La Kangaroo mother care: è una pratica utile per il prematuro?

Introduzione
La Kangaroo Mother Care (KMC) è una pratica introdotta nel 1978 da Edgar Rey, presso l’Istituto Materno Infantile di Santa Fe, a Bogotà, Colombia, come alternativa alle cure convenzionali offerte ai neonati prematuri. Inizialmente fu concepita per ovviare alla mancanza di incubatrici e si basava sul contatto pelle a pelle con la madre 24 ore su 24, con alimentazione esclusiva con latte materno. Il neonato veniva posizionato verticalmente sull’addome materno, con il capo tra i seni (in modo da favorire l’allattamento) e ancorato in modo tale da potervi rimanere in sicurezza, giorno e notte. La denominazione di tale pratica prende origine dalle similitudini con la modalità adottata dai marsupiali per prendersi cura dei loro piccoli. Effettuata con queste modalità, la KMC consente al neonato di mantenere una corretta temperatura corporea, mentre la madre rappresenta la principale fonte di cibo e di stimoli, fino a che il bambino non raggiunge un peso e una maturazione tali, da consentirgli una vita extra-uterina, al pari dei bambini nati a termine.

Nel tempo la KMC si è diffusa in tutto il mondo, in vari contesti, da quelli rurali senza risorse, a quelli più avanzati. Nei contesti avanzati ad alto tasso di tecnologia, con ampia disponibilità di incubatrici, viene applicata con grosse differenze rispetto al metodo originale. Le differenze includono la discontinuità del trattamento (intrapreso a intermittenza, per poche ore al giorno) e la non esclusività dell’allattamento materno. Inoltre, la KMC in questi setting viene intrapresa solo se il neonato è abbastanza stabile dal punto di vista emodinamico e respiratorio. Rari sono i contesti in cui la KMC viene applicata a neonati in ventilazione meccanica (Conde-Agudelo & Diaz-Rossello, 2014).

La KMC è quindi una pratica salvavita nei Paesi a basso reddito, dove le tecnologie sanitarie scarseggiano, ma non è chiaro se questa pratica sia utile in Paesi ad alto reddito. E’ stata pertanto effettuata un'analisi della letteratura allo scopo di ricercare evidenze sull’efficacia della KMC in un contesto tecnologico, come alternativa alle cure convenzionali in incubatrice.

I vantaggi della KMC
La KMC mostra vantaggi in termini di mortalità, rilevata alla dimissione e a 40-41 settimane di età gestazionale corretta, nonché all’ultimo follow-up, quando effettuata a intermittenza, in contesti ad alta tecnologia, in neonati stabilizzati (Conde-Agudelo & Diaz-Rossello, 2014).
Nei neonati LBW (basso peso alla nascita) stabilizzati, la KMC è stata associata a una riduzione statisticamente significativa delle sepsi e di altre patologie severe, tra cui quelle a carico delle vie respiratorie, anche al follow-up a sei mesi (Conde-Agudelo & Diaz-Rossello, 2014).

Non sono, invece, state rilevate differenze significative tra neonati sottoposti a KMC e neonati del gruppo di controllo, per quanto riguarda sviluppo psicomotorio e sensoriale (Conde-Agudelo & Diaz-Rossello, 2014).
I neonati estremamente prematuri possono mantenere una temperatura adeguata durante il contatto pelle a pelle e rimanere stabili prima, durante e dopo la sessione di KMC. Le piccole diminuzioni di temperatura causate dai trasferimenti, non sono associate ad aumenti del consumo di ossigeno (Tuoni et al., 2012).

La saturazione di ossigeno nel sangue si mantiene stabile durante la KMC, così come diminuiscono le desaturazioni. Durante i trasferimenti i bambini mostrano segni di stress a causa della differenza di temperatura e quindi la richiesta di ossigeno può aumentare, ma questo si risolve in tempi brevi (Mori et al., 2010).
Nei bambini che praticano la KMC si rileva un maggiore aumento di peso, lunghezza e circonferenza cranica. Tuttavia non vengono osservate differenze alla dimissione o a 40-41 settimane o a 12 mesi di età corretta (Conde-Agudelo & Diaz-Rossello, 2014; Ghavane et al., 2012; Tuoni et al., 2012).

I neonati sottoposti a KMC vanno meno incontro a ipotermia, ipoglicemia, infezioni nosocomiali, se confrontati con il gruppo di bambini assistiti unicamente in incubatrice. Il contatto pelle a pelle, inoltre, riduce significativamente l’incidenza di apnee e di malattie del tratto respiratorio inferiore (Suman et al., 2008; Conde-Agudelo & Diaz-Rossello, 2014).
Nei neonati sottoposti a KMC per almeno un’ora al giorno, si riscontra un maggior tasso di allattamento al seno, nonché una sua maggiore durata. I risultati migliori vengono confermati anche ai follow-up a uno e tre mesi, mentre le differenze perdono la significatività statistica al follow-up a sei e dodici mesi (Boo et al., 2007; Conde-Agudelo & Diaz-Rossello, 2014).

La KMC migliora la qualità della relazione tra mamma e bambino, il processo di genitorialità e la sicurezza delle madri nell’accudire il proprio bambino. Le madri che praticano la KMC guardano di più il bambino, lo toccano più spesso, sono più attente ai suoi segnali e si adattano meglio ai suoi bisogni, oltre a presentarsi meno depresse e a percepire il loro bambino come meno “anormale”. Anche il padre risulta essere maggiormente coinvolto, competente e dimostra maggior senso di responsabilità nelle famiglie che hanno sperimentato la KMC (Conse-Agudelo & Diaz-Rossello, 2014).
A tre mesi i genitori che praticano la KMC sono più sensibili e mostrano un attaccamento maggiore al bambino. I bambini sono più attenti e mostrano meno probabilità di distogliere lo sguardo da quello materno (Gathwala et al., 2008).

Il comportamento di bambini che sperimentano la KMC per almeno un’ora al giorno, risulta più organizzato, con periodi più brevi di sonno attivo e periodi più lunghi di sonno tranquillo e di veglia (Ludington-Hoe, 2006).
La KMC si è rivelata efficace nel ridurre la durata della degenza, di 2-5 giorni, in dieci studi inclusi nella revisione Cochrane di Conde-Agudelo & Diaz-Rossello (2014). Nella stessa revisione vengono riportati i dati di due studi che descrivono una riduzione dei costi complessivi fino al 50%, nei neonati sottoposti a KMC.

Considerazioni
Sono diversi gli studi che evidenziano un maggiore impatto positivo della KMC (vedi Tabella 1), rispetto alle cure convenzionali in incubatrice, in termini di mortalità, meno rilevante è invece il suo effetto sullo sviluppo neuro-comportamentale e psicosomatico. Ha inoltre un effetto protettivo rispetto a sepsi e altre gravi patologie, ipotermia, ipoglicemia, apnee, durata della degenza, allattamento e attaccamento madre-bambino, con effetti positivi anche sul coinvolgimento paterno, dopo la dimissione.

Nei Paesi sviluppati sono stati condotti pochi studi randomizzati controllati. Sarebbe importante implementare ulteriori studi con campioni di dimensioni adeguate, finalizzati a valutare l’efficacia della KMC intermittente vs le cure convenzionali in incubatrice. Altrettanto importante sarebbe la valutazione del rapporto tra costi e benefici della KMC praticata in terapie intensive di terzo livello.
Complessivamente i benefici della KMC sono numerosi, non ha effetti collaterali e per questo dovrebbe essere incentivata anche in un’ottica umanizzazione dell’assistenza (Nyqvist et al., 2010).