Dispositivi antidecubito e comfort del paziente: una revisione narrativa

RIASSUNTO
Introduzione Le superfici di supporto utilizzate per la prevenzione e il trattamento delle ulcere da pressione sono molto diffuse in ambito clinico. L’obiettivo dello studio è inquadrare il problema del comfort relativo ai dispositivi antidecubito e riassumerne le indicazioni.
Materiali e metodi E’ stata condotta una revisione narrativa della letteratura attraverso le banche dati PubMed, British Nursing Index (BNI), CINAHL, Embase, Allied and Complementary Medicine Database (AMED), Virtual Health Library (VHL), Cochrane Library e ClinicalTrials.gov.
Risultati Sono stati inclusi nello studio 12 articoli. I risultati, pur provenendo da studi con qualità metodologica scadente, suggeriscono che: i materassi a rotazione laterale sono confortevoli al pari di quelli con mobilizzazione manuale; a livello di comfort non ci sono differenze tra i diversi tipi di superfici a pressione alternata; le superfici in polimero viscoelastico e i materassi in schiuma termo-deformabile sono risultati più confortevoli dei materassi a pressione alternata ad aria; nei pazienti a basso rischio è consigliato l’utilizzo di un materasso antidecubito statico.
Conclusioni Il comfort è un esito importante da rilevare e monitorare nel tempo per la scelta del dispositivo antidecubito da utilizzare. L’utilizzo di materassi statici è un’alternativa da considerare ma dovrebbe essere confermata da ulteriori studi.
Parole chiave: ulcera da pressione, dispositivi antidecubito, comfort
 

Support surface and patient’s comfort: a narrative review

ABSTRACT
Introduction The use of a support surface for the prevention and treatment of pressure ulcers is widely used in the clinical setting. The purpose of this study is to frame the problem of support surfaces comfort and summarize their indications.
Methods A narrative review of the literature was carried out through the following biomedical databases: PubMed, British Nursing Index (BNI), CINAHL, Embase, Allied and Complementary Medicine (AMED), Virtual Health Library (VHL), Cochrane Library and ClinicalTrials.gov.
Results 12 trials were selected. The findings, though coming from studies with poor methodological quality, suggest that: the lateral rotation mattresses are comfortable like those with the manual mobilization; there are no differences in the comfort between different types of alternating pressure mattresses; viscoelastic polymer foam mattresses and thermo-deformable mattresses are more comfortable than alternating pressure air mattresses; in patients with low risk of ulcer a static anti-decubitus mattresses should be used.
Conclusions Comfort is an important outcome that should be considered and monitored over time for the choosing and the adjustment of the support surfaces to use.
Keywords: pressure ulcer, support surface, comfort

INTRODUZIONE
Le ulcere da pressione sono uno dei temi più discussi tra gli operatori sanitari e da tempo sono considerate un nursing sensitive outcome (Palese A et al., 2008), ovvero un esito rilevante e pertinente dell’assistenza infermieristica per il quale esistono prove di efficacia che evidenziano la relazione tra il contributo apportato dagli infermieri e i risultati sul paziente (Doran D et al., 2002).
Negli Stati Uniti si stima che le ulcere da pressione riguardino circa da 1,5 a 3 milioni di persone all’anno, il 70% delle quali con un’età superiore ai 70 anni, comportando una spesa sanitaria annua di circa 5 miliardi di dollari (Thillips LP, 2003). Un’ampia e recente analisi retrospettiva sull’incidenza di ulcere da pressione in 52.000 individui ospedalizzati attraverso Medicare, il programma di assicurazione medica degli Stati Uniti, ha rilevato che il 4,5% del campione ha sviluppato una o più ulcere da pressione durante il ricovero (Lyder CH et al., 2012). In Italia, un recente studio condotto dall’Associazione infermieristica per lo studio delle lesioni cutanee (AISLeC) ha riportato una prevalenza di ulcere intorno al 19,5% in ambito ospedaliero (Peghetti A, 2011).
La consapevolezza che la prevalenza e l’incidenza di tali lesioni, direttamente correlate all’elevata spesa sanitaria, siano indicatori negativi della qualità della vita del paziente e dell’assistenza sanitaria erogata rende necessario in Italia, così come in Europa e negli Stati Uniti, una gestione globale del fenomeno che preveda politiche di prevenzione, diagnosi e cura sempre più efficaci e appropriate (Betes J et al., 2001; Langemo DK et al., 2000). Tra gli interventi comunemente adottati per la prevenzione e il trattamento vi è il ricorso a superfici antidecubito, come materassi, sopramaterassi e cuscini, che il paziente utilizza per lunghi periodi di tempo. Benché manchino dati in relazione alla frequenza di utilizzo di questi dispositivi, essi sono ampiamente diffusi nella pratica clinica. Si ritiene quindi importante approfondire l’aspetto relativo al comfort del paziente in funzione all’impiego di diverse superfici antidecubito. Infatti, anche il comfort può essere considerato un esito assistenziale in quanto rappresenta la percezione misurabile del paziente largamente “influenzata da” o “sensibile” alle cure infermieristiche (Langemo DK et al., 2000; Kolcaba KY, 1992).

Obiettivo
L’obiettivo di questo studio è quello di individuare quali tipologie di superfici antidecubito (materassi e sopramaterassi) sono risultate più confortevoli nella prevenzione e nel trattamento delle ulcere da pressione.

MATERIALI E METODI
Il problema clinico di interesse è stato strutturato secondo il modello P&PICOM (population & problem, intervention, comparison, outcomes, methods), come illustrato in Tabella 1, ed è stata effettuata una ricerca bibliografica nel periodo compreso tra settembre e novembre 2013. La strategia di ricerca è indicata in Tabella 2.

Sono stati inclusi nella ricerca solo:

• studi clinici;
• studi clinici sperimentali;
• studi randomizzati e controllati;
• revisioni sistematiche.

Gli abstract sono stati valutati in base ai criteri di inclusione (Tabella 2) per individuare gli articoli eleggibili per la revisione.
Si è proceduto anche a contattare le principali aziende produttrici di superfici antidecubito operanti in Italia per sapere se avessero dati o documenti non pubblicati relativi al comfort dei prodotti da loro commercializzati. Le aziende contattate sono state: KCI Medical^® (diventata ArjoHuntleigh^®), Wimed^®, Roho^®, Hill-Rom^®, Synergic Italiana^®, Ingrande^®, Askle^®, Medi-H-art^®, OSD^®, Sanitaria Scaligera^® (diventata Zuccato HC^®), Vivisol^®, Movi Group^®, Medicair Italia^®, ArjoHuntleigh^®.
Sono state analizzate le singole bibliografie di riferimento degli articoli selezionati.
Dato che il comfort è una misura soggettiva estremamente variabile, come suggerito da Pearson (Pearson EJ, 2009) sono stati inseriti nella ricerca altri criteri correlati al comfort quali: il sonno, il dolore, la soddisfazione del paziente, il mantenimento della posizione, l’asimmetria posturale, il comfort termico e la fatigue.

RISULTATI
Sono stati individuati 151 documenti; 132 documenti sono stati esclusi perché ritenuti non pertinenti. Dei rimanenti 19 articoli, 7 sono stati eliminati perché il comfort non era tra gli esiti indagati. Sono stati quindi inclusi nello studio 12 articoli (Ballard K, 1997; Buckle P et al., 1998; Cooper PJ et al., 1998; Futamura M et al., 2008; Grindley A et al., 1996; Hampton S, 1999; Melland HI et al., 1999; Okamoto K et al., 1997; Pring J et al., 1998; Russell LJ et al., 2000; Russell LJ et al., 2003; Taylor L, 1999). Non è stata trovata alcuna revisione sistematica il cui esito principale indagato fosse la valutazione del comfort. Due aziende hanno fornito delle pubblicazioni che, tuttavia, sono state escluse perché considerate non idonee. I contenuti dei singoli studi considerati nella revisione sono riportati in maniera sintetica in appendice 1. 

La popolazione indagata dagli studi
Dal punto di vista della numerosità del campione, lo studio di Russell (Russell LJ et al., 2003) è quello più numeroso, con 706 pazienti. Il secondo studio per numerosità è quello di Hampton (Hampton S, 1999) con 407 pazienti a rischio di contrarre ulcere da pressione. Due studi sono stati realizzati in laboratorio con giovani volontari (Buckle P et al., 1998; Okamoto K et al., 1997) mentre i restanti si sono svolti in ambito clinico ospedaliero (chirurgie, ortopedie e oncologie) o in lungo-degenze. 

Comfort ed efficacia dei materassi
I dispositivi antidecubito studiati appartengono essenzialmente a due categorie: i materassi statici e i materassi dotati di cuscini ad aria con movimento fornito da un motore elettrico (in due casi con rotazione laterale).
Ballard (Ballard K, 1997) ha proposto un confronto tra due dispositivi antidecubito simili in un gruppo di 10 pazienti: il Nimbus^®, nella versione originale, e il Debut MR^®, entrambi materassi motorizzati con cuscini a pressione alternata ma con tempi di riempimento/svuotamento differenti (rispettivamente di 10 e 28 minuti). I pazienti hanno dormito per tre giorni sul Nimbus^® e successivamente per altri tre sul Debut MR^®. Quest’ultimo è risultato il migliore sia per quanto riguarda la qualità del sonno sia per il comfort percepito. In una scala visiva analogica (VAS) relativa alla preferenza complessiva, il Debut MR^® è risultato superiore al Nimbus^® (p=0,019).
Buckle e collaboratori (Buckle P et al., 1998) hanno valutato i picchi di pressione alla spalla, al gomito, all’anca, al ginocchio e alla caviglia e il grado di comfort in 6 tipi di dispositivi antidecubito differenti: un materasso standard, un materasso morbido, un materasso ortopedico e una versione analoga a ciascuno di questi con l’aggiunta di un rivestimento in schiuma di poliuretano. Sono stati misurati i picchi di pressione, considerati motivo di discomfort per il paziente, in rapporto alle diverse prominenze ossee. Tranne il materasso standard, tutti gli altri dispositivi sono risultati confortevoli ma tra loro non sono state trovate differenze significative. L’associazione tra il livello di comfort riferito e i picchi di pressione non è stata dimostrata.
Cooper e collaboratori (Cooper PJ et al., 1998) hanno confrontato due materassi statici ad aria, il Sofflex^® e il Roho^®: non sono state rilevate differenze significative né nel comfort riportato dai pazienti né nello sviluppo di nuove ulcere da pressione. Futamura e collaboratori (Futamura M et al., 2008) hanno valutato il comfort relativo all’utilizzo di un materasso motorizzato a cuscini d’aria con rotazione automatica dei decubiti laterali e quello rilevato con un materasso a mobilizzazione manuale, eseguita dal personale. In questo caso il comfort è stato indagato in una popolazione di 10 persone con difficoltà nell’espressione verbale (pazienti con ictus ischemico, emorragico o malattia di Parkinson). La rilevazione è stata effettuata attraverso la misurazione delle variazioni del sistema nervoso parasimpatico: un aumento della frequenza cardiaca è stato considerato un indicatore di discomfort. Anche in questo caso non sono state trovate differenze significative: la rotazione attraverso il letto automatizzato è risultata confortevole quanto quella del letto a movimentazione manuale.
Grindley e collaboratori (Grindley A et al., 1996) hanno confrontato due materassi simili, motorizzati, con cuscini gonfiabili a pressione alternata: il Nimbus II^® e il Pegasus Airwawe^®. La maggioranza del campione considerato, un gruppo di 16 pazienti, ha preferito il primo in termini di comfort (p=0,04).
Hampton (Hampton S, 1999) ha confrontato, in un gruppo di 407 pazienti, il comfort del Thermo contour^®, un materasso in polimero termoelastico, con tre tipologie differenti di dispositivi antidecubito: sopramaterassi in schiuma di poliuretano, materassi standard in uso in ospedale e materassi motorizzati ad aria. Tra i pazienti che hanno usato il Thermo contour^®, l’87,9% ha riferito un livello di comfort buono o elevato mentre tra quelli che hanno utilizzato gli altri materassi tale percentuale è stata del 64,9%. La differenza a favore del materasso Thermo contour^® è risultata significativa (p<0,01).
Melland e collaboratori (Melland HI et al., 1999) hanno indagato il livello di comfort in un gruppo di 17 pazienti sottoposti a laminectomia o a interventi alla colonna vertebrale. Per la prevenzione delle ulcere da pressione, un gruppo di pazienti ha utilizzato il Freedom Bed^®, un materasso motorizzato con rotazione laterale automatica, mentre un altro gruppo ha utilizzato un letto e un materasso ospedalieri standard, mobilizzato manualmente sui decubiti laterali, o il proprio letto al domicilio; la qualità del sonno, assunta dall’autore come elemento maggiormente rappresentativo del comfort, è stata valutata su una scala da 1 (pessima) a 10 (ottima), ed è risultata maggiore con il materasso motorizzato rispetto al letto e materasso ospedalieri o sul proprio letto al domicilio (7,43 contro 5,27; p=0,024). Il comfort è risultato più alto sul Freedom Bed^®, ma la differenza non è risultata significativa.
Okamoto e collaboratori (Okamoto K et al., 1997) hanno sottoposto un gruppo di sei giovani volontarie (tra i 18 e i 22 anni di età) a una serie di test di laboratorio mentre dormivano su un Airmate^®, un materasso ad aria con due serie di celle a movimento alternato con cicli di 10 minuti, e su un Futon^®, un materasso standard. Il movimento del materasso Airmate^®, rispetto al materasso standard, non ha influenzato la durata e la qualità del sonno in soggetti sani e giovani.
Pring e collaboratori (Pring J et al., 1998), in un gruppo di 40 pazienti, hanno confrontato tre materassi motorizzati a pressione alternata ma con tempi differenti di riempimento/svuotamento dei cuscini: il Nimbus II^®, con un ciclo di riempimento ogni 10 minuti, il Pegasus Airwave^® con un ciclo ogni 7,5 minuti e il Quattro DC2000^® con un ciclo di riempimento/svuotamento continuo di una cella ogni 4 minuti. Per quanto riguarda la sensazione del dolore, il Nimbus II^® e il Pegasus Airwave^® sono risultati superiori al Quattro DC2000^® (p<0,05 e p<0,01, rispettivamente); per quanto riguarda il disagio dovuto al movimento dei cuscini e lo stress correlato, il Pegasus Airwawe^® è risultato superiore rispetto agli altri due (p<0,01). Per quanto riguarda il comfort complessivo riferito dal paziente e il livello di sonno trascorso su questi dispositivi, il Quattro DC2000^® è risultato superiore agli altri due.
Russell e collaboratori (Russell LJ et al., 2000), in un campione di 141 pazienti, hanno studiato l’efficacia e il diverso comfort di due sistemi antidecubito simili tra loro, il Nimbus 3^® e il Pegasus C^®; si tratta di due materassi con cuscini d’aria, motorizzati, ciascuno associato a un cuscino antidecubito anch’esso motorizzato, rispettivamente il cuscino Aura^® e il Proactive^®. In quanto a comfort non è stata rilevata nessuna differenza significativa.
In un secondo studio, Russell e collaboratori (Russell LJ et al., 2003) hanno confrontato il CONFOR-Med^®, un materasso in polimero viscoelastico, con differenti tipi di materassi e sopramaterassi motorizzati e statici, utilizzati da tre differenti ospedali. I dati relativi al comfort sono stati raccolti attraverso un questionario con una scala Likert da 1 (completo comfort) a 10 (insopportabile). I dati raccolti non hanno dimostrato una differenza significativa tra il materasso in polimero viscoelastico e le altre superfici. Tuttavia, il comfort sul CONFOR-Med^® è risultato significativamente migliore di quello rilevato nel sottogruppo di 25 pazienti che hanno utilizzato un materasso ad aria motorizzato (2,33±0,98 contro 3,4±1,19; p<0,01).
Taylor (Taylor L, 1999) ha confrontato il Pegasus Trinova^®, un materasso motorizzato dotato di un doppio strato di cuscini ad aria suddivisi in tre sezioni differenti per testa, torace e talloni e con un ciclo di riempimento di 7,5 minuti, con materassi motorizzati con cuscini ad aria a riempimento alternato con un ciclo di 10 minuti. Nessun paziente allettato sul materasso Pegasus Trinova^® ha sviluppato ulcere da pressione mentre, nel gruppo di controllo, solo 2 su 22 ne hanno sviluppate. La differenza tuttavia non è risultata significativa. Il questionario sul comfort è stato compilato solo da 18 pazienti: il 61,1% lo ha trovato confortevole, il 55,5% accettabile mentre le restanti persone lo hanno trovato inaccettabile. In questo studio mancano i dati relativi al comfort del gruppo di controllo. 

DISCUSSIONE
Definire che cos’è il comfort del paziente e quali elementi lo caratterizzano è complesso. Il comfort è un elemento multidimensionale, fondato sull’esperienza personale e con differenti gradi di intensità (Kolcaba KY, 1992); ma ancora più difficile è definire che cos’è e come si rileva il comfort di un paziente che giace per ore o giorni su materassi e sopramaterassi antidecubito. Il comfort correlato a questa tipologia di pazienti è citato in numerose linee guida (RNAO, 2005; NICE, 2005; RUH, 2014). La revisione della Cochrane Collaboration sulle superfici antidecubito (McInnes E et al., 2011) cita il comfort del paziente come esito secondario indagato ma non fornisce alcun risultato al riguardo, limitandosi all’affermazione secondo cui “i metodi per misurare esiti secondari come il comfort non sono stati ben sviluppati”.
Le indagini sul livello di comfort avvengono attraverso questionari e interviste mentre è più raro il ricorso all’utilizzo della tecnologia per rilevare elementi oggettivi del comfort come, per esempio, la durata del sonno, la frequenza cardiaca, i movimenti oculari, la pressione di interfaccia tra paziente e materasso, eccetera. La maggioranza degli autori degli articoli analizzati ha scelto il questionario come strumento di valutazione del comfort, talora associato a una scala Likert anche se spesso è stata prevista anche la possibilità di esprimere commenti aperti (Ballard K, 1997; Grindley A et al., 1996; Hampton S, 1999). Lo stesso Ballard (Ballard K, 1997) ha utilizzato un questionario aperto di 15 affermazioni in cui i pazienti potevano aggiungere commenti liberi.
I risultati ottenuti, anche in considerazione dell’esiguità delle popolazioni studiate, risultano scarsamente riproducibili.
Dato che l’utilizzo dei materassi antidecubito è praticamente destinato alle persone che permangono a letto per molte ore al giorno, sarebbe necessario pensare al comfort come qualità di vita possibile in quel contesto particolare. Il sonno ne è un elemento ma andrebbero inseriti altri criteri che nessuno degli studi in questione ha preso in considerazione, come per esempio il mantenimento della posizione desiderata, la possibilità di mantenere la mobilità residua, la facilità nello svolgimento di attività quotidiane (come il consumo di un pasto), di provvedere alle cure igieniche parziali, la possibilità di utilizzare ausili per garantire l’eliminazione urinaria e intestinale e il livello percepito di disagio correlato al riempimento/svuotamento delle celle d’aria delle superfici antidecubito.
I dispositivi antidecubito sono necessari nella prevenzione e nel trattamento delle ulcere da pressione. La loro efficacia clinica è un elemento essenziale; considerato il tempo che un paziente trascorre su un materasso, il comfort è un elemento di cui gli infermieri e i costruttori devono tenere conto. Occorre ridefinire quali elementi considerare nella valutazione del comfort, che al momento non è ancora un termine sufficientemente chiarito e rimane ancora molto soggettivo.
Nonostante la scarsa qualità metodologica, gli studi analizzati e al momento disponibili consentono di trarre alcune considerazioni:

• in quanto a comfort non è dimostrata la superiorità di un materasso motorizzato ad aria rispetto a un altro (Ballard K, 1997; Grindley A et al., 1996; Pring J et al., 1998; Russell LJ et al., 2000);
• il ciclo di riempimento/svuotamento delle celle di un materasso dinamico provoca discomfort ma, ai fini del comfort, non è stato individuato una durata ideale del ciclo (Ballard K, 1997; Okamoto K et al., 1997; Pring J et al., 1998; Taylor L, 1999);
• quando è possibile (paziente a medio rischio), nei materassi a celle alternate è preferibile l’utilizzo della modalità statica piuttosto di quella dinamica (Grindley A et al., 1996);
• quando un paziente è considerato a basso rischio di contrarre ulcere da pressione andrebbe posizionato su una superficie statica a bassa pressione piuttosto che su una superficie motorizzata (Ballard K, 1997);
• in pazienti a basso rischio di ulcere sembrerebbe che i materassi non motorizzati in schiuma termo deformabile e in polimero viscoelastico siano più comodi rispetto a quelli motorizzati a pressione alternata ma di pari efficacia nella prevenzione delle ulcere da pressione (Russell LJ et al., 2003; Hampton S, 1999);
• i letti a rotazione automatica sono confortevoli come quelli con mobilizzazione manuale (Melland HI et al., 1999; Futamura M et al., 2008);
• il comfort è un esito importante da rilevare e monitorare nel tempo per la scelta del dispositivo antidecubito da utilizzare.

Limiti
La letteratura che tratta il tema del comfort dei pazienti in relazione alla tipologia di dispositivo antidecubito utilizzato è datata e temporalmente concentrata in un arco di tempo abbastanza contenuto (dal 1995 al 2003) che coincide con il periodo in cui questi dispositivi, allora innovativi, erano stati introdotti e che, quindi, necessitavano di una sperimentazione prima della loro diffusione sul mercato. Solo Russell (Russell LJ et al, 2003 ) ha dichiarato nel suo articolo la presenza di conflitti di interesse; sei studi sono stati realizzati grazie a un premio di ricerca elargito delle aziende che commerciavano le superfici di supporto antidecubito oggetto di indagine (Grindley A et al, 1996; Melland HI et al, 1999; Hampton S, 1999; Taylor L, 1999; Cooper PJ et al, 1998; Ballard K, 1997). E’ presumibile che la motivazione alla base dell’avvio degli studi sia stata di tipo commerciale; tuttavia, va ricordato che i conflitti di interesse, al tempo degli studi, non erano un aspetto così indagato come oggi. Infine, alcune superfici antidecubito oggetto di studio non sono più commercializzate o vengono proposte in altre versioni. 

CONCLUSIONI
Il comfort del paziente che giace su una superficie antidecubito è un aspetto trascurato e poco indagato dalla ricerca che si concentra maggiormente sull’efficacia nella prevenzione o nel trattamento delle ulcere da pressione. Dato il periodo di tempo che un paziente trascorre su una superficie antidecubito, è fondamentale che i professionisti sanitari e i produttori di materassi considerino questo esito assistenziale come rilevante e non secondario. Quando il grado di rischio di contrarre ulcere da pressione lo permette, il paziente dovrebbe essere posizionato su una superficie statica a bassa pressione (polimero viscoelastico o termoelastico). Il giudizio clinico dovrebbe considerare e monitorare nel tempo il comfort del paziente per la scelta del dispositivo antidecubito da utilizzare. Sono necessari ulteriori studi, più ampi e di migliore qualità metodologica.

Conflitti di interesse dichiarati: gli autori dichiarano la non sussistenza di conflitti di interesse.