RIASSUNTO
Introduzione Le condotte aggressive rappresentano un problema emergente nel panorama sanitario e, in particolar modo nei reparti psichiatrici per acuti; le possibili conseguenze negative, sia per il paziente sia per il professionista, richiedono l’implementazione di misure atte a ridurre l’incidenza del fenomeno e migliorare la qualità delle prestazioni erogate. Lo scopo del lavoro è quello di validare in italiano la Brøset Violence Checklist (BVC), uno strumento per la valutazione a breve termine del rischio di aggressioni fisiche, e indagare la sua predittività all’interno del servizio psichiatrico di diagnosi e cura (SPDC).
Materiali e metodi La scala è stata sottoposta a ritraduzione e somministrata, al momento dell’ammissione, a un campione di pazienti ricoverati presso i due servizi psichiatrici di diagnosi e cura dell’Azienda ospedaliera San Paolo di Milano. La Staff Observation of Aggression Scale Revised (SOAS-R) è stata utilizzata per indagare le caratteristiche dell’evento aggressivo.
Risultati Sono stati valutati 153 pazienti; 11 hanno manifestato agiti violenti nelle 24 ore successive al ricovero. La BVC ha dimostrato un’ottima affidabilità intervalutatore (rho=0,96, p< 0,001), una buona omogeneità (alfa=0,86) e, al cut-off di 2, buoni livelli di sensibilità (81,8%) e specificità (95,1%).
Conclusioni La BVC nella versione italiana è uno strumento valido per supportare l’infermiere nella valutazione a breve termine del rischio di aggressioni fisiche da parte dei pazienti nel contesto psichiatrico acuto.
Parole chiave: valutazione del rischio, Brøset Violence Checklist, violenza, aggressioni, psichiatria
Italian validation of the Brøset Violence Checklist for short-term risk assessment of patients’ violent behaviours in a psychiatric unit
ABSTRACT
Introduction Aggressive behaviours are a common problem in the healthcare environments, especially in acute psychiatric wards, with negative consequences for both patients and staff, thus raising the need for prevention. The aim of this study is to test the validity and the reliability of the Italian version of the Brøset Violence Checklist (BVC).
Methods The BVC scale has been back-translated and applied at admission to a sample of patients of two psychiatric acute units of San Paolo Hospital in Milan. Physical attacks characteristics were analysed with the Staff Observation of Aggression Scale-Revised (SOAS-R).
Results 153 patients were included; there were 11 episodes of physical violence within 24h from the hospitalization. The BVC scale showed excellent inter-rater reliability (rho= 0.96, p< 0.001), good homogeneity (alpha 0.86); with a cut-off value of 2, the scale sensitivity and specificity were respectively 81.8% and 95.1%.
Conclusions The Italian version of BVC is a valid tool for the short-term prediction of physical aggression by patients in a psychiatric acute setting.
Keywords: risk evaluation, violence, aggression, Brøset Violence Checklist, psychiatry
INTRODUZIONE
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce la violenza come “l’utilizzo intenzionale della forza fisica o del potere, minacciato o reale, contro se stessi, un’altra persona o contro un gruppo o una comunità, che determini o che abbia un elevato grado di probabilità di determinare lesioni, morte, danno psicologico, cattivo sviluppo o privazione”. (WHO, 2002).
Il comportamento violento rappresenta una manifestazione propria dell’aggressività, caratteristica insita nella natura dell’essere umano; la sua comprensione e relativa gestione rappresentano indubbiamente alcune delle priorità da affrontare in ogni ambito di vita e sono sempre più spesso oggetto di studio, in particolare nei contesti di cura (Soliman AE-D et al., 2001; Szabo KA et al., 2015).
Ogni forma di violenza, come abusi verbali e attacchi fisici, presenta conseguenze negative in grado di minacciare la salute, la sicurezza e il benessere dei pazienti e del personale coinvolto (Yao X et al., 2014; Bimenyimana E et al., 2009). Il 55% degli operatori sanitari vittime di un’aggressione fisica può sviluppare angoscia, ansia, sentimenti di frustrazione, perdita di controllo, irritabilità, paura e, nel lungo periodo, perdita di sicurezza sul lavoro, riduzione del senso di competenza professionale, paura dei pazienti, assenteismo, rassegnazione e richiesta di trasferimento in altri contesti (Zampieron A et al., 2010).
La tematica, pur riguardando qualsiasi contesto clinico assistenziale, riveste notevole rilevanza nel contesto psichiatrico (Kelly EL et al., 2015) e in particolare all’interno del servizio psichiatrico di diagnosi e cura (SPDC); infatti, si stima che l’incidenza di comportamenti violenti nei pazienti con diagnosi di schizofrenia o di disturbo bipolare in fase acuta sia 5 volte superiore a quella della popolazione generale e 12-16 volte maggiore se vi è un concomitante abuso di sostanze, evenienza oggi sempre più frequente (Rossi A et al., 2009; Steward D et al., 2015).
Tra le varie figure professionali, la categoria infermieristica risulta essere quella maggiormente coinvolta (Bimenyimana E et al., 2009) in considerazione del fatto che si ritrova più a stretto contatto con l’utenza e nella condizione di gestire rapporti caratterizzati da una condizione di forte emotività da parte del paziente stesso, spesso in uno stato di vulnerabilità, frustrazione o perdita di controllo soprattutto se, come detto, sotto l’effetto di alcol o droghe.
La previsione e la prevenzione dell’agito violento, ancorché estremamente difficili, sono dunque molto importanti poiché permettono il mantenimento di un ambiente sicuro e protetto e si riflettono positivamente sulla qualità delle cure erogate; la valutazione del professionista deve caratterizzarsi per un giudizio globale basato sull’osservazione clinica della persona (Nijman H et al., 2002) ma anche sull’utilizzo di strumenti in grado di supportarla allo scopo di individuare, in particolare nel breve periodo, un profilo di caratteristiche e manifestazioni del paziente che sia altamente predittivo di un agito violento (Bjørkdahl A et al., 2006).
Tra gli strumenti conosciuti per la valutazione specifica delle istanze aggressive e violente (Jaber FS et al., 2015) la Brøset Violence Checklist (BVC), creata in Norvegia da Almvik e collaboratori (Almvik R et al., 2000) e successivamente validata e utilizzata in differenti contesti psichiatrici europei (Almvik R et al., 2003; Abderhalden C et al., 2004, Hvidhjelm J et al., 2014), ha dimostrato un buon livello di predittività nei confronti dell’agito violento, con valori di sensibilità compresi tra il 63% e il 65,6% e valori di specificità tra il 92% e il 99,7%. Tuttavia, pur rappresentando un valido supporto alla valutazione infermieristica, a oggi non è presente una versione italiana dello strumento.
L’articolo ha l’obiettivo di validare in italiano la Brøset Violence Checklist (BVC) e valutare il rischio di agiti violenti all’interno di due servizi psichiatrici di diagnosi e cura (SPDC).
Gli strumenti di valutazione
La Brøset Violence Checklist (BVC) (Tabella 1) è uno strumento per la previsione a breve termine (entro le 24 ore) di comportamenti violenti da parte di un paziente.
Si compone di 6 indicatori che corrispondono a 3 caratteristiche e 3 comportamenti del soggetto valutato, in particolare:
- confusione: evidente confusione e disorientamento, possibile non consapevolezza di tempo, luogo o persone;
- irritabilità: il paziente si infastidisce o si arrabbia facilmente, non tollera la presenza degli altri;
- clamorosità: comportamento apertamente rumoroso o chiassoso, per esempio, sbattere le porte e/o alzare la voce improvvisamente;
- minacce verbali: esplosione verbale, che è più dell’alzare la voce, ed espressione di intimidazioni o minacce certe verso un’altra persona, per esempio, attacchi e abusi verbali, insulti e commenti verbalmente neutri espressi in modo iroso e aggressivo;
- minacce fisiche: chiara intenzione di minacciare fisicamente un’altra persona con l’assunzione di un atteggiamento aggressivo, per esempio, afferrare gli abiti di una persona, alzare un braccio, una gamba, chiudere il pugno o accennare a colpire qualcuno con la testa;
- crisi pantoclastica: attacco diretto a un oggetto e non a un individuo, per esempio lancio indiscriminato di oggetti, sbattere o rompere finestre, scalciare, sbattere o colpire un oggetto oppure rompere mobili.
Queste brevi spiegazioni erano anche a disposizione dei compilatori della scala.
Per ciascun indicatore della scala BVC viene valutata la sua presenza (punteggio = 1) o la sua assenza (punteggio = 0) per un punteggio complessivo massimo di 6, dove all’aumentare del punteggio aumenta il rischio di violenze fisiche eterodirette.
In accordo con le conclusioni presentate dall’autore, vengono considerati ad alto rischio di violenza nelle 24 ore successive al ricovero tutti i pazienti che, a ogni rilevazione, presentano un punteggio maggiore o uguale a 2.
E’ stato condotto uno studio descrittivo prospettico presso i due servizi psichiatrici di diagnosi e cura dell’Azienda ospedaliera San Paolo di Milano.
Sono stati inclusi nel campione e sottoposti alla valutazione con la BVC tutti i pazienti maggiorenni ricoverati presso i due servizi psichiatrici di diagnosi e cura dal 10 dicembre 2013 al 2 marzo 2014.
Sono stati esclusi dalla valutazione coloro che, al momento dell’ammissione in reparto o comunque prima della valutazione con lo strumento, erano sottoposti a contenzione fisica.
La valutazione del rischio attraverso la BVC è stata effettuata al momento dell’accettazione o comunque nei 30 minuti successivi all’ingresso del paziente in reparto.
Le rilevazioni sono state eseguite da due infermieri in servizio, contemporaneamente e indipendentemente, in ciascuna unità operativa. Al fine di calcolare la stabilità dello strumento, i primi 15 soggetti arruolati sono stati rivalutati, in assenza di variazioni cliniche, a distanza di 10 minuti, da entrambi i rilevatori.
Per la raccolta dei dati riguardanti le caratteristiche dell’utente e delle modalità della manifestazione aggressiva è stata utilizzata la Staff Observation of Aggression Scale Revised (SOAS-R).
La raccolta dei dati si è svolta nel rispetto dei principi del codice deontologico dell’infermiere, della vigente normativa sulla privacy e della Dichiarazione di Helsinki.
Validazione della BVC
Per garantire la sovrapponibilità culturale e linguistica dello strumento di valutazione è stato utilizzato il metodo di validazione della ritraduzione (back-translation): la versione originale della scala è stata tradotta in italiano da due persone che non l’avevano mai vista prima, senza confrontarsi durante il processo; le due versioni sono poi state integrate in una nuova univoca versione italiana che è stata sottoposta alla ritraduzione da parte di una terza persona, docente di inglese. La versione ritradotta è stata sottoposta all’autore che ne ha confermato la corrispondenza di contenuto e l’attendibilità della traduzione rispetto all’originale.
Analisi dei dati
Il coefficiente rho di Spearman è stato utilizzato per il calcolo dell’affidabilità intervalutatore e per lo studio della relazione tra le diverse variabili della scala e l’agito violento; la consistenza interna dello strumento è stata valutata attraverso il coefficiente alfa di Cronbach. La stabilità test-retest è stata valutata tramite il test di Wilcoxon. I dati sono stati analizzati tramite il software Statistical Analysis Software (SAS), versione 9.2.
RISULTATI
Sono stati osservati 153 pazienti; 11 (7,2%) hanno manifestato agiti violenti (8 uomini e 3 donne) nelle prime 24 ore successive al ricovero. Nello stesso arco di tempo, un paziente ha ripresentato l’agito una seconda volta.
Per quanto riguarda la tipologia di condotta violenta, cinque pazienti hanno manifestato un agito di etero aggressività verso gli infermieri in turno e tre nei confronti di un altro degente; due pazienti hanno aggredito il rispettivo parente e infine uno ha aggredito un medico del reparto. Il paziente che ha ripresentato l’agito nel corso delle 24 ore lo ha fatto sempre nella medesima modalità (aggressione al parente).
La situazione in cui l’agito si è verificato con maggiore frequenza (n=6) è stato il momento dell’assunzione della terapia farmacologica; due eventi si sono verificati durante il colloquio di accettazione nella guardiola infermieristica e durante la visita dei parenti in stanza di degenza e uno durante il pasto.
Dal punto di vista diagnostico 6 pazienti sono stati accettati con una diagnosi di psicosi acuta, 3 con disturbo bipolare in fase maniacale, 2 con psicosi acuta associata ad abuso di sostanze.
Tre pazienti erano stati ricoverati in regime di trattamento sanitario obbligatorio (TSO).
Il calcolo del coefficiente alfa di Cronbach (0,86) ha confermato l’omogeneità della scala; l’affidabilità intervalutatore (rho=0,96, p< 0,001) è risultata alta, indice del fatto che lo strumento fornisce risultati sovrapponibili indipendentemente dal valutatore. L’analisi di stabilità test-retest (p=0,49) non ha evidenziato differenze statisticamente significative tra i punteggi ottenuti dai primi 15 soggetti al momento dell’accettazione e a distanza di 10 minuti; ciò ha dimostrato la stabilità della scala che fornisce risultati con identico significato clinico, in presenza di quadri sovrapponibili.
Si è proceduto quindi con il calcolo dei valori di sensibilità e specificità dello strumento nelle prime 24 ore dopo l’accettazione in unità operativa.
E’ stata infine indagata la predittività della scala al variare del cut-off, valutando i diversi livelli di sensibilità e specificità (Tabella 2). Sono stati dunque calcolati il valore predittivo positivo (56,3%) e il valore predittivo negativo (98,5%) al cut-off di 2.
Analizzando i singoli indicatori (Tabella 3) in funzione agli 11 episodi di violenza, l’irritabilità è risultata essere la caratteristica più espressa (81,8% dei pazienti), seguita dalla confusione (54,5%) e dalla clamorosità (45,4%). Il rischio di irritabilità è stato quello più segnalato al momento del ricovero (15% dei pazienti).
Tutti i pazienti per i quali, all’ammissione, è stato evidenziato un rischio di comportamenti violenti quali le minacce fisiche (n=4) e la crisi pantoclastica (n=3) hanno poi manifestato tali comportamenti mentre il rischio di minacce verbali è stato segnalato in cinque soggetti e, in seguito, tale comportamento è stato espresso da quattro.
L’analisi ROC (receiver operating characteristic) condotta considerando il cut-off pari a 2 (Figura 1), che nei calcoli dei valori di sensibilità e specificità ha dimostrato di essere il migliore compromesso, ha mostrato un’area sottesa alla curva pari a 0,88, dunque più che soddisfacente. Il cut-off di 2 è risultato una buona scelta per bilanciare i valori predittivi.
DISCUSSIONE
Ridurre l’incidenza e la gravità delle aggressioni fisiche è fondamentale al fine di garantire la qualità delle cure e delle prestazioni erogate; ciò vale in ogni contesto di cura ma in particolare in ambito psichiatrico dove l’evento violento rischia di presentarsi con maggiore frequenza. Le differenti metodologie utilizzate, i diversi contesti di studio e, soprattutto, la non univoca definizione del termine “violenza” rendono difficile comparare i contributi presenti in letteratura; ciononostante i risultati di questo studio hanno mostrato un’incidenza di eventi violenti del 7,2%, dato che risulta sovrapponibile a quanto evidenziato nel precedente lavoro di Almvik e collaboratori (Almvik R et al., 2000).
Una recente revisione di Livingstone e collaboratori (Livingstone JD et al., 2010) ha evidenziato l’influenza rivestita dalla formazione del personale di cura e assistenza nella gestione e, ove possibile, nella prevenzione dell’evento; quest’ultima, oltre a non potere in nessun modo prescindere dalle abilità comunicative del personale sanitario, tese a gestire efficacemente la situazione critica, deve prevedere necessariamente la comprensione integrata di una serie di fattori di rischio distinguibili in situazionali, cioè direttamente legati all’interazione infermiere-utente, esterni, caratterizzati per esempio da limiti strutturali o a limitati livelli di privacy, e interni (Duxbury J et al., 2005). Questi ultimi, direttamente connessi al paziente, includono l’età, il sesso, l’anamnesi positiva per episodi di violenza (Anderson A et al., 2011) oltre ad aspetti più dinamici quali il tono dell’umore, il funzionamento interpersonale, le alterazioni psicopatologiche della mente con le relative ricadute sulla modalità comportamentale, fattori questi potenzialmente modificabili e che quindi possono rappresentare i principali bersagli di un’attività preventiva (Conroy MA et al., 2007).
Il momento del primo accertamento della persona, in particolare in un contesto per acuti e dunque in fase di riacutizzazione o aggravamento della malattia, prevede una valutazione più complessa se si pensa alla rapidità con cui deve essere condotta e alla non sempre adeguata possibilità di reperire repentinamente tutte le fonti informative potenzialmente necessarie per l’inquadramento clinico; diviene fondamentale poter disporre di uno strumento in grado di supportare la valutazione infermieristica e fornire un puntuale inquadramento della situazione di rischio nel minore tempo possibile.
La BVC prevede una valutazione che contempla proprio l’indagine dei fattori di rischio dinamici che possono concorrere ad aumentare la probabilità di un agito aggressivo. In particolare, con questo studio è stato verificato che in corrispondenza dell’agito violento si sono manifestati numerosi episodi di confusione, clamorosità e che l’irritabilità è la caratteristica più frequente.
Dal punto di vista clinico, il fatto che la quasi totalità degli episodi di violenza si sia verificato in concomitanza a minacce o crisi pantoclastiche è certamente molto rilevante e lascia supporre che queste variabili rappresentino forti predittori del fenomeno violento; sotto il profilo statistico, il numero ridotto di agiti violenti e del campione di studio nella sua interezza genera coefficienti di correlazione non molto alti; la significatività statistica è comunque elevata e, complessivamente, i risultati sono in sintonia con quelli presentati nel lavoro originale di Almvik e collaboratori (Almvik R et al., 2000).
I valori di sensibilità e specificità ottenuti, in particolare mantenendo il cut-off al valore di 2 (sensibilità = 81,8% e specificità = 95,1%), peraltro superiori a quelli presentati nello studio originale (sensibilità = 63,0% e specificità = 92,0%), si sono rivelati in grado di predire un elevato numero di eventi violenti e, al contempo, di individuare coloro che non erano a rischio, pure in presenza di un discreto numero di falsi positivi (valore predittivo positivo = 0,56).
CONCLUSIONI
La versione italiana della Brøset Violence Cheklist (BVC) risulta essere semplice e di veloce compilazione; i risultati analitici sembrano evidenziare la sua capacità di identificare precocemente i soggetti a rischio di agiti aggressivi. E’ possibile affermare che tale strumento può costituire un valido supporto all’attività infermieristica nell’inquadramento iniziale della persona nel tentativo di prevedere e prevenire un evento violento nelle prime ore successive al ricovero. La ridotta estensione campionaria rende auspicabili ulteriori approfondimenti al fine di confermare l’utilità dello strumento nel panorama sanitario italiano, estendendo inoltre la ricerca anche a contesti differenti dal servizio psichiatrico di diagnosi e cura.
