La cartella clinica integrata è ormai utilizzata quotidianamente in molte realtà sanitarie, ma vi sono senza dubbio margini di miglioramento di questo strumento d’équipe. Dall’introduzione dei sistemi informatizzati ad oggi si è evidenziato in letteratura che sussistono barriere tra il professionista e la raccolta dei dati, in particolare mancanza di tempo per la compilazione, indisponibilità di sistemi informatici operativi efficienti e difficoltà nell’inserimento dei dati.
Si è deciso di approfondire l’argomento con l’intento di ricercare le prove di efficacia per una compilazione efficace della cartella clinica integrata, al fine di raggiungere un’ottimizzazione dei tempi, quindi maggiore disponibilità per l’assistenza diretta alla persona assistita o per altre prestazioni previste tra i numerosi interventi pianificati nel workflow quotidiano.
L’introduzione di innovazioni che portino ad una riduzione del tempo di compilazione della cartella clinica integrata, senza sminuirne l’importanza assistenziale e che siano mirati al miglioramento della percezione e consapevolezza del professionista rispetto alla stessa, è necessaria per un’assistenza orientata all’eccellenza.
Nel periodo di innovazione tecnologica che stiamo vivendo ci siamo quindi chiesti che tipo di contributo le nuove tecnologie informatiche possano dare alla professione infermieristica rispetto ai metodi di compilazione della cartella clinica integrata.
Qual è lo stato dell’arte?
L’utilizzo di una cartella clinica integrata informatizzata, rispetto a quello di una cartacea, riduce il tempo di compilazione della cartella da parte degli infermieri?
Nel primo studio osservazionale preso in esame, condotto da Clancy et al. (2007), gli autori si sono posti come obiettivo la ricerca di metodi predittivi sull’impatto degli Electronic health records (Ehr) sulla pratica clinica attraverso un software di calcolo. Viene dimostrato statisticamente come, dopo l’implementazione degli Ehr e l’utilizzo degli stessi mediante linee guida esplicitamente istituite dalle aziende, ci siano stati significativi cali di ore annue totali. Il lavoro complessivo in termini di ore/annue per l’infermiere, detto process time, passa nel post-implementazione di Ehr da 8374,28 ore a 5892,014, comportando così una riduzione del 12,56% di ore annue (Tabella 1). Lo studio sottolinea inoltre come con l’implementazione di Ehr si raggiunga un risparmio di 121,513 mila dollari, grazie alla tecnologia che evita errori obsoleti e ripetizioni di esami.
Tabella 1 – Comparazione delle ore totali annue dedicate a specifiche prestazioni calcolate con un simulatore Pre e Post implementazione di sistemi informatizzati (Clancy et al., 2007)
Perry (2008) evidenzia nel suo studio gli esiti positivi riscontrati al Dublin methodist hospital con l’introduzione di nuove tecnologie e sistemi informatizzati: in particolare sottolinea la percezione degli infermieri nettamente a favore dell’implementazione. Con la possibilità di poter entrare in stanza dell’assistito aggiornando la cartella mediante un notebook portatile che sostituisce la versione cartacea precedente, accessibile solo con badge personale, si ottiene un miglioramento a favore del tempo di assistenza diretta al malato.
Un altro parere positivo a favore della compilazione di una cartella clinica integrata informatizzata viene espresso nell’articolo di Kunz ( 2010), nel quale l’autrice afferma, supportata dallo studio di Korst et al. del 2005, che il tempo di compilazione della cartella clinica integrata rappresenta il 5.1% del totale lavorativo giornaliero dell’infermiere attraverso l’uso della cartella elettronica, contro il 10.5% utilizzando la cartella cartacea.
Nello studio qualitativo di Cornell et al. (2010) gli autori indagano in quattro studi il tempo dedicato a diverse attività che l’infermiere compie nell’arco di una giornata lavorativa. Le attività svolte mediante strumenti elettronici sono al terzo posto, precedute solo da “camminare” e “comunicare”; comportano il 19% del totale lavorativo giornaliero e comprendono la navigazione, la ricerca di informazioni al computer e la documentazione della cartella clinica integrata.
Corradini et al. (2010), presso l’ospedale Valduce di Como, con uno studio osservazionale hanno comparato l’utilità della cartella clinica elettronica (Cce) e cartacea (Cc), calata nel nursing practice rispetto ai seguenti indicatori di performance: tempo di pianificazione dell’assistenza infermieristica, passaggio di informazioni durante il cambio turno, note condivise, gestione della terapia farmacologica, parametri vitali e infine clima organizzativo. Dallo studio è emerso che nella pianificazione con cartella cartacea il 65% degli utenti impiegava dai cinque ai dieci minuti, mentre con quella informatizzata l’85% degli utenti impiegava un tempo minore di cinque minuti (Grafico 1).
Grafico 1 – Valutazione del tempo di pianificazione per l’assistenza infermieristica mediante l’utilizzo di una Cartella clinica cartacea (Cc), periodo transitorio con Cartella clinica elettronica (Cce transitorio) e infine mediante Cartella clinica elettronica a regime (Cce regime) (Corradini et al., 2010)
Dallo studio, condotto su un campione di 22 infermieri e 81 cartelle, emerge inoltre che l’89% della popolazione in oggetto preferisce l’uso della cartella informatizzata. Il tempo di passaggio di consegna, grazie alla cartella informatizzata, viene ridotto di cinque minuti circa.
Nella revisione della Cochrane di Urquhart et al. (2010), in cui vengono analizzati articoli di tutta la letteratura fino al 2008, gli autori si prefiggono di ricercare gli effetti dei sistemi informatizzati sulla pratica infermieristica e sugli outcome degli assistiti. Su 38 articoli reperiti in letteratura, solo 9 sono stati presi in considerazione. Secondo gli autori non ci sono forti segnali che indichino un netto miglioramento nel tempo di compilazione della cartella clinica integrata con l’utilizzo di quella informatizzata.
Goldschmidt K et al. (2012) esprime un parere personale, ammonendo i precipitosi. L’efficienza dell’innovazione tecnologica comporta un periodo antecedente e fondamentale di ricerca e sperimentazione dei migliori sistemi informatizzati che conducano ad evitare eventuali problemi successivi per la “riparazione di danni”, che causerebbero costi aggiuntivi da sostenere.
Lo studio qualitativo di McDonald et al. (2012) è condotto a partire dall’implementazione della cartella clinica integrata secondo l’analisi di quattro diversi outcome percettivi degli infermieri: l’esito dell’implementazione sullo staff e sul workload, sul tempo risparmiato, sull’accuratezza dello strumento elettronico e sull’accreditamento normativo, sulle cure dell’assistito. Dallo studio si evince il notevole contributo e l’impatto positivo della cartella clinica integrata informatizzata sugli infermieri con buone basi informatiche e con un personal decision style consolidato. Risultano invece negative le percezioni da parte del personale sottoposto ad un elevato livello di stress personale o poco fiducioso nelle potenzialità dei sistemi informatizzati o non sufficientemente alfabetizzato dal punto di vista informatico o privo di un personal decision style.
Nell’articolo di Robinson (2012), che ha interpellato un campione di 2554 infermieri, emerge che la compilazione della cartella viene percepita come la pratica meno gradita della professione, che occupa il 25% del tempo di workflow quotidiano. L’autore sfrutta come esempio esplicativo di miglioramento l’Nns fondation trust, che ha guadagnato 1200h/annue per ogni infermiere attraverso l’implementazione di sistemi informatizzati sin dal primo anno di utilizzo.
I brasiliani Lima et al. (2012) si sono posti l’obiettivo di cogliere la percezione degli infermieri in seguito all’introduzione del sistema informatizzato. Allo studio hanno aderito 11 infermieri che hanno riportato le loro osservazioni riguardo al periodo di studio. Le percezioni più frequenti e rilevanti sono state: maggior rapidità di compilazione, ammissione di persone nel sistema facilitato, migliori reperibilità e leggibilità dei dati.
Considerazioni
Analizzando lo stato dell’arte sull’argomento, troviamo che la review della letteratura della Cochrane, pubblicata nel 2010 ma riconducibile a studi eseguiti negli anni precedenti il 2008, dimostra come non ci siano prove sufficienti che indichino un sostanziale miglioramento nel tempo di compilazione della cartella clinica integrata quando si utilizza un modello informatizzato piuttosto che cartaceo. Nella letteratura più recente, invece, sono molti gli studi a favore dell’utilizzo di una cartella clinica integrata informatizzata. Basti pensare che negli ultimi anni sono aumentati nella professione dell’infermiere corsi di formazione per agevolare l’utilizzo di sistemi informatizzati, proposti già a livello di formazione universitaria.
L’evoluzione tecnologica innescata con WEB 2.0 nell’ambito extrasanitario comporta una predisposizione all’utilizzo della tecnologia e quindi di sistemi informatici. Questo spiegherebbe come le percezioni, sia degli esperti che delle popolazioni campioni di infermieri, siano per la stragrande maggioranza a favore dell’utilizzo delle cartelle informatizzate. Il fatto che da alcuni studi emergano evidenze basate su percezioni non è un fattore secondario in quanto esse, pur derivando da esperienze prettamente individuali e soggettive, sembrano migliorare anche il vissuto professionale e il rapporto tra l’infermiere e la cartella, oltre che la qualità dell’assistenza.
Dalla letteratura più recente emerge che la maggior parte degli infermieri preferisce una cartella clinica integrata informatizzata poiché essa permette di organizzare e migliorare l’elaborazione delle informazioni da parte del professionista, redigendo in economia di tempo uno strumento efficace ed insostituibile. Questa preferenza non giustifica però un passaggio radicale dalla cartella cartacea a quella informatizzata, perché necessitano ulteriori evidenze ed un supporto scientifico più ampio.
Dal punto di vista dell’innovazione tecnologica dei sistemi informatici sono stati riscontrati miglioramenti quantitativi nel tempo di compilazione.
Conclusioni
Per comprendere fino in fondo le considerazioni sopra enunciate è necessaria una premessa fondamentale: ricercando una risposta concreta alla domanda iniziale (Qual è lo stato dell’arte?), ci si accorge che nel valutare il tempo di compilazione della cartella clinica integrata bisogna tener conto, oltre che della centralità rappresentata dalla persona assistita, di alcune variabili: 1. il momento temporale nel quale viene compilata la cartella; 2. il compilatore; 3. la cartella stessa.
- Il momento temporale è un parametro altamente volatile e quindi poco prevedibile, in quanto direttamente dipendente da fattori interni ed esterni nel quale il compilatore si trova (stato emotivo alterato del compilatore, luogo della compilazione non idoneo, priorità assistenziale in casi di emergenza-urgenza).
- Il compilatore è rappresentato dall’infermiere o dal professionista che si accinge a introdurre dati nella cartella clinica integrata. È un parametro su cui bisogna agire primariamente a partire dalla formazione universitaria, dall’organizzazione di corsi, convegni e seminari didattici, anche dopo l’avvenuta formazione del professionista stesso. Avvalorando quindi il rapporto tra l’infermiere e lo strumento, si prevengono errori grossolani, si migliora la compliance di compilazione da parte del professionista e, più importante, si migliora la qualità dell’assistenza erogata.
- La cartella clinica integrata. Essa viene distinta dalle realtà sanitarie in cartacea e informatizzata. L’obiettivo da ottenere è raggiungere una cartella che sia il più efficiente possibile. Ottenere l’efficienza massima non è così immediato, poiché devono essere considerate alcune variabili: il tempo di compilazione, la compliance di compilazione dell’infermiere e l’efficienza costo-beneficio.
Con questo contributo si è indagato un outcome di uno dei tre aspetti migliorabili nella compilazione della cartella clinica, arrivando alla conclusione che con l’evoluzione dei sistemi di software e hardware i pronostici a favore di una cartella clinica integrata informatizzata non possono che essere positivi.
Il cambiamento del trend sembra iniziato da tempo, le difficoltà economiche moderne e gli atteggiamenti di rigidità derivanti dall’incapacità di adeguarsi ai cambiamenti repentini nella raccolta dei dati oppongono resistenza, rallentando questo processo, ma l’introduzione a lungo termine in via definitiva di cartelle cliniche integrate informatizzate sembra ineluttabile.
