RIASSUNTO
Introduzione La letteratura afferma che il consumo del pasto in sala da pranzo, e in compagnia di caregiver e altri pazienti, aiuta a migliorare l’apporto nutrizionale nel paziente oncologico. Lo scopo di questo studio è di verificare se l’applicazione di alcune strategie durante i pasti determinino una variazione del consumo del pasto stesso e dello stato nutrizionale dei pazienti oncologici.
Materiali e metodi E’ stato condotto uno studio osservazionale in un reparto oncologico di un ospedale del Nord-Est Italia considerando un campione di convenienza. Per evidenziare il consumo del cibo e per la valutazione dello stato nutrizionale sono stati utilizzati, rispettivamente, il Food and Fluid Estimation Diagram (FEED) e il Malnutrition Universal Screening Tool (MUST).
Risultati Il consumo del pasto è maggiore se il paziente si reca in sala da pranzo e se è in compagnia di altri pazienti o caregiver con conseguente incremento del peso corporeo.
Conclusioni Il comportamento alimentare è profondamente influenzato da alcuni fattori sociali. Alcune semplici strategie possono aiutare il paziente oncologico a migliorare il proprio stato nutrizionale.
Parole chiave: nursing oncologico, stato nutrizionale, comportamento alimentare, caregivers, malnutrizione
Strategies for improving nutritional status in cancer patients: an observational study
ABSTRACT
Background Literature showed that eating in the dining room with other patients and caregivers helps cancer patients to improve their nutritional and clinical condition. The study aims to verify if the implementing strategies about meals improve nutritional patient status.
Materials and methods An observational study on patients of an oncologic unit in a north-east Italian hospital has been conducted. The Food and Fluid Estimation Diagram (FEED) and the Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) were used respectively to highlight food consumption and for the assessment of the nutritional status.
Results Eating in the dining room and with other patients or caregivers improves the nutritional condition and body weight of cancer patients.
Conclusion The eating behavior is deeply influenced by social factors. Eating together with other patients and caregivers in the dining room are useful nursing strategies in cancer patients to improve their nutritional status.
Keywords: oncology nursing, nutritional status, feeding behaviour, caregivers, malnutrition
INTRODUZIONE
In Italia si segnalano circa 250 mila nuovi casi di malattie oncologiche all’anno. Questa patologia è in aumento in entrambi i sessi: mediamente un uomo su tre e una donna su quattro hanno la probabilità di incorrere in una diagnosi di cancro (Smeltzer SC et al., 2010).
Alla diagnosi di neoplasia vengono correlate diverse complicazioni tra cui la depressione e la malnutrizione (Lis CG et al., 2012; Gupta D et al., 2011; Bejarano M et al., 2009). La malnutrizione è causata da una serie di meccanismi dipendenti dalla patologia oncologica quali un aumento del catabolismo proteico muscolare e del turnover proteico totale, quadro generalmente definito sindrome anoressico-cachettica; tale condizione è presente nel 70% dei pazienti oncologici (Champetier S et al., 2000; Ronzani G et al., 2004). Questa condizione porta alla perdita di peso, alla riduzione della massa grassa e muscolare, a diarrea, a vomito, ad anemia, al calo delle difese immunitarie, alla diminuzione della tolleranza al trattamento antineoplastico, al peggioramento della qualità di vita, alla perdita dell’autonomia funzionale e a mortalità precoce (Gómez CC et al., 2008).
Tra i pazienti oncologici si stima una prevalenza della malnutrizione del 50-80% e un’incidenza del 40-80%; tuttavia, i dati variano in relazione al tipo di neoplasia, alla sede in cui si è sviluppata, alla stadiazione, ai trattamenti e al tipo di assessment nutrizionale utilizzato (Lis CG et al., 2012).
La nutrizione è anche un importante indicatore della QoL (qualità di vita) poiché l’atto di alimentarsi in maniera tradizionale e non artificiale influisce sulla percezione di salute, sull’umore e sul modo di affrontare le cure (Gómez CC et al., 2008). La malnutrizione è un fattore prognostico sfavorevole poiché i pazienti oncologici malnutriti hanno una peggiore QoL, un aumento del dolore e della fatigue (Lis CG et al., 2012).
Williams e collega (Williams P et al., 2011) affermano che mangiare in sala da pranzo riduce notevolmente la quantità di cibo lasciata dai pazienti perché si tratta di un ambiente protetto in cui non si è soggetti a interruzioni da parte di operatori. Anche Wright e colleghi (Wright L et al., 2006) hanno evidenziato che i pazienti che si alimentano in sala da pranzo hanno avuto un aumento del peso e un miglioramento delle condizioni nutrizionali e cliniche. Inoltre secondo Williams e colleghi (Wright L et al., 2006), la presenza della famiglia al momento dei pasti porta a una maggiore soddisfazione e a un miglioramento della QoL. Bejarano e colleghi (Bejarano M et al., 2009) sostengono che la presenza della famiglia favorisca un miglioramento dello stato d’animo dei pazienti e quindi un maggiore introito alimentare. Anche Manning e colleghi (Manning 2012) e Stroebele e collega (Stroebele N et al., 2004) hanno dimostrato una relazione diretta tra la presenza di caregiver (familiari o amici) al momento dei pasti e l’aumento dell’assunzione di cibo e della permanenza a tavola.
Lo scopo di questo studio è di verificare se alcune strategie quali il cambiamento del luogo in cui avviene il pasto e la presenza di caregiver o di altri pazienti determini una variazione del consumo del pasto.
MATERIALI E METODI
Il disegno di studio è di tipo osservazionale prospettico. Il campione, di convenienza, proviene da un reparto oncologico di un ospedale del Nord-Est Italia. Sono stati inclusi i pazienti maggiorenni, senza deficit cognitivi, in grado di esprimersi, autonomi nell’attività di mobilizzazione e alimentazione. Sono stati esclusi i pazienti in alimentazione artificiale e disfagici. La raccolta dei dati è avvenuta in 4 mesi, da luglio a ottobre 2012.
I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi: coloro che mangiavano in sala da pranzo e quindi in compagnia (gruppo 1) e quelli che si alimentavano in stanza di degenza e da soli (gruppo 2).
Per valutare l’introito di cibo da parte del paziente è stato realizzato uno strumento prendendo spunto dal Food and Fluid Estimation Diagram (FEED) di Andrews e collega (Andrews YN et al., 2003). Questo strumento riporta dei diagrammi che rappresentano il piatto colmo di cibo o parzialmente colmo (Figura 1).
In questo modo il paziente può stimare, approssimativamente, il consumo di cibo. Allo strumento è stata aggiunta la possibilità di indicare il luogo in cui è avvenuto il pasto (sala da pranzo o camera di degenza) e la presenza o meno di altri pazienti e/o caregiver durante il pasto.
Per valutare lo stato nutrizionale è stato utilizzato il Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) (Todorovic V et al., 2011); inoltre, quale indicatore principale, è stato monitorato il peso corporeo dei pazienti in ammissione e dimissione.
Per la conduzione dello studio è stata richiesta l’autorizzazione alla Direzione sanitaria dell’ospedale; i pazienti hanno espresso il loro consenso.
Analisi dei dati
Tutti i dati sono stati elaborati con fogli di calcolo (Excel) e lo Statistical software & data analysis add-on for Excel (XLSTAT), versione 2012.6.06. Per la verifica della normalità nella distribuzione dei dati sono stati usati il test di Shapiro-Wilk, di Anderson-Darling, di Lilliefors e di Jarque-Bera. Nel caso di variabili non normali sono stati utilizzati dei test non parametrici. Si sono ricercati dati descrittivi e di centralità (frequenza, media, moda e mediana) e, per valutare eventuali differenze statistiche, sono stati utilizzati il test del chi quadro (χ2), il test t-student e i test Wilcoxon Signed-Rank e Wilcoxon Rank Sum. Per valutare le correlazioni è stato fatto riferimento al test di Pearson o di Sperman o alla correlazione punto-biseriale. La soglia di significatività è stata fissata a 0,05.
RISULTATI
Il campione era costituito da 41 pazienti. Mediamente, ogni paziente è stato osservato per 3,95 giorni (intervallo: 1-12 giorni, deviazione standard, DS: ±2,04). La maggioranza dei pazienti era affetta da neoplasia polmonare o della mammella. Circa la metà dei pazienti è stata ricoverata per effettuare cure chemioterapiche. L’età media era di 64,2 anni (intervallo: 42-82 anni, DS: ±9,6).
In base alla valutazione del rischio nutrizionale effettuato con il MUST, il 21,9% e il 26,8% dei pazienti era, rispettivamente, a medio e ad alto rischio di malnutrizione. Non sono state evidenziate differenze statisticamente significative in termini di caratteristiche del campione tra i due gruppi di pazienti (p>0,05), ovvero tra quelli che pasteggiavano in sala da pranzo e in compagnia e quelli che lo facevano in stanza di degenza, da soli (Tabella 1).
Sono stati analizzati 522 pasti. Il pasto osservato con maggiore frequenza è stato il pranzo (34,9%). Mediamente, il singolo paziente ha consumato l’83,5% (DS: ±23,8) del pasto con un picco del consumo a colazione (Tabella 2).
I pazienti che mangiavano in sala da pranzo e in compagnia (gruppo 1) hanno consumato una percentuale di pasto mediamente superiore (89,1%, DS: ±17,2) rispetto ai pazienti che mangiavano da soli in stanza di degenza (81,0%, DS: ±26,3)(p=0,03). Inoltre, considerando solo il pranzo, i pazienti del primo gruppo hanno consumato mediamente il 18,9% (p=0,01) del pasto in più rispetto a quelli dell’altro gruppo (gruppo 2) (Tabella 3).
I pazienti che hanno mangiato in sala da pranzo e in compagnia (gruppo 1) hanno registrato un incremento medio di peso di 0,22 kg (tra l’ammissione e la dimissione) mentre per i pazienti che hanno mangiato da soli in stanza è stato registrato un calo di peso medio di 0,02 kg (p=0,4).
E’ stata trovata una correlazione positiva tra il luogo del pasto (sala da pranzo) e la presenza di altre persone e l’incremento ponderale (r=1,7, p=0,01).
DISCUSSIONE
In dati di questo studio mostrano come i pazienti consumino mediamente più cibo quando si alimentano in sala da pranzo e in compagnia piuttosto che da soli e in stanza di degenza. Secondo Williams e collega (Williams P et al., 2011), Wright e colleghi (Wright L et al., 2006) e Stroebele e collega (Stroebele N et al., 2004) l’ambiente dove avviene il consumo dei pasti influisce notevolmente sulla quantità di cibo assunto, soprattutto nelle persone anziane e in quelle con problemi di salute; inoltre, la creazione di un ambiente luminoso e vagamente domestico con un arredamento dai colori caldi e la presenza di un televisore che rimanga acceso durante i pasti sono fattori che possono favorire l’introito alimentare (Williams P et al., 2011; Wright L et al., 2006; Stroebele N et al., 2004). Questo è il caso della sala da pranzo del reparto di oncologia sede dello studio: è arredata con colori caldi, dotata di ampie finestre, che consentono una gradevole illuminazione e vista sull’esterno, ed è presente anche un televisore, che resta acceso durante i pasti. La sala da pranzo di questo reparto è situata vicino alla cucina e alla stanza degli infermieri, a contatto con la parte dinamica del reparto. I pazienti possono osservare il lavoro degli operatori e i visitatori che arrivano. Inoltre, il consumo del pasto insieme ad altre persone sembra essere una variabile che favorisce l’incremento di peso corporeo. Questo fenomeno viene descritto come social modeling da Stroebele e collega (Stroebele N et al., 2004), secondo cui le persone tendono a imitare il comportamento alimentare dei presenti, siano essi persone note o non note (Kaisari P et al., 2015); esso è anche favorito quando tra commensali vi è la percezione di avere qualcosa in comune e di essere quindi, in un certo modo, simili (Cruwys T et al., 2014). Secondo Stroebele e collega (Stroebele N et al., 2004), la presenza della famiglia o di amici (caregiver) al momento del pasto aumenta il tempo di permanenza a tavola e di conseguenza l’introito alimentare. Inoltre, nello studio di Manning e colleghi (Manning F et al., 2012) si conclude che ricevere assistenza al momento del pasto consente un maggior introito alimentare e favorisce la creazione di un ambiente positivo (Evers C et al., 2013). Ancora, secondo Schimizu e colleghi (Shimizu M et al., 2014), la qualità e la quantità di cibo assunto risentono fortemente delle scelte e dello stile alimentare della persona con cui si condivide il pasto.
I risultati di questo studio sono determinanti per gli operatori che assistono i pazienti oncologici. Si è riusciti a comprendere come alcune semplici strategie quali il consumo del pasto in sala da pranzo e in compagnia di altri pazienti o caregiver, piuttosto che da soli in stanza, possa determinare un miglioramento dello stato nutrizionale del paziente. Tutto questo si ripercuoterebbe non solo sugli esiti clinici ma anche sulla QoL del paziente.
Limiti
Sono stati osservati un discreto numero di pasti ma riferibili a un campione limitato di pazienti. Inoltre, sono state incorporate le variabili “luogo del pasto” e “presenza di compagnia”; questo non ha permesso di mettere in evidenza quale di questi due aspetti influisca maggiormente sull’incremento di peso corporeo. Non è stato considerato il consumo di pane e di bevande ai pasti e la compilazione del questionario da parte dei pazienti può aver reso alcune valutazioni condizionate dalla soggettività del compilatore.
Sono necessari altri studi che coinvolgano un maggior numero di pazienti. Nelle prossime indagini sarebbe opportuno scorporare la variabile del luogo in cui avviene il consumo del pasto da quella relativa alla presenza di altre persone. Si potrebbe prendere in considerazione una valutazione dello stato alimentare in ingresso e in uscita con scale validate che permettano di fare dei confronti con altre realtà. Inoltre, potrebbe essere presa in considerazione anche la valutazione dell’introito calorico medio del pasto, che non sempre corrisponde all’introito quantitativo. Tra gli esiti, oltre a quelli già considerati, si potrebbe comprendere anche la QoL.
CONCLUSIONI
Lo studio ha dimostrato come l’applicazione di alcune semplici strategie come il far consumare il pasto in sala da pranzo, in compagnia di altri pazienti o di caregiver, migliori lo stato nutrizionale dei pazienti.
Va quindi favorito il consumo dei pasti in sala da pranzo, luogo di incontri e condivisione. Per questo motivo è importante cercare delle soluzioni per i pazienti vincolati in stanza di degenza da ossigenoterapia, terapie infusive o altro. Infine, va incoraggiata la condivisione del pasto con una compagnia gradita al paziente.
