Il percorso di riabilitazione dell’utente anziano con frattura del femore e il ruolo dell’infermiere: una revisione della letteratura


RIASSUNTO
Introduzione Le fratture del femore sono uno dei problemi più seri per la salute degli utenti anziani. Per garantire un recupero fisico, psichico e psicosociale ottimale è indispensabile la pianificazione di un percorso riabilitativo efficace da parte di un’équipe multidisciplinare. L’obiettivo dello studio, attraverso una revisione della letteratura, è descrivere gli interventi utili nel percorso di cura e riabilitazione dell’utente anziano con frattura del femore e illustrare il ruolo assunto dall’infermiere in questo percorso.
Metodi e strumenti E’ stata condotta una revisione della letteratura attraverso banche dati biomediche e siti Internet istituzionali.
Risultati
Il ruolo dell’infermiere è riconosciuto come fondamentale nell’équipe multidisciplinare; esso può attuare interventi psicologici, emozionali e preventivi, di controllo delle complicanze post operatorie e di riabilitazione fisica.
Conclusioni
L’approccio multidisciplinare è quello privilegiato per la riabilitazione dell’utente con frattura del femore; conduce al miglioramento dei principali esiti ma non ci sono prove conclusive della sua efficacia. Il ruolo dell’infermiere è ancora poco descritto. Non è emerso quali interventi siano propri dell’infermiere o se tutti o in parte siano da attribuire ad altri membri dell’équipe multidisciplinare.
Parole chiave: frattura del femore, équipe multidisciplinare, ruolo dell’infermiere
 


The rehabilitation process of elderly with hip fracture and the nurse’s role: a literature review

ABSTRACT
Introduction Hip fractures are one of the most serious health problems of elderly users. A multidisciplinary team should plan a rehabilitation program to ensure effectiveness of physical, mental and psychosocial optimal recovery. Through a literature review, the objective of the study is to describe which interventions are useful for treatment and rehabilitation of elderly users with hip fracture and the role of the nurse in this process.
Methods A review of the literature through biomedical databases and institutional Internet sites was carried out.
Results Nurse’s role is recognized as crucial in the multidisciplinary team; it can carry out psychological, emotional and preventive intervention, the control of postoperative complications and physical rehabilitation.
Conclusion The multidisciplinary approach is the best for the rehabilitation of the user with hip fracture, leading to the improvement of the main health outcomes but there aren’t enough evidences of its effectiveness. The nurse’s role is still poorly described; among the interventions investigated, it’s unclear which ones belong to nurse’s practice, totally or in part, and which ones are under responsibility of other members of the multidisciplinary team.
Keywords: hip fracture, multidisciplinary team, nurse’s role


 

INTRODUZIONE
Le fratture del femore sono uno dei problemi maggiori e più seri per la salute degli utenti anziani (NICE, 2011). Spesso sono l’effetto di una semplice caduta, aggravata dalla presenza di osteoporosi che non sempre viene individuata e curata (NICE, 2011; Handoll HHG, et al., 2011; AAOS, 2009). La maggioranza delle fratture del femore nei paesi industrializzati interessa persone con età superiore ai 65 anni (Mayo clinic, 2012) e il rischio aumenta sensibilmente nelle persone con età pari o superiori agli 80 anni (Handoll HHG, et al., 2009; Mayo clinic, 2012). Le donne hanno un rischio di contrarre fratture del femore più elevato rispetto agli uomini (Mayo clinic, 2012). In Italia le stime di incidenza attendibili sono state prodotte analizzando l’archivio nazionale delle schede di dimissione ospedaliera (SDO) (ARS Toscana, 2012). Negli uomini il tasso di incidenza di frattura del femore è risultato pari allo 0,4‰ per quelli con meno di 65 anni di età, dell’1,4‰ per quelli tra i 65 e i 74 anni di età e, infine, dell’8,5‰ per gli uomini oltre i 74 anni di età (ARS Toscana, 2012). Nelle donne, per le stesse fasce di età, il tasso di incidenza è risultato rispettivamente pari allo 0,5‰, al 3‰ e al 18,5‰ (ARS Toscana, 2012). L’impatto, anche economico, delle fratture del femore sulla società è grande e in procinto di subire un rapido incremento (ARS Toscana, 2012). È stato stimato che nel 1990 ci sono stati 1,26 milioni di fratture del femore in soggetti di oltre 65 anni e si pensa che il numero aumenterà fino a 21,3 milioni entro il 2050 (Handoll HHG, et al., 2009). La maggioranza delle fratture del femore è trattata chirurgicamente e ciò permette di evitare alcune delle complicanze derivate dal prolungato allettamento e dall’immobilizzazione (Handoll HHG, et al., 2011) ma nonostante ciò solo pochi utenti riescono a recuperare completamente (Handoll HHG, et al., 2011). Il 40% di coloro che riescono a sopravvivere fallisce nel ritornare ai livelli precedenti di mobilità e di attività; molti diventano spesso più dipendenti e circa tra il 10% e il 20% non è più in grado di ritornare al proprio domicilio (Handoll HHG, et al., 2011). Diversi utenti che prima della frattura del femore erano autonomi nelle attività di vita quotidiana, dopo l’intervento sono stati trasferiti in case di cura per più di un anno (Mayo clinic, 2012). Le maggiori complicanze dopo l’intervento sono attribuibili al ritardo dei trattamenti di mobilizzazione e a un prolungato allettamento (Mayo clinic, 2012). Oltre al problema di un recupero non ottimale si aggiunge quello dell’elevato tasso di mortalità (NICE, 2011; RCN, 2007; AAOS, 2009; Handoll HHG, et al., 2008): il 5-10% degli utenti con una frattura del femore muore entro un mese dall’incidente e il 12-37% muore entro un anno (NICE, 2011; RCN, 2007). Molte di queste morti non sono direttamente dovute alla frattura ma all’alta presenza e prevalenza di patologie concomitanti nell’anziano (NICE, 2011). Le risorse richieste per fornire le cure necessarie agli utenti con fratture del femore all’interno degli ospedali e per proseguire la riabilitazione dopo l’evento acuto sono elevate (Handoll HHG, et al., 2009). Ogni anno nel Regno Unito si verificano tra i 70.000 e i 77.000 casi di fratture del femore con un costo complessivo di 785 milioni di sterline solamente per le cure in regime ospedaliero (Crotty M, et al., 2010) e le cifre salgono sensibilmente fino ad arrivare a 2 miliardi di sterline all’anno se si comprendono anche le cure extra ospedaliere (NICE, 2011). Uno studio ha stimato che in riferimento a una frattura del femore i costi diretti per sostenere i trattamenti e la gestione dei farmaci hanno superato i costi per il trattamento dell’infarto miocardico acuto (Handoll HHG, et al., 2009). In una prospettiva di allungamento della vita media delle persone i casi di frattura del femore e i costi connessi aumenteranno inevitabilmente, ponendo un’ulteriore pressione su un sistema sanitario già in difficoltà (Handoll HHG, et al., 2009; RCN, 2007). Il rapido recupero delle funzioni fisiche e psichiche nel percorso riabilitativo è l’aspetto più importante ma anche il più critico, in particolare se l’obiettivo principale è quello di fare ritornare l’utente al proprio domicilio e ai livelli di vita precedenti alla frattura (NICE, 2011). Diverse sono le figure professionali che devono precocemente iniziare a collaborare, dopo l’intervento, per instaurare un programma di riabilitazione sull’utente anziano (NICE, 2011) che gli consenta di riacquistare un ruolo all’interno della propria vita familiare e della società più in generale (Crotty M, et al., 2010). Qui scaturisce l’importanza e la necessità di fornire un percorso efficace ed efficiente per garantire il recupero ottimale della mobilità, dell’indipendenza e della qualità di vita (Handoll HHG, et al., 2009). Essendo oramai riconosciuto che l’approccio privilegiato in ambito sanitario è quello di natura multidisciplinare, per gli infermieri è quindi importante muoversi all’interno di un’équipe di cura (RCN, 2007). Dai dati della letteratura si evince però che, benché essi abbiano un ruolo strategico nella riabilitazione di utenti con frattura del femore, spesso questo ruolo viene sottovalutato e poco definito (RCN, 2008). Sia il ruolo sia il contributo fornito dall’infermiere all’interno di un percorso multidisciplinare di cura e riabilitazione non sono ancora stati ben descritti (Handoll HHG, et al., 2009; RCN, 2007; Handoll HHG, et al., 2011; AAOS, 2009).

Obiettivi
L’obiettivo principale di questo studio è descrivere gli interventi utili nel percorso di cura e riabilitazione multidisciplinare dell’utente anziano con frattura del femore attraverso una revisione della letteratura.
L’obiettivo secondario è illustrare il ruolo assunto dall’infermiere in tale percorso.

MATERIALI E METODI
E’ stata condotta una revisione della letteratura attraverso la consultazione e l’interrogazione di banche dati biomediche quali PubMed, la Cochrane Library, il National Library of Medicine (NLM) e siti Internet quali quello del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) e del Royal College of Nursing (RCN). L’interrogazione di questi siti Internet e banche dati è stata effettuata utilizzando una serie di filtri e/o parole chiave.
Al fine di formulare una valida strategia di ricerca, per un’efficace interrogazione delle banche dati e dei siti Internet considerati e per un ottimale reperimento delle citazioni pertinenti l’argomento considerato nello studio è stato sviluppato un quesito clinico seguendo la metodologia PICO (patient, intervention, comparison, outcome) (Tabella 1).

Tabella 1. Quesito clinico di ricerca individuato tramite la metodologia PICO

Per la revisione sono stati inclusi:

  • gli studi condotti in popolazioni di utenti con un’età maggiore ai 65 anni;
  • gli studi pubblicati negli ultimi 10 anni;
  • gli studi con l’abstract disponibile;
  • gli studi secondari.

Tabella 2. Strategia di ricerca bibliograficaLa ricerca bibliografica è stata eseguita il giorno 18 gennaio 2013; le fonti biomediche di interesse per lo studio e le relative strategie di ricerca sono illustrate in Tabella 2.
Al termine della ricerca è stata operata una selezione degli articoli da parte di due degli autori (in modo indipendente), Bellatti E e Re Luca G, sulla base della pertinenza del titolo e dell’abstract; una volta selezionati gli articoli sono stati valutati integralmente. In caso di dubbio è stato interpellato il terzo autore, Lusignani M. La selezione e la valutazione degli articoli è avvenuta utilizzando una lista di controllo precedentemente predisposta dagli autori.

RISULTATI
La selezione eseguita dagli autori in base ai criteri di inclusione stabiliti e alla lista di controllo utilizzata ha portato all’inclusione di 9 articoli. I contenuti dei singoli studi considerati nella revisione sono riportati in maniera sintetica in appendice 1 a pagina e21.
Gli interventi riabilitativi messi in atto per il recupero degli utenti anziani con frattura del femore sono di tipo psichico e psicosociale, fisico e nutrizionale (rispettivamente Tabelle 3, 4 e 5).

Tabella 3. Caratteristiche ed esiti degli interventi di riabilitazione psichica e psicosociale

Tabella 4. Caratteristiche ed esiti degli interventi di riabilitazione fisica

Tabella 5. Caratteristiche ed esiti degli interventi di riabilitazione fisica

Interventi di riabilitazione psichica e psicosociale
Il recupero dopo una frattura del femore in utenti anziani è influenzato da fattori psicologici e psicosociali, per esempio la paura di cadere, la percezione della propria efficacia personale nel gestire gli eventi, la capacità di risolvere i problemi, eccetera (NICE, 2011; Handoll HHG, et al., 2009; RCN, 2007; Crotty M, et al., 2010; Mak JC, et al., 2010; Momsen AM, et al., 2012; Phillips NM, 2011). Al fine di rendere la persona assistita più autonoma e capace di prendere decisioni, l’infermiere di riabilitazione si occupa di stimolare l’empowerment del paziente (RCN, 2007): incrementa la stima di sé, l’autoefficacia e l’autodeterminazione, coinvolge l’utente nelle proprie cure e lo rende partecipe delle decisioni da prendere (RCN, 2008). Egli inoltre lo aiuta a orientarne gli obiettivi a lungo termine per renderli realizzabili contribuendo a scomporli in passi da compiere raggiungibili a breve e medio termine (RCN, 2007). L’infermiere agisce in qualità di facilitatore del dialogo tra utente, membri della sua famiglia o altre figure per lui importanti e di riferimento ed équipe professionale (RCN, 2007) per attuare un confronto attivo e partecipativo (Handoll HHG, et al., 2009; Crotty M, et al., 2010).

Interventi di riabilitazione fisica
La maggioranza delle fratture del femore è trattata chirurgicamente e dopo l’intervento l’utente deve affrontare un’ampia gamma di interventi di riabilitazione volti a garantire la ripresa (Handoll HHG, et al., 2009). Questi si rivolgono al recupero della mobilità e della deambulazione, quindi dell’indipendenza nelle normali attività di vita quotidiana e nella cura di se stessi per garantire all’utente una qualità di vita il più possibile simile a quella precedente alla frattura (Handoll HHG, et al., 2009; RCN, 2007; Handoll HHG, et al., 2011; Handoll HHG, et al., 2008; Mak JC, et al., 2010). Gli studi riportati in letteratura non hanno ancora evidenziato particolari strategie di mobilizzazione che possano essere raccomandate più di altre (Handoll HHG, et al., 2011; Mak JC, et al., 2010).

Interventi di riabilitazione nutrizionale
Un apporto nutrizionale insufficiente negli utenti con frattura del femore può condurre ad apatia mentale, atrofizzazione muscolare, riduzione della potenza muscolare e può alterare la funzionalità cardiaca; questi problemi possono compromettere ulteriormente la mobilità, favorire la tendenza a sviluppare complicanze postoperatorie e ostacolare la guarigione (Avenell A, et al., 2010). Mortalità, complicanze intra ed extra ospedaliere e relativo aumento dei tempi di degenza possono ridursi garantendo un apporto adeguato di integratori nutrizionali (Griffiths R, 2012). L’infermiere, all’interno dell’équipe, è la figura che si occupa di fornire un adeguato apporto nutrizionale (Avenell A, et al., 2010; Craven RF, et al., 2007) e adattare le richieste dietetiche dell’utente anziano con frattura del femore; questo avviene in stretta collaborazione con la figura del dietista e in funzione alle specifiche circostanze cliniche (Mayo clinic, 2012; Mak JC, et al., 2010; Avenell A, et al., 2010; Craven RF, et al., 2007).

DISCUSSIONE
Per consentire all’utente operato per frattura del femore il ritorno al proprio domicilio (NICE, 2011) occorre procedere con un buon recupero delle sue funzioni fisiche e psichiche (NICE, 2011; Handoll HHG, et al., 2009; RCN, 2007; RCN, 2008; Crotty M, et al., 2010; Mak JC, et al., 2010; Phillips NM, 2011). Da qui deriva l’importanza della riabilitazione e delle cure intermedie (NICE, 2011; Handoll HHG, et al., 2009; RCN, 2007; Abrams W, et al., 2013; Crotty M, et al., 2010). Per riabilitazione si intende:

  • una riattivazione, ovvero un incoraggiamento rivolto agli utenti a essere parte attiva nella vita sociale (RCN, 2007; Crotty M, et al., 2010);
  • una risocializzazione, ovvero un’esortazione degli utenti ad avere contatti fisici e verbali con i membri della società e soprattutto con i familiari (Handoll HHG, et al., 2009; RCN, 2007; Crotty M, et al., 2010);
  • una reintegrazione, ovvero favorire il rientro dell’utente all’interno della società e la riconquista dello status di persona (RCN, 2007; Crotty M, et al., 2010).

Per cure intermedie si intendono i servizi forniti per prevenire la riammissione in ospedale e facilitare la dimissione a coloro che non necessitano di continuare il ricovero (RCN, 2007).
Secondo una visione più recente la riabilitazione è un processo attivo, cooperativo, partecipativo e personalizzato che permette all’utente la condivisione delle attività con le persone vicine e l’équipe multidisciplinare (NICE, 2011; Handoll HHG, et al., 2009; RCN, 2007; Handoll HHG, et al., 2011; Crotty M, et al., 2010). Quest’ultima, nell’ambito delle cure riabilitative, è composta da medici, infermieri, terapisti occupazionali, fisioterapisti e psicologi (Handoll HHG, et al., 2009; RCN, 2007; Handoll HHG, et al., 2011; Crotty M, et al., 2010; Mak JC, et al., 2010; Phillips NM, 2011) e si definisce come “un insieme di diversi professionisti partecipanti alle cure di un gruppo circoscritto di utenti e collaboranti tra di loro regolarmente al fine di garantire agli stessi il migliore risultato possibile” (Handoll HHG, et al., 2011; Momsen AM, et al., 2012). L’équipe coopera con l’utente per stabilire il suo programma di riabilitazione (NICE, 2011; Handoll HHG, et al., 2009; NICE, 2007; Crotty M, et al., 2010; Mak JC, et al., 2010; Momsen AM, et al., 2012) tramite lo sviluppo di un piano individualizzato diretto al raggiungimento di obiettivi specifici comuni (RCN, 2008; Momsen AM, et al., 2012). Questo è l’aspetto principale attraverso cui il processo riabilitativo può modificare le esperienze degli utenti (RCN, 2008).

Efficacia dell’équipe multidisciplinare di riabilitazione
Risolto l’evento acuto, l’utente con frattura del femore, soprattutto se anziano, può non recuperare completamente e continuare a vivere con una disabilità di vario grado: è importante garantirgli un programma di cure tempestive per il trattamento della frattura in sé e per la prevenzione delle complicanze pre e post operatorie. Se l’utente è in buono stato di salute deve affrontare successivamente un delicato, impegnativo ma importante e necessario percorso riabilitativo per il recupero funzionale. L’approccio privilegiato per il trattamento e la riabilitazione è di natura multidisciplinare, nonostante in letteratura non ci siano prove di efficacia conclusive riguardanti un significativo impatto sui tassi di mortalità, sui tempi di degenza e sulle riammissioni in ospedale; è tuttavia rimarcato l’effetto positivo sulla riduzione delle possibili complicanze direttamente connesse alla frattura del femore e sull’aumento di competenza dell’utente nell’attendere alle attività di vita quotidiana. Non sono emersi risultati sulla dannosità degli interventi programmati e implementati in équipe.
Sono necessari studi più ampi per ottenere prove di efficacia più solide; le future ricerche dovranno focalizzare l’attenzione sui costi diretti e indiretti rapportati all’efficacia dei trattamenti e alle caratteristiche degli utenti con particolare riguardo al loro stato cognitivo. Le raccomandazioni e le prove di efficacia che sono emerse dalla letteratura si rivolgono per lo più al percorso riabilitativo dell’utente anziano ma, per carenza di studi indirizzati nello specifico alle fratture del femore, risulta difficile applicarle in questo contesto clinico assistenziale. 

Ruolo dell’infermiere nell’équipe di riabilitazione multidisciplinare
Come già messo in luce dalla letteratura (RCN, 2007) gli infermieri hanno un ruolo importante all’interno del percorso riabilitativo dell’utente anziano con frattura del femore; tuttavia tale ruolo è ancora poco definito a causa della carenza di studi in merito. Nel novero dei trattamenti di riabilitazione psichici e psicosociali la funzione di supporto dell'infermiere è quella di:

  • partecipare all’erogazione di interventi di orientamento dell’utente durante e dopo la degenza per accrescere le relazioni e la considerazione di se stessi (RCN, 2007; Crotty M, et al., 2010);
  • garantire l’attuazione di interventi di riabilitazione fisica in collaborazione con i fisioterapisti, soprattutto in ambito domiciliare, che puntino a massimizzare il livello di indipendenza e le abilità funzionali dell’utente prevenendo futuri deterioramenti e disabilità (RCN, 2007; Handoll HHG, et al., 2011);
  • partecipare a programmi di apprendimento di gruppo dopo la dimissione degli utenti per aumentare la confidenza e le competenze nelle attività di vita quotidiana (RCN, 2007).

Gli interventi di riabilitazione fisici sembrano non prevedere in modo esplicito la partecipazione dell’infermiere anche se nel contesto ospedaliero, quotidianamente, appare manifesto il suo ruolo fondamentale nella mobilizzazione precoce dell’utente con frattura del femore (RCN, 2007; RCN, 2008). Gli interventi di riabilitazione nutrizionale indicati in letteratura, siano essi erogati utilizzando la via di somministrazione orale, enterale (sonda nasogastrica, gastrostomia endoscopica percutanea) o quella orale in combinazione con quella parenterale, hanno tutti l’infermiere quale figura cardine all’interno dell’équipe multidisciplinare: egli valuta lo stato nutrizionale dell’utente, garantisce un corretto ed equilibrato introito di nutrienti e pianifica assieme all’équipe gli interventi utili a ottimizzare il programma di recupero nutrizionale (RCN, 2007; RCN, 2008; Avenell A, et al., 2010).

CONCLUSIONI
Gli infermieri sono parte attiva del percorso di cura e riabilitazione multidisciplinare dell’utente anziano con frattura del femore. In letteratura non è però emerso in modo chiaro se gli interventi identificati appartengano propriamente allo specifico disciplinare infermieristico o piuttosto siano da attribuire, almeno in parte, ad altri professionisti della salute perché non sempre traspare un coinvolgimento diretto esplicitamente formalizzato.

 

Conflitti di interesse dichiarati: gli autori dichiarano la non sussistenza di conflitti di interesse.
 

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Bibliografia

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Appendice 1. Sintesi dei contenuti degli articoli inclusi nella revisione

Appendice 1.1. Sintesi dei contenuti degli articoli inclusi nella revisione