RIASSUNTO
Introduzione Questo studio ha lo scopo di introdurre la decontaminazione idroalcolica in ambito chirurgico confrontando due modalità di antisepsi chirurgica delle mani, già validate scientificamente.
Materiali e metodi Lo studio pilota, della durata di 10 sedute operatorie, ha coinvolto cinque strumentiste per interventi chirurgici – definiti “puliti” (per esempio l’intervento di cataratta) – della specialità di oculistica presso il blocco operatorio di Magenta dell’Azienda ospedaliera “Ospedale Civile di Legnano”, per un totale di 50 interventi. Le strumentiste hanno applicato alternativamente due modalità di antisepsi chirurgica delle mani, ciascuna per cinque interventi consecutivi; è stata rilevata la carica batterica dalle mani delle strumentiste, in tempi diversi, tramite adesione dei polpastrelli su piastre di agar triptosio per 10 secondi. Le due modalità di antisepsi chirurgica delle mani prevedono un primo lavaggio comune, ovvero un lavaggio per 5 minuti con una spugnetta monouso sterile imbevuta di triclosano e l’asciugatura con un telino sterile. Dal secondo lavaggio in poi la procedura differisce a seconda della modalità: lavaggio di 3 minuti con acqua calda e spugnetta monouso imbevuta di triclosano (modalità 1); frizione per 1 minuto e mezzo con un prodotto a base di triclosano e alcol (modalità 2).
Risultati L’applicazione della modalità 2 di antisepsi chirurgica delle mani ha ridotto significativamente la carica batterica residua sino a ottenere, in alcuni casi e all’ultimo riscontro di piastra, l’assenza completa di colonie batteriche. E’ stato riscontrato che le strumentiste, indipendentemente dalla modalità antisettica chirurgica delle mani applicata, hanno curato maggiormente la pulizia della mano destra.
Conclusioni La modalità 2 di antisepsi chirurgica delle mani ha evidenziato una riduzione significativa della carica batterica residua, risultato che non è stato raggiunto dall’altra modalità; è inoltre un procedimento più rapido ed economico.
Parole chiave: lavaggio chirurgico, contaminazione mani, triclosano, alcol, piastra agar triptosio
Surgical scrub: a comparison between two methods
ABSTRACT
Introduction The aim of this study was to compare two methods of surgical hand antisepsis, which had already received scientific validation.
Methods The study, lasted 10 operating sessions, involved five surgical technologists of ophthalmology, at the surgical unit of the Hospital of Magenta “Ospedale Civile di Legnano”, for a total of 50 interventions – defined “clean” (i.e. cataract intervention). The surgical technologists have applied alternately two methods of surgical hand antisepsis, each for five consecutive interventions; the bacterial load was detected from surgical technologists’ hands, at different times, by the adhesion of the fingertips on tryptose agar plates for 10 seconds. The two methods of surgical hand antisepsis share a common first step: washing for 5 minutes with a sponge soaked in sterile disposable triclosan and drying with sterile drape. From the second step the washing procedure differs depending on the method: washing for 3 minutes with warm water and disposable sponge soaked with triclosan (method 1); clutch for 90 seconds with a product containing triclosan and
alcohol (method 2).
Results The method 2 of surgical hand antisepsis has significantly reduced the bacterial load remaining on surgical technologists’ hands until obtaining, in some cases and at the last reading of the tryptose agar plates, the complete absence of bacterial colonies. Regardless by the method of surgical hand antisepsis used, it was found that the surgical technologists cleaned better the right hand.
Conclusions The method 2 of surgical hand antisepsis led to a significant reduction of the remaining bacterial load, a result that has not been achieved by the method 1; it is also a quicker and cheaper method.
Keywords: surgical scrub, hands contamination, triclosan, alcohol, tryptose agar plates
INTRODUZIONE
Tutti gli operatori sanitari possono essere fonte di infezione e la modalità più frequente di trasmissione delle infezioni nelle strutture sanitarie è il contatto diretto.
La rilevante riduzione delle infezioni ospedaliere che si è verificata a partire dalla fine dell’Ottocento è per gran parte il risultato della consapevolezza che i microrganismi sono causa di malattie e che possono essere controllati per mezzo di misure di asepsi (Widmer AF, et al., 2010) che rimane quindi il primo metodo per prevenire le infezioni (Tanner J, et al., 2008; Kampf G, et al., 2005). La prevenzione della trasmissione dei microrganismi è una priorità che riguarda tutti gli operatori sanitari; l’utilità dell’antisepsi chirurgica delle mani è ormai consolidata come strumento di prevenzione delle infezioni chirurgiche (Chen CF, et al., 2012; Pittet D, et al., 2009) ed è stata spesso motivo di studio e di ricerca. Si è passati dal lavaggio con cloruro di calce e soda, nel XIX secolo, all’utilizzo di sostanze antisettiche applicate ripetutamente sulle mani, fino ad arrivare alla fine del XX secolo con la pubblicazione di linee guida sul lavaggio delle mani da parte dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) di Atlanta che hanno introdotto l’utilizzo di sapone antimicrobico prima e dopo le procedure invasive; qualche anno dopo è stato raccomandato anche l’uso di una molecola a base antimicrobica e alcolica (Paulson DS, 1994). Oggi in commercio esistono prodotti alcolici ad alto grado di antisepsi e diversi studi hanno già dimostrato la loro efficacia anche per l’antisepsi chirurgica (Al-Naami MY, et al., 2009; Picheansathian W, 2004; Carro C, et al., 2007; Larson EL, et al., 2001; Bryce EA, et al., 2001; Dal Molin A, et al., 2010).
Lo scopo di questo studio è di evidenziare la validità dei prodotti idroalcolici e confrontarne i metodi d’utilizzo nella pratica quotidiana.
MATERIALI E METODI
E’ stato condotto uno studio pilota della durata di 2 mesi e mezzo, da maggio a luglio 2012, considerando solo il giorno dedicato alla seduta operatoria della specialità di oculistica.
Sono state coinvolte 5 strumentiste ognuna delle quali ha applicato due differenti metodi di lavaggio delle mani per cinque interventi consecutivi, per un totale di 50 interventi; quindi, sono stati effettuati 25 interventi applicando una modalità di antisepsi chirurgica delle mani e 25 interventi applicando l’altra.
E’ stata scelta la specialità chirurgica di oculistica dell’ospedale di Magenta al fine di limitare il numero delle variabili:
- ridotto numero di operatori: 5 strumentiste e 2 chirurghi oculisti;
- omogeneità degli interventi chirurgici considerati: facoemulsificazione, correzioni di strabismi o sondaggio dei dotti lacrimali;
- contesto operatorio omogeneo: la seduta viene eseguita sempre di lunedì, nella stessa sala e nelle medesime condizioni ambientali;
- intervento definito pulito: facoemulsificazione, caratterizzato da un numero di infezioni (endoftalmiti) sostanzialmente omogeneo alle casistiche mondiali, riducendo così le variabili legate all’intervento e facilitando il follow-up post-operatorio;
- operatività: per ciascuna seduta di facoemulsificazione venivano coinvolti la stessa strumentista e lo stesso chirurgo per l’intera procedura.
Metodologia
Lo studio ha previsto la rilevazione della carica batterica presente sulle mani di cinque strumentiste, in tempi diversi, durante 5 interventi consecutivi svolti applicando una modalità di antisepsi chirurgica delle mani e successivamente durante altri 5 interventi consecutivi svolti applicando l’altra modalità. Ciascuna strumentista, quindi, ha sperimentato entrambe le modalità di antisepsi chirurgica delle mani alternandole settimanalmente, applicando ciascuna per cinque interventi consecutivi.
E’ stata rilevata la carica batterica dai polpastrelli delle mani delle strumentiste, in tempi diversi, tramite adesione su piastre di agar triptosio per 10 secondi.
Ogni piastra è stata identificata mediante un’etichetta che segnalava la data di esecuzione, la lateralità della mano e il momento della campionatura identificato così come segue:
- t0, prima di sottoporsi al lavaggio chirurgico (inizio seduta);
- t1, dopo l’asciugatura dal primo lavaggio con triclosano per 5 minuti;
- t2, al termine del primo intervento;
- t3: al termine del secondo intervento;
- t4: al termine del terzo intervento;
- t5: al termine del quarto intervento;
- t6: al termine del quinto intervento.
Sono state effettuate delle rilevazioni anche al momento t3a (dopo l’asciugatura dal terzo lavaggio) e a t7 (al termine del sesto intervento) tuttavia, a causa di una rilevazione erronea, i relativi dati non sono stati utilizzati ai fini statistici.
Le due modalità di antisepsi chirurgica delle mani prevedono un primo lavaggio comune, ovvero un lavaggio per 5 minuti con una spugnetta monouso sterile imbevuta di triclosano e l’asciugatura con un telino sterile. Dal secondo lavaggio in poi la procedura, specifica per modalità, è stata la seguente:
- modalità 1: lavaggio per 3 minuti con acqua calda e spugnetta monouso imbevuta di triclosano;
- modalità 2: frizione per 1 minuto e mezzo con un prodotto a base di triclosano e alcol.
L’intervallo da t1 a t2 corrisponde alla fase di lavaggio comune a entrambi gli studi; l’intervallo da t3 a t6 rappresenta la fase di lavaggio specifica per modalità.
Per ciascun passaggio (da t0 a t6) sono state raccolte 7 piastre ottenute dalla mano destra e 7 dalla sinistra. Le stesse sono state consegnate al laboratorio di microbiologia per l’incubazione e la successiva lettura, di cui si è occupato un operatore microbiologico.
Analisi statistica
Tramite test di Fisher sono state valutate eventuali differenze tra le cariche batteriche dopo il primo lavaggio diversificato (al t3); è stata valutata la differenza di carica batterica tra il primo lavaggio e l’ultimo (da t1 a t6) e tra le due modalità, dal momento in cui si sono differenziate (da t3 a t6).
La soglia di significatività (p) è stata fissata a 0,05.
Metodo microbiologico
Le piastre d’agar triptosio raccolte sono state incubate a 37°C. Per ciascuna piastra, dopo 48 ore d’incubazione, è stata rilevata la carica batterica definita in unità formanti colonie (UFC) per piastra.
Ciascuna tipologia di colonia è stata identificata con colorazione di Gram.
Gram positivi (Gram+):
- Staphylococcus spp (cocchi);
- Propionibacterium spp (bacilli, cute);
- Corynebacterium spp (bacilli, ambiente).
Gram negativi (Gram–):
- Neisseria (cocchi);
- coliformi (bacilli).
RISULTATI
Sono state raccolte un totale di 74 piastre relative all’applicazione della modalità 1 di antisepsi chirurgica delle mani (4 erroneamente rilevate, dati non utilizzati ai fini statistici) e 70 piastre relative all’applicazione della modalità 2. La lettura totale delle piastre è sintetizzata nella tabella 1.
Nella Tabella 2 sono riportate le unità formanti colonia totali rilevate, contate direttamente dalla piastra di crescita e tabulate per morfologia batterica.
La contaminazione della punta delle dita è variata da 0 a 300 UFC (Boyce JM, et al., 2002; Pittet D, et al. 2009).
Modalità 1 di antisepsi chirurgica delle mani
Per la modalità 1 di antisepsi chirurgica delle mani (Figura 1) non è stata registrata una diminuzione significativa della carica batterica sulle mani delle strumentiste tra il primo lavaggio (comune, da t1 a t2) e il momento della prima applicazione del lavaggio specifico per la modalità 1 (t3) (p=0,24).
Non è stata trovata nessuna differenza significativa tra la carica batterica rilevata:
- dopo il primo lavaggio (t1) e dopo l’ultimo lavaggio (t6) (p=0,4);
- in seguito alla prima applicazione del lavaggio specifico per la modalità 1 (t3) e l’ultimo lavaggio (t6) (p=0,7). La variazione della carica batterica tra questi lavaggi è leggermente aumentata, anche se non in maniera significativa.
Modalità 2 di antisepsi chirurgica delle mani
Per la modalità 2 di antisepsi chirurgica delle mani (Figura 2) è stata registrata una diminuzione significativa della carica batterica sulle mani delle strumentiste tra il primo lavaggio (comune, da t1 a t2) e il momento della prima applicazione del lavaggio specifico per la modalità 2 (t3) (p=0,0004).
E’ stata inoltre trovata una differenza significativa tra la carica batterica rilevata:
- dopo il primo lavaggio (t1) e dopo l’ultimo lavaggio (t6) (p=1,28×10-11);
- in seguito alla prima applicazione del lavaggio specifico per la modalità 1 (t3) e l’ultimo lavaggio (t6) (p=2,19×10-6).
Dalle Figure 1 e 2 è possibile osservare che, indipendentemente dalla modalità di antisepsi chirurgica delle mani utilizzata, per la mano destra, rispetto alla sinistra, è stata sempre registrata una minore carica batterica.
DISCUSSIONE
La casistica interna delle infezioni post chirurgiche relativa agli interventi di cataratta (endoftalmiti) (Wong TY, et al., 2004; Hatch WV, et al., 2009), cioè quelle che si verificano con tempistica bifasica a seconda dell’agente patogeno – o molto precocemente (entro 2-4 giorni) o a distanza di 15-20 giorni (Taban M, et al., 2005, West ES, et al., 2005) – è rimasta invariata nonostante l’introduzione di una nuova modalità di antisepsi chirurgica delle mani. In particolare, nessuno dei pazienti che ha partecipato allo studio ha manifestato segni o sintomi di infezione post chirurgica.
Dai risultati si evince che utilizzare alcol per il lavaggio chirurgico (modalità 2) riduce e a volte addirittura elimina la carica batterica residente sulle mani, rappresentando così una procedura di lavaggio sicura nella pratica chirurgica. Inoltre la sua breve durata potrebbe renderlo un metodo consigliato in tutti quegli interventi da eseguire in emergenza. Inoltre va considerato che la modalità 2 di antisepsi chirurgica prevede solo l’utilizzo del prodotto antisettico, al contrario della modalità 1 che implica anche il consumo di circa 20 litri di acqua per ogni lavaggio; la modalità 2, di conseguenza, oltre a sembrare più efficace, è preferibile alla prima anche sul piano economico.
Un dato interessante è che, indipendentemente dalla modalità di antisepsi chirurgica delle mani utilizzata, la mano destra è sempre risultata quella con minore carica batterica; è possibile che questo risultato sia influenzato dal fatto che tutte le strumentiste coinvolte erano destrimani. Questo dato, se pur tratto da un piccolo campione, può essere di stimolo per effettuare altri studi sull’argomento e potrebbe essere un elemento di discussione per tutti gli studi che hanno valutato la flora residua delle mani dopo l’utilizzo di due antisettici diversi in mani diverse.
CONCLUSIONI
L’antisepsi chirurgica effettuata prima delle procedure operatorie ha lo scopo di eliminare la flora batterica transitoria e ridurre in modo consistente quella residente delle mani e degli avambracci. Dallo studio emerge che l’utilizzo di triclosano per 5 minuti nelle due modalità come primo lavaggio ha sempre eliminato la flora batterica transitoria dalle mani, dimostrando la corretta esecuzione della pratica. Con i lavaggi successivi invece si è potuto misurare la riduzione della carica batterica residente che generalmente è responsabile di infezioni opportuniste a seguito di contaminazione di siti corporei normalmente sterili.
La modalità 1 di antisepsi chirurgica delle mani non ha portato a una diminuzione significativa della flora batterica residente rispetto a quella individuale a inizio seduta (Aiello AE, et al., 2007), mentre l’antisepsi chirurgica effettuata seguendo la modalità 2 ha portato a una riduzione statisticamente significativa della carica batterica residua, in alcuni casi col raggiungimento dell’assenza completa di colonie batteriche.
Sarebbe interessante estendere lo studio a diverse tipologie di intervento e operatori sanitari (per esempio ai chirurghi) al fine di misurare tutte le variabili che concorrono all’applicazione delle due modalità di antisepsi e ottenere risultati con significatività inferenziale che permettano di indicare istruzioni operative a diffusione aziendale.
