Efficacia del bagno con clorexidina gluconato al 2% nella prevenzione delle batteriemie associate a catetere intravascolare in terapia intensiva: una revisione sistematica

RIASSUNTO
Introduzione La clorexidina gluconato (CG) è un agente antimicrobico utilizzato per l’antisepsi della cute. Negli ultimi anni il suo uso è stato esteso all’igiene dei pazienti per ridurre le batteriemie nelle terapie intensive. L’obiettivo della revisione è di sintetizzare la letteratura che ha valutato l’efficacia della clorexidina gluconato al 2% nell’igiene dei pazienti per ridurre le batteriemie catetere-correlate.
Metodi e strumenti E’ stata condotta una revisione sistematica della letteratura, secondo le raccomandazioni del Joanna Briggs Institute, attraverso le banche dati PubMed, CINHAL e Cochrane Library. Sono stati selezionati studi sperimentali o quasi-sperimentali che comparavano l’uso delle salviette impregnate di clorexidina gluconato al 2% con l’igiene eseguita con acqua e sapone o con salviette detergenti saponose.
Risultati Sono stati inclusi nella revisione 6 articoli. Due studi non hanno mostrato alcun effetto del bagno con clorexidina gluconato sulla prevenzione delle infezioni correlate al catetere, mentre quattro studi hanno mostrato una riduzione del rischio di infezione dal 53% all’87%.
Conclusioni Pur in presenza di alcuni studi a supporto dell’efficacia delle salviette imbevute di clorexidina gluconato al 2% nell’igiene quotidiana dei pazienti in unità di terapia intensiva, a oggi non si può ancora raccomandare il loro utilizzo come pratica routinaria. Sono necessari ulteriori studi.
Parole chiave: batteriemia, unità terapia intensiva, clorexidina gluconato, catetere intravascolare, lavaggio
 

Effectiveness of daily 2% chlorhexidine bathing on intravascular catheter-associated bloodstream infection in intensive care unit: a systematic review

ABSTRACT
Introduction Chlorhexidine gluconate (CHG) is an antimicrobial agent used for the skin antisepsis. Recently its use has been extended to intensive care unit patients to prevent catheter-related bloodstream infections. The aim of the review is to synthesize the evidences about the assessment of daily bathing with 2% CHG impregnated-washcloths in reducing catheter-related bloodstream infections.
Methods A systematic review through PubMed, CINAHL and Cochrane Library databases has been conducted following the Joanna Briggs Institute recommendations. Experimental or quasi-experimental studies comparing the daily use of 2% CHG impregnated-washcloths versus daily water and soap bath or washcloths were selected.
Results Six articles were included in the review. Two studies showed no effect of the daily bath with 2% CHG in preventing catheter-related bloodstream infections, while four studies showed a reduction of the infection risk ranging from 53% to 87%.
Conclusions Although there are some studies that state the effectiveness of 2% CHG impregnated-washcloths for the daily hygiene of intensive care unit patients, their use can’t be recommended as routine practice. Further studies are still needed.
Keywords: bloodstream infection, intensive care unit, chlorhexidine gluconate, intravascular catheter, bathing

INTRODUZIONE
Le infezioni correlate all’assistenza rappresentano un problema rilevante nelle strutture sanitarie poiché si associano a un aumento della morbilità e mortalità dei pazienti e dei costi. In particolare, nelle unità di terapia intensiva la frequenza delle infezioni correlate all’assistenza è da 5 a 10 volte superiore a quella riscontrata in altre aree ospedaliere, a causa della gravità clinica dei pazienti ricoverati e delle procedure che prevedono l’utilizzo di dispositivi altamente invasivi (ASSR Emilia-Romagna, 2014). In particolare, tra i dispositivi intravascolari, i cateteri venosi centrali, se non correttamente inseriti e gestiti, possono comportare un aumento del rischio di infezioni diffuse per via ematica. I Centers for Disease Control and Prevention hanno stimato che ogni anno negli Stati Uniti si verificano dalle 12.000 alle 18.000 batteriemie associate ai cateteri intravascolari, con una mortalità che va dal 15% al 25% e una spesa pari a 16.550 dollari a episodio (O’Grady NP et al., 2011). In Italia, la frequenza di infezioni correlate a catetere intravascolare è del 15,8%, percentuale più elevata rispetto alla media europea. Il problema è accentuato dalla diffusione di microorganismi multiresistenti agli antibiotici significativamente più presenti in Italia rispetto agli altri paesi europei (ASSR Emilia-Romagna, 2014). Per i pazienti ricoverati nelle unità di terapia intensiva sono particolarmente temibili le infezioni da enterococco vancomicino-resistente e Staphylococcus aureus meticillino-resistente in quanto di difficile trattamento con i comuni agenti antimicrobici (Chen W et al., 2013).
La contaminazione dei cateteri vascolari può derivare dai batteri residenti sulla cute del paziente che penetrano nel torrente ematico al momento dell’inserzione del catetere e/o durante la permanenza del catetere. Tale contaminazione può essere ridotta attraverso un’adeguata antisepsi della cute del paziente prima dell’inserzione del catetere e mantenendo bassa la carica microbica cutanea durante tutta la permanenza del catetere vascolare (O’Grady NP et al., 2011; Climo MW et al., 2013).
L’antisettico maggiormente utilizzato e raccomandato per l’antisepsi della cute è la clorexidina gluconato (Lovedaya HP et al., 2014; O’Grady NP et al., 2011), che agisce denaturando la membrana dei microrganismi ed è attiva contro i germi Gram-positivi, Gram-negativi e i miceti. La clorexidina gluconato presenta un’elevata affinità per le proteine dell’epidermide, per cui è facilmente assorbita a livello dello strato corneo cutaneo, rimanendo attiva anche per molte ore dopo l’applicazione. La clorexidina gluconato è disponibile in soluzione alcolica o acquosa. La soluzione alcolica, a diverse concentrazioni, è impiegata per l’antisepsi della cute integra e delle mani degli operatori sanitari. La soluzione acquosa, unita a una soluzione detergente, è utilizzata per l’antisepsi della cute integra prima di procedure invasive. Recentemente, l’uso della clorexidina gluconato è stato esteso all’igiene quotidiana dei pazienti ricoverati nelle unità di terapia intensiva. Infatti, alcuni studi hanno mostrato che la decontaminazione routinaria della cute dei pazienti con salviette detergenti imbevute di clorexidina gluconato al 2% potrebbe impedire l’ingresso nel circolo ematico dei microrganismi presenti sulla cute dei pazienti attraverso i cateteri vascolari o altre soluzioni di continuo della cute (O’Grady NP et al., 2011; Chen W et al., 2013).

Obiettivo
L’obiettivo della presente revisione sistematica è quello di sintetizzare la letteratura che ha valutato l’efficacia dell’igiene quotidiana di pazienti effettuata con salviette detergenti imbevute di clorexidina gluconato al 2% per la prevenzione delle batteriemie associate a catetere intravascolare nei pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva.

MATERIALI E METODI
E’ stata effettuata una revisione sistematica della letteratura secondo le raccomandazioni del Joanna Briggs Institute (JBI, 2014) e utilizzando il software Meta Analysis of Statistics Assessment and Review Instrument (MAStARI), ideato dall’Istituto per supportare i ricercatori nel processo di revisione sistematica della letteratura.
Il quesito di ricerca è descritto nella Tabella 1.

Sono state consultate le banche dati PubMed, CINHAL, e Cochrane Library.
La ricerca è stata limitata ad articoli di ricerca primaria pubblicati dal 1 gennaio 2000 al 31 marzo 2015, in lingua inglese e italiana. La strategia di ricerca utilizzata per ogni banca dati è specificata in Tabella 2.

Nella prima fase di selezione, due autori in maniera indipendente hanno letto il titolo e l’abstract degli articoli individuati nelle banche dati selezionando quelli che rispettavano i criteri di inclusione, elencati nella Tabella 3.

Successivamente, gli articoli selezionati sono stati reperiti in full text e inclusi solo se rispondevano ai criteri di inclusione (Tabella 3). In caso di dubbio è stata richiesta la valutazione di un terzo autore.

Valutazione della qualità metodologica degli studi
La qualità metodologica degli articoli inclusi nella revisione è stata stabilita da due valutatori indipendenti attraverso lo strumento di valutazione critica degli studi sperimentali o quasi-sperimentali (Critical Appraisal Checklist) del MAStARI. Tale strumento valuta la qualità metodologica sulla base di 10 criteri: modalità di randomizzazione, cecità dei partecipanti, cecità dei ricercatori e dei valutatori, comparabilità del gruppo sperimentale e di controllo a inizio studio, omogeneità di trattamento, misurazione omogenea degli esiti nel gruppo sperimentale e di controllo, affidabilità degli strumenti di misurazione degli esiti, appropriatezza dell’analisi statistica, inclusione nell’analisi dei risultati dei soggetti ritirati. Eventuali discordanze tra i valutatori sono state risolte consultando un terzo valutatore. Sono stati inclusi gli articoli che ottenevano un punteggio minimo di 6 su 10.

Analisi dei dati
Due autori in maniera indipendente hanno estratto le informazioni salienti dagli articoli e le hanno riportate in sintesi in appendice 1 a pagina e129. Eventuali differenze sono state risolte attraverso un confronto tra revisori. A causa della diversità clinica e metodologica e dell’eterogeneità degli studi considerati (χ²=12,44, gl=4; p=0,01) non si è potuto procedere alla valutazione dei risultati della metanalisi (JBI, 2014). 

RISULTATI
Studi considerati
Dalla consultazione delle banche dati sono emersi 133 articoli. Dopo l’eliminazione dei doppioni, dei 74 articoli rimasti sono stati valutati i titoli e gli abstract sulla base dei criteri di inclusione ed esclusione, portando all’esclusione di 55 articoli in quanto non pertinenti. Sono stati valutati i full text dei rimanenti 19 articoli e ne sono stati esclusi 13 in quanto non corrispondenti ai criteri di inclusione (studi non sperimentali, esito considerato diverso, contesto diverso dalla unità di terapia intensiva, differente concentrazione o modalità di preparazione della clorexidina gluconato).
I rimanenti sei articoli sono stati valutati per la loro qualità metodologica sulla base della Critical Appraisal Checklist del MAStARI e, avendo ottenuto un punteggio superiore a 6 su 10, sono stati inclusi nella revisione (Appendice 1).
Tre studi avevano un disegno a serie temporale interrotta e tre erano studi randomizzati a cluster con disegno crossover.

Popolazione in studio
I sei studi individuati sono stati pubblicati tra il 2007 e il 2015. Di questi: due erano di tipo multicentrico e includevano pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva mediche e chirurgiche; due sono stati condotti su pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva mediche; uno studio è stato condotto su pazienti di unità di terapia intensiva chirurgica e uno su pazienti di unità di terapia intensiva traumatologica. Il totale della popolazione studiata è stata di 12.483 pazienti per il gruppo d’intervento e di 13.494 pazienti per il gruppo di controllo. 

Intervento e controllo
Le salviette detergenti imbevute di clorexidina gluconato al 2% sono state comparate con il bagno effettuato con acqua e sapone (3 studi) o con l’igiene eseguita con salviette detergenti già pronte non imbevute di antisettico (3 studi). In tre studi, due dei quali randomizzati, l’efficacia della clorexidina gluconato è stata valutata per oltre 6 mesi comparando l’incidenza delle infezioni con il periodo successivo in cui venivano utilizzati il bagno con acqua e sapone o salviettine detergenti (Bleasdale SC et al., 2007; Evans HL et al., 2010; Climo MW et al., 2013).
I criteri di diagnosi di batteriemia si sono basati sulla positività microbiologica della coltura del catetere vascolare nelle infezioni ematiche associate a catetere venoso centrale (central-line associated bloodstream infection, CLABSI) e l’esclusione di altre cause di batteriemia primaria nelle infezioni ematiche correlate al catetere (catheter related bloodstream infection, CRBSI).
Le differenze nel profumo e nell’aspetto dei tessuti utilizzati nel bagno quotidiano hanno determinato un limite molto importante in tutti gli studi considerati nella revisione, in quanto carenti di criterio di cecità sia dei pazienti sia degli operatori e dei valutatori.

Esiti
Gli studi selezionati hanno valutato come esiti le infezioni ematiche associate a catetere venoso centrale (CLABSI) (Bleasdale SC et al., 2007; Popovich KJ et al., 2009, 2010; Climo MW et al., 2013; Noto MJ et al., 2015) o correlate al catetere (CRBSI) (Evans HL et al., 2010). Solo due studi hanno valutato la comparsa di reazioni cutanee durante l’uso della clorexidina gluconato ma, in entrambi i casi, non erano attribuibili alla clorexidina gluconato (Bleasdale SC et al., 2007; Climo MW et al., 2013).
Nei tre studi randomizzati l’incidenza di CLABSI è stata calcolata con modalità differenti: nello studio di Noto e colleghi (Noto MJ et al., 2015) l’incidenza di infezioni ematiche associate a catetere venoso centrale è stata calcolata sulla base delle giornate di degenza, mentre negli altri studi è stata calcolata sulla base delle giornate di permanenza del catetere vascolare (Bleasdale SC et al., 2007; Climo MW et al., 2013). Ciò è stato un limite nel procedere alla valutazione dei risultati della metanalisi (JBI, 2014).
Le salviette imbevute di clorexidina gluconato al 2% per la prevenzione delle infezioni ematiche correlate al catetere si sono dimostrate efficaci in due studi randomizzati (Bleasdale SC et al., 2007; Climo MW et al., 2013) e in due studi a serie temporale interrotta (Popovich KJ et al., 2009; Evans HL et al., 2010), con una riduzione del rischio di infezione dal 53% all’87%.
Gli altri due studi, uno con disegno a serie temporale interrotta (Popovich KJ et al., 2010) e l’altro randomizzato (Noto MJ et al., 2015), non hanno evidenziato nessuna differenza significativa nell’incidenza di infezioni tra pazienti trattati e non trattati con clorexidina gluconato al 2%.

DISCUSSIONE
La presente revisione della letteratura ha individuato sei studi che hanno valutato l’efficacia delle salviette imbevute di clorexidina gluconato al 2% per la prevenzione delle batteriemie catetere-correlate. Quattro studi hanno evidenziato l’efficacia della clorexidina gluconato mentre due studi, tra cui un recente studio clinico randomizzato effettuato su un ampio campione, hanno evidenziato una mancanza di efficacia. A causa del numero limitato degli studi e della loro eterogeneità non è stato possibile combinare i risultati in una metanalisi. Le cause di eterogeneità degli studi identificati erano numerose. Per esempio, sono stati utilizzati diversi disegni di studio per valutare l’efficacia dell’intervento: tre studi hanno usato un disegno a serie temporali interrotte ad alto rischio di bias in quanto, anche se più facile da realizzare nel contesto clinico rispetto agli studi sperimentali, non rappresenta il gold standard per valutare l’efficacia di un trattamento a causa del non completo controllo delle variabili in studio; tre studi clinici randomizzati hanno presentato a loro volta un modesto rischio di bias metodologico (per esempio, per mancata cecità degli operatori e dei valutatori). Inoltre, gli studi selezionati hanno valutato esiti diversi: le infezioni associate a catetere venoso centrale (CLABSI) (Bleasdale SC et al., 2007; Popovich KJ et al., 2009, 2010; Climo MW et al., 2013; Noto MJ et al., 2015) e quelle correlate al catetere (CRBSI) (Evans HL et al., 2010). Le modalità di diagnosi delle due tipologie di infezione sono diverse: nelle infezioni associate a catetere venoso centrale (CLABSI) è richiesta la positività microbiologica della coltura del catetere vascolare, mentre nelle infezioni correlate al catetere (CRSBSI) la diagnosi si basa sull’esclusione di altre cause di batteriemia primaria che, a volte, possono essere di difficile riconoscimento. Ne deriva che la valutazione delle infezioni associate a catetere può sovrastimare il reale fenomeno (O’Grady NP et al., 2011). Inoltre, nello studio di Noto e colleghi (Noto MJ et al., 2015) l’incidenza di infezioni associate a catetere venoso centrale è stata calcolata sulla base delle giornate di degenza, mentre negli altri studi è stata calcolata sulla base delle giornate di permanenza del catetere vascolare (Bleasdale SC et al., 2007; Popovich KJ et al., 2009, 2010; Climo MW et al., 2013). Sono presenti diversità anche nella tipologia di unità di terapia intensiva, e quindi nei fattori di rischio intrinseci dei pazienti ricoverati, fattori che possono aver influito sui differenti risultati degli studi. Un altro elemento da considerare è il fattore tempo, poiché in alcuni studi l’uso di salviette imbevute di clorexidina gluconato è stato superiore ai 6 mesi e questo potrebbe aver contribuito a una diminuzione della circolazione di microrganismi nelle unità di terapia intensiva considerate (Bleasdale SC et al., 2007; Evans HL et al., 2010; Climo MW et al., 2013).
A causa dei differenti risultati ottenuti e delle differenze metodologiche presentate negli studi inclusi, non è ancora possibile raccomandare al personale infermieristico, in aggiunta alle raccomandazioni definite dalle attuali linee guida per la prevenzione delle infezioni associate a catetere intravascolare, l’utilizzo routinario del bagno quotidiano con salviette imbevute di clorexidina gluconato al 2% nei pazienti ricoverati in area critica (O’Grady NP et al., 2011).

CONCLUSIONI
Sulla base di questa revisione non è possibile concludere che l’utilizzo delle salviette imbevute di clorexidina gluconato al 2% nell’igiene quotidiana dei pazienti in unità di terapia intensiva possa essere considerato un intervento efficace per la riduzione delle infezioni associate ai cateteri vascolari. Gli studi finora condotti mostrano risultati discordanti. Inoltre, i limiti nei disegni di studio, nella misurazione degli esiti e nella diversità di pazienti e delle unità di terapia intensiva considerate rendono difficile la comparabilità dei risultati degli studi oggetto della revisione. Per questo motivo l’uso delle salviette imbevute di clorexidina gluconato non è ancora raccomandabile come strategia routinaria di prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza in unità di terapia intensiva. Sono necessari ulteriori studi sperimentali randomizzati ben disegnati, effettuati su diverse popolazioni di pazienti e in diversi contesti assistenziali, per fornire evidenze più forti sull’efficacia di questa pratica assistenziale nel ridurre l’incidenza di infezioni associate all’assistenza.