., 2010) concordano sull’utilità dell’AMGE in caso di scarso controllo glicemico e valore di HbA1c maggiore dell’8-10%. Altri autori (Coster S et al., 2000; Balk E et al., 2007, Shekelle P et al., 2007; Clar C et al., 2010; St John A, et al. 2010; Farmer AJ et al., 2012) ritengono che le prove di efficacia non siano sufficienti per consigliarne l’uso di routine. L’AMGE sembra essere un utile strumento per l’acquisizione di informazioni e competenze necessarie per la gestione efficace della malattia soprattutto entro i primi 6 mesi dalla diagnosi ed entro un anno dall’implementazione dell’intervento (Malanda UL et al., 2012, Breland JY et al., 2013). Le indicazioni sulla frequenza e i tempi di monitoraggio della glicemia capillare sono eterogenee (Balk E et al., 2007; McIntosh B et al., 2010) e non è chiaro l’impatto sulla riduzione dei livelli di HbA1c (Balk E et al., 2007). L’argomento è rilevante perché la frequenza di monitoraggio può influenzare l’utilizzo dei valori ottenuti per modificare i regimi di trattamento (Poolsup N et al., 2008) e dovrebbe modificarsi in caso di variazioni nella dieta, nel regime terapeutico e nella quantità o qualità dell’esercizio fisico (Balk et al. 2007). L’appropriatezza d’uso dell’AMGE dipende dal tipo e dalla qualità degli interventi educativi e formativi di autocura e autogestione erogati ai pazienti (Coster S et al., 2000; Sarol JN et al., 2005; Breland JY et al., 2013; Hou Y-Y et al., 2014). L’AMGE come unico intervento non è in grado di offrire alcun beneficio (Sarol JN et al., 2005; St John A et al., 2010; Farmer AJ et al., 2012). Tuttavia, come intervento complementare al trattamento ipoglicemizzante, l’efficace utilizzo dei valori di glicemia capillare registrati può contribuire a migliorare il controllo glicemico con la modifica di alcuni schemi comportamentali e abitudini di vita e a ridurre le complicanze (Sarol JN et al., 2005; Welschen LM et al., 2005; Poolsup N et al., 2008, 2009; Breland JY et al., 2013; Hou Y-Y et al., 2014). Ciò presuppone un approccio multidisciplinare di gestione della malattia e la conoscenza da parte del paziente sul perché, quando, come e in che misura intervenire per apportare le modifiche opportune (Welschen LM et al., 2005; McAndrew L et al., 2007; McGeoch G et al., 2007; Poolsup N et al., 2008, 2009; Clar C et al., 2010; McIntosh B et al., 2010; Breland JY et al., 2013; Hou Y-Y et al., 2014). Occorre precisare che per alcuni autori (Allemann S et al., 2009; McIntosh B et al., 2010) l’efficacia di interventi educativi di promozione all’autocura o di specifici algoritmi di trattamento per aumentare gli effetti benefici dell’AMGE rispetto al solo AMGE senza educazione non trova riscontro nella pratica clinica. L’AMGE consente un migliore controllo glicemico perché può identificare gli effetti immediati di modifiche nella dieta, nell’esercizio fisico o nel trattamento farmacologico (McGeoch G et al., 2007). Questo è tanto più vero quanto più l’intervento aiuta a rendere visibile la malattia nei pazienti propensi ad accogliere consigli e suggerimenti e maggiormente motivati (McAndrew L et al., 2007). Di contro, il non utilizzo dei risultati dell’AMGE o la loro interpretazione non adeguata può portare i soggetti a non essere rispondenti al trattamento; in tal caso l’AMGE non offre alcun vantaggio aggiuntivo (Poolsup N et al., 2008; Breland JY et al., 2013; Hou Y-Y et al., 2014). In ragione di ciò devono essere rivolti ulteriori sforzi per garantire un adeguato percorso educativo e formativo e assicurare il giusto sostegno (St John A et al., 2010). I pazienti, qualora formati sulla corretta interpretazione dei valori di glicemia capillare, potrebbero essere in grado di autoregolare il regime di trattamento, promuovere comportamenti salutari associabili al raggiungimento di livelli di HbA1c inferiori e quindi riconoscere l’AMGE come utile mezzo di rassicurazione, autoresponsabilizzazione e valutazione degli effetti (Clar C et al., 2010; Breland JY et al., 2013). La consapevolezza di avere un maggiore livello di autoefficacia e autocontrollo dei valori glicemici può determinare una qualità della vita percepita migliore (McIntosh B et al., 2010). L’AMGE consente di prevenire, individuare e trattare gli episodi di ipoglicemia, a vantaggio della sicurezza del paziente, anche se le diverse definizioni di “episodio ipoglicemico” rendono difficile distinguere il livello di severità (Allemann S et al., 2009, Poolsup N et al., 2009, Malanda UL et al., 2012). Diversi sono i fattori confondenti o i modificatori di effetto che possono influenzare l’efficacia e l’affidabilità dell’AMGE:

• la difficoltà del paziente a comprendere gli obiettivi del trattamento, prendervi confidenza e aderirvi (Sarol JN et al., 2005; McGeoch G et al., 2007);
• il livello di motivazione e le attitudini (Sarol JN et al., 2005);
• le caratteristiche del trattamento e i rischi di ipoglicemia connessi (Sarol JN et al., 2005);
• la convinzione degli operatori sanitari che i cambiamenti dovuti alle fluttuazioni di glucosio ematico non siano oggettivabili con l’AMGE, da cui l’insufficiente utilizzo dei risultati registrati (McAndrew L et al., 2007; Clar C et al., 2010; McIntosh B et al., 2010);
• l’insufficiente quantità o scorretta applicazione della goccia di sangue sulla striscia reattiva (Poolsup N et al., 2008);
• l’imprecisione nel misurare gli effetti dell’AMGE per un’irregolare verifica dell’affidabilità degli strumenti di misurazione o un uso scorretto della soluzione di calibrazione (Poolsup N et al., 2008; Hou Y-Y et al., 2014).

Implicazioni per la ricerca
Sono necessarie ulteriori ricerche che superino i limiti metodologici e i punti controversi manifestati dagli autori delle revisioni incluse. In particolare gli studi futuri dovrebbero:

• considerare la frequenza ottimale di AMGE (Sarol JN et al., 2005; Allemann S et al., 2009; Clar C et al., 2010);
• valutare il rapporto costo-beneficio dell’intervento (Sarol JN et al., 2005; Shekelle P et al., 2007);
• analizzare la frequenza e il grado di episodi di ipoglicemia in funzione della severità della malattia (Welschen LM et al., 2005);
• considerare misure di esito più centrate sul paziente come la qualità di vita, il benessere e la soddisfazione per l’intervento (Faas A et al., 1997; Sarol JN et al., 2005; Jansen JP, 2006; McGeoch G et al., 2007; Malanda UL et al., 2012);
• analizzare le situazioni in cui c’è stata un’interruzione dell’AMGE in pazienti con controllo glicemico stabile (Coster S et al., 2000);
• precisare le modalità più efficaci di educazione, formazione e feedback (Clar C et al., 2010);
• illustrare le circostanze entro cui l’AMGE può provocare ansia o depressione (Clar C et al., 2010);
• valutare l’impatto dell’AMGE sull’aderenza alla terapia farmacologica (Shekelle P et al., 2007).

Occorre inoltre focalizzare l’attenzione su sottogruppi di pazienti:

• per i quali, in funzione del livello di HbA1c basale o del grado di aderenza al trattamento l’AMGE, potrebbe non comportare benefici o essere più efficace (Coster S et al., 2000; McGeoch G et al., 2007; Poolsup N et al., 2008; Breland JY et al., 2013);
• in grado di modificare in modo efficace il trattamento in base alla lettura dei dati registrati con l’AMGE (Sarol JN et al., 2005);
• con durata di intervento e di malattia differenti (Poolsup N et al., 2008; Malanda UL et al., 2012);
• di almeno 65 anni, con plurime comorbilità, ridotta aspettativa di vita, difficoltà cognitive, di visus o sociali (Balk E et al., 2007).

Limiti
Il reale impatto dell’AMGE sulla riduzione dell’HbA1c è condizionato dalla qualità metodologica difforme degli studi e dal fatto che essi non considerano in modo adeguato i pazienti con diabete mellito di tipo 2 non in terapia insulinica come appartenenti a una categoria clinica eterogenea (Faas A et al., 1997; Sarol JN et al., 2005; Welschen LM et al., 2005; Shekelle P et al., 2007; Poolsup N et al., 2008; Towfigh A et al., 2008; McIntosh B et al., 2010). Ciò comporta i seguenti limiti principali:

• piccole dimensioni campionarie, brevi periodi di follow-up con tassi di abbandono non trascurabili (Coster S et al., 2000; Sarol JN et al., 2005; Welschen LM et al., 2005; Balk E et al., 2007; McGeoch G et al., 2007; Poolsup N et al., 2008; Towfigh A et al., 2008; McIntosh B et al., 2010; St John A et al., 2010; Farmer AJ et al., 2012);
• intervallo di valori basali di HbA1c molto ampi (Sarol JN et al., 2005; Welschen LM et al., 2005; McIntosh B et al., 2010; Farmer AJ et al., 2012; Malanda UL et al., 2012; Hou Y-Y et al., 2014);
• età media non superiore a 65 anni, durata di malattia molto differente e deficit di reporting delle comorbilità associate (Balk E et al., 2007);
• non chiara formulazione delle caratteristiche delle variabili (Faas A et al., 1997);
• non esplicita dichiarazione del livello di HbA1c desiderabile (Poolsup N et al., 2008);
• descrizione non chiara delle modalità di mascheramento nell’allocazione degli interventi e di cecità per coloro che valutano l’esito (Jansen JP, 2006; Welschen LM et al., 2005; Poolsup N et al., 2008; McIntosh B et al., 2010);
• diversità di schemi terapeutici nel gruppo di intervento e in quello di controllo (Faas A et al., 1997);
• eterogeneità di modalità e caratteristiche delle sessioni di formazione o degli interventi di consulenza proposti e scarsa attenzione al livello socio demografico, etnico e culturale dei pazienti (Coster S et al., 2000; Welschen LM et al., 2005; Balk E et al., 2007; Poolsup N et al., 2008; Towfigh A et al., 2008; Clar C et al., 2010; McIntosh B et al., 2010; Farmer AJ et al., 2012; Malanda UL et al., 2012);
• carenza di protocolli standard per valutare validità e affidabilità delle misurazioni (Faas A et al., 1997);
• deficit di standardizzazione di sessioni formative o educative, protocolli o algoritmi di intervento e carenza di segnalazioni sul grado di partecipazione o aderenza (Balk E et al., 2007; McAndrew L et al., 2007; McGeoch G et al., 2007; Shekelle P et al., 2007; Towfigh A et al., 2008; Clar C et al., 2010; McIntosh B et al., 2010; Malanda UL et al., 2012; Breland JY et al., 2013);
• difformità nelle modalità e caratteristiche degli interventi educativi proposti per un corretto stile di vita (Faas A et al., 1997; Sarol JN et al., 2005; Welschen LM et al., 2005; Towfigh A et al., 2008; McIntosh B et al., 2010);
• non chiara descrizione dei cambiamenti attuati sui trattamenti o comportamenti in base alla lettura dei valori di glicemia capillare (Balk E et al., 2007);
• scarsa numerosità e comparabilità dei dati sugli effetti dell’AMGE in termini di qualità della vita, frequenza e severità degli episodi di ipoglicemia, benessere e soddisfazione del paziente (Welschen LM et al., 2005; McAndrew L et al., 2007; McGeoch G et al., 2007; Balk E et al., 2007).

Per questa revisione sistematica è stata eseguita un’ampia ricerca sulle banche dati biomediche per reperire, analizzare e sintetizzare le prove di efficacia desunte dalle revisioni sistematiche centrate sulla valutazione dell’efficacia dell’AMGE per il controllo glicemico in pazienti con diabete mellito di tipo 2 non in terapia insulinica. Consideriamo questo approccio all’argomento e il fatto di non avere imposto restrizioni di lingua come un punto di forza; tuttavia, il fatto di avere compiuto una ricerca molto specifica, non averne eseguito una complementare su documenti in fase di pubblicazione o non pubblicati né di avere contattato gli autori delle revisioni non può escludere la possibile presenza di un bias di pubblicazione. La sintesi dei risultati è stata prevalentemente narrativa a causa dell’eterogeneità entro una stessa revisione e fra le diverse revisioni. Dato che gli studi inclusi provengono da quasi tutti i continenti, riteniamo ragionevole che le conclusioni a cui siamo giunti si possano generalizzare anche a contesti clinici e realtà socio-culturali differenti.

CONCLUSIONI
La rilevanza clinica dell’AMGE nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 non in terapia insulinica è ancora oggetto di dibattito. Se inteso come unico intervento per il controllo glicemico, l’AMGE non garantisce il risultato desiderato ma, come parte di un programma di autocura e autogestione della malattia (Poolsup N et al., 2008), incorporato in un approccio multidisciplinare e costituito da componenti diverse che riguardano la prevenzione, la cura e il controllo delle complicanze (Coster S et al., 2000), può essere un utile strumento per educare e motivare i pazienti ad aderire al trattamento ipoglicemizzante. La gestione consapevole e volontaria dell’AMGE richiede tuttavia che il paziente:

• sappia come eseguire la lettura della glicemia capillare;
• comprenda quando il valore registrato è al di sopra o al di sotto di quello atteso;
• sia in grado di fare un collegamento tra lettura deviante e comportamenti attuati prima dell’AMGE (dieta, esercizio fisico, farmaci ipoglicemizzanti);
• attui semplici piani d’azione integrabili nel proprio modello di vita per modificare comportamenti scorretti e ottenere un migliore controllo glicemico;
• si affidi all’oggettività dei valori registrati e non a sensazioni soggettive di benessere o malessere;
• valuti le misure di glicemia capillare in un quadro non giudicante (McAndrew L et al., 2007).

E’ in questo ambito che può emergere con forza il ruolo educativo dell’infermiere. Attualmente non esiste una frequenza ottimale e condivisa di AMGE e non è stato individuato un particolare sottogruppo di pazienti che più di altri possa beneficiare dell’intervento. Crediamo importante sottolineare che gli studi basano le prove di efficacia utilizzando come esito il livello di HbA1c: anche se questa variabile è clinicamente rilevante per valutare l’aderenza al trattamento ipoglicemizzante, la sua importanza nella prevenzione del rischio di complicanze a lungo termine è controverso (Coster S et al., 2000; McIntosh B et al., 2010).