Caratteristiche ed efficacia della relazione terapeutica tra infermiere e utente: una revisione della letteratura

RIASSUNTO
Introduzione La relazione terapeutica tra infermiere e utente può garantire un’assistenza infermieristica personalizzata, maggiore soddisfazione e migliori esiti di cura.
L’obiettivo dello studio è quello di individuare gli elementi che caratterizzano la relazione tra l’infermiere e l’utente e le modalità per renderla efficace.
Metodi e strumenti E’ stata condotta una revisione della letteratura attraverso banche dati biomediche; l’analisi e la sintesi dei risultati è esplicitata in forma narrativa.
Risultati Lo sviluppo di una collaborazione tra gli operatori e gli utenti ha l’obiettivo di incrementare il potere decisionale dell’utente stesso nel processo di cura. La comunicazione efficace crea e mantiene una buona relazione; essa è essenziale ma poco considerata e questo influisce sul grado di coinvolgimento dell’utente. La reciprocità di intenti e la negoziazione degli obiettivi da raggiungere consente l’erogazione di prestazioni assistenziali centrate e condivise. Prerequisito per una relazione terapeutica tra l’infermiere e l’utente è una profonda conoscenza dell’assistito.
Conclusioni La relazione terapeutica improntata sul concetto di collaborazione potenzia le risorse dell’assistito ed è massima espressione di cooperazione tra l’infermiere e l’utente ma necessita di una comunicazione efficace e di un contesto e un modello organizzativo facilitanti.
Occorrono ulteriori ricerche per valutare l’impatto delle variabili socio-demografiche, di contesto e organizzative nel condizionare la qualità e gli esiti di una relazione terapeutica tra l’infermiere e l’utente.
Parole chiave: relazione terapeutica, relazione infermiere-utente, assistenza infermieristica
 

Characteristics and effectiveness of the nurse-patient therapeutic relationship: 
a literature review

ABSTRACT
Introduction The therapeutic nurse-user relationship can provide a personalized nursing care, greater satisfaction and better outcomes of care.
The aim of this study is to describe the elements that characterize the nurse-user relationship and how to make it effective.
Materials and methods A review of the literature through biomedical databases was carried out; results’ analysis and synthesis is reported in narrative form.
Results The goal of a nurse-patient partnership development is to increase the patient empowerment in the process of care. Effective communication creates and maintains a good relationship, it is essential but not still sufficiently considered and this influences the degree of involvement and active participation. The mutuality of purpose and the negotiation of goals allow the provision of centered and shared welfare benefits. Prerequisite for a therapeutic nurse-user relationship is a deep knowledge of the patient.
Conclusion The therapeutic relationship centered on the partnership promotes the empowerment of the user and is the maximum expression of nurse-patient cooperation but it requires effective communication, and a facilitating context and organizational model.
Further studies to assess the impact of sociodemographic variables, and organizational context in influencing the quality and outcomes of a nurse-user therapeutic relationship would be desirable.
Keywords: therapeutic relationship, nurse-patient relation, nursing care

INTRODUZIONE
La relazione terapeutica tra l’infermiere e l’utente è caratterizzata da tre fasi (Briant S, et al., 1998): la fase di orientamento, ovvero quando i parametri del rapporto si stabiliscono e la fiducia inizia a svilupparsi, la fase di lavoro, ovvero l’identificazione dei problemi, e la fase di risoluzione, ovvero la fine del rapporto (Forchuck C, 1995). La relazione è influenzata dall’utente e dall’infermiere attraverso fenomeni interpersonali che comprendono i preconcetti che uno ha dell’altro, le altre relazioni interpersonali, l’ansia, il pensiero, i modelli di apprendimento, le competenze e la conoscenza di sé (Forchuck C, 1995). L’instaurarsi di una relazione terapeutica è fondamentale sia per la qualità delle cure sanitarie sia per l’infermiere che fornisce le cure e per l’utente che le riceve (Stoddart KM, 2012). L’infermiere è la figura professionale che passa più tempo a contatto con l’utente e ha quindi una notevole possibilità di influenzare i comportamenti e gli atteggiamenti di quest’ultimo (Ku TK, et al., 2010). Il rapporto che si instaura rappresenta un veicolo per lo sviluppo, nell’utente, di fiducia, conforto, senso di rispetto e coinvolgimento nella gestione della malattia (Ku TK, et al., 2010). La chiave di volta terapeutica all’interno della relazione è la comunicazione efficace (Tay LH, et al., 2011). La comunicazione è un processo a due vie in cui viene inviato un messaggio che deve essere correttamente ricevuto e compreso (Tay LH, et al., 2011). Quando ciò si verifica l’utente acquista fiducia, si sente rispettato e coinvolto nel processo di cura e può esternare i propri sentimenti, condizione ideale per il miglioramento dell’aderenza terapeutica e degli esiti di cura (Tay LH, et al., 2011; Markova T, et al., 2007). La comunicazione efficace tra l’infermiere e l’utente può essere insegnata e sostenuta nel tempo e ne rafforza la collaborazione (Doss S, et al., 2011); la letteratura corrente descrive la collaborazione tra l’infermiere e l’utente come un “rapporto interpersonale tra due o più persone che lavorano insieme verso un reciproco scopo definito” (Gallant MH, et al., 2002), con l’obiettivo di fornire all’utente maggior potere decisionale nel processo di cura (Doss S, et al., 2011).
La collaborazione è il più alto livello di interazione tra l’infermiere e l’utente in tutte le fasi dell’assistenza infermieristica (Sahlsten MJ, et al., 2007). Gli attributi della collaborazione (partnership) derivano anche dalla responsabilizzazione (empowerment) dell’utente (Hook ML, 2006), definito come quel processo che aiuta le persone ad affermare il controllo sui fattori che riguardano la loro vita (Doss S, et al., 2011). La visione tradizionale della posizione dell’utente nel processo di cura è cambiata, sostituita da aspettative che lo vedono soggetto attivo e coinvolto (Sahlsten MJ, et al., 2007, 2008), a condizione che atteggiamenti, strategie e competenze dell’infermiere ne favoriscano la partecipazione, la motivazione, il grado di soddisfazione riguardo alle cure e la riduzione del livello di stress e di ansia (Sahlsten MJ, et al., 2007, 2008). La partecipazione dell’assistito è definita come un processo dinamico che si modifica nel tempo (Sahlsten MJ, et al., 2008) e che avviene considerando la persona come elemento centrale. La partecipazione è vincolata al coinvolgimento dell’utente nel processo decisionale sulle possibili alternative terapeutiche e implica la presenza di termini a essa associati quali uguaglianza, negoziazione e responsabilità (Sahlsten MJ, et al., 2008). Il concetto di uguaglianza conduce a quello di preservazione della dignità umana dell’assistito; questo tema è affrontato quotidianamente nella pratica infermieristica e può essere inteso come una componente del preservare la salute, il cui mantenimento è la ragione principale del fornire cure infermieristiche (Anderberg P, et al., 2007). Il processo di cura centrato sull’utente si pone come soluzione agli aspetti disumanizzanti del ricovero (Hobbs JL, 2009). Preservare e conservare la dignità dell’utente all’interno della relazione di cura è considerato uno dei più importanti aspetti etici del prendersi cura (Anderberg P, et al., 2007).

Obiettivi
Illustrare gli elementi che caratterizzano la relazione terapeutica tra l’infermiere e l’utente e le modalità per renderla efficace.

MATERIALI E METODI
E’ stata condotta una revisione della letteratura attraverso la consultazione e l’interrogazione di banche dati biomediche quali PubMed, Cumulative Index to Nursing and Allied Health (CINAHL) e PsycINFO dell’American Psychological Association (APA). L’interrogazione di queste banche dati è stata effettuata utilizzando una serie di filtri e parole chiave.
Al fine di formulare una valida strategia di ricerca, per un’efficace interrogazione delle banche dati biomediche e per un ottimale reperimento delle citazioni pertinenti l’argomento considerato nello studio è stato sviluppato un quesito clinico seguendo la metodologia PICO (patient, intervention, comparison, outcome) (Richardson WS, 1995) (Tabella 1).
Per la revisione sono stati inclusi:

• gli studi pubblicati negli ultimi dieci anni;
• gli studi con l’abstract disponibile;
• gli studi in lingua inglese;
• gli studi rivolti a una popolazione adulta di utenti;
• gli studi appartenenti a riviste infermieristiche;
• le revisioni della letteratura.

La ricerca bibliografica è stata eseguita il giorno 5 gennaio 2013; le fonti biomediche di interesse per lo studio e le relative strategie di ricerca sono illustrate in Tabella 2.

Al termine della ricerca è stata operata una selezione degli articoli da parte di due degli autori, Cavallo D e Re Luca G, sulla base della pertinenza del titolo e dell’abstract; in caso di dubbio è stato interpellato il terzo autore, Lusignani M.
La selezione e valutazione degli articoli è avvenuta utilizzando una lista di controllo precedentemente predisposta tratta, con alcune modifiche, dalla scheda di valutazione delle revisioni sistematiche adattata dal Joanna Briggs Institute (Azienda ospedaliero-universitaria di Bologna, 2011) e disponibile in appendice 1 a pagina e107.

RISULTATI
Gli articoli congruenti al quesito clinico sviluppato sono stati 38. La selezione eseguita dagli autori in base ai criteri di inclusione stabiliti e alla lista di controllo utilizzata ha portato all’esclusione di 19 articoli. I rimanenti sono stati considerati nello studio. I contenuti dei singoli studi considerati nella revisione sono riportati in maniera sintetica nella appendice 2 a pagina e108.

La relazione terapeutica tra l’infermiere e l’utente
La collaborazione
Gli elementi della collaborazione sono la “struttura”, ovvero le fasi del rapporto tra l’utente e l’infermiere, la messa a fuoco degli obiettivi in ciascuna fase, i ruoli e responsabilità dei partner, e il “processo”, ovvero la condivisione del potere e la negoziazione (Gallant MH, et al., 2002). Sono stati individuati quattro tipi di rapporto possibile all’interno di un’interazione (Doss S, et al., 2011): clinico, terapeutico, connesso e a maggiore coinvolgimento. Il rapporto di tipo connesso è quello maggiormente appropriato per la collaborazione nel cui ambito l’infermiere effettua anche una valutazione globale, fisica e psicosociale dell’assistito (Doss S, et al., 2011). La comunicazione e l’interazione a lungo termine favoriscono lo sviluppo di un rapporto di reciproca fiducia che pone le basi per una collaborazione efficace che si attualizza nel modo in cui l’infermiere e l’utente interagiscono (Doss S, et al., 2011; Gallant MH, et al., 2002). Tra gli obiettivi del professionista vi è quello di ascoltare, entrare in empatia ed educare: ciò è molto più che fornire informazioni (Doss S, et al., 2011). Devono sussistere determinate condizioni, da cui ne derivano conseguenze per l’utente, affinché abbia luogo una collaborazione efficace (Gallant MH, et al., 2002) 
(Tabella 3).

La comunicazione
La comunicazione spesso non è lineare ma influenzata da fattori riguardanti l’infermiere, l’utente e il luogo di cura (Tay LH, et al., 2011) (Tabella 4).

Di seguito vengono riportati i fattori che possono influenzare negativamente la riuscita di un’efficace collaborazione relativi a ciascun attore e componente del rapporto tra l’infermiere e l’utente (Gallant MH, et al., 2002):

• fattori relativi all’utente: per esempio i problemi linguistici, la carenza di motivazione, l’atteggiamento timoroso o senza speranza, lo stile di vita alternativo, eccetera;
• fattori relativi all’infermiere: per esempio l’atteggiamento scettico, la comunicazione inefficace, la non promozione dell’indipendenza dell’assistito, la mancanza di adattabilità e flessibilità, eccetera;
• fattori relativi all’ambiente: per esempio la sicurezza, il comfort, la non flessibilità, il non incoraggiamento all’innovazione, eccetera;
• fattori relativi all’attività clinico assistenziale: per esempio gli atteggiamenti non favorevoli, la mancanza di riconoscimento, la comunicazione inefficace, l’approccio dell’équipe, l’impegno minimo nei riguardi dell’utente, eccetera (Doss S, et al., 2011).

Tali fattori, una volta definiti e compresi, devono fungere da punto di partenza per il loro evitamento e lo sviluppo di strategie utili a ottimizzare il rapporto tra l’infermiere e l’utente (Doss S, et al., 2011). Lo strumento chiave per instaurare un rapporto di collaborazione è la comunicazione efficace (Doss S, et al., 2011) che porta all’esternazione di sentimenti da parte dell’utente con sollievo emotivo e miglioramento degli esiti di cura (Tay LH, et al., 2011).
Si sviluppa una comunicazione efficace quando viene soddisfatto il bisogno informativo dell’utente, soprattutto quando emerge una dicotomia tra le informazioni ritenute importanti dall’infermiere e dall’utente (Suhonen R, et al., 2006). Le necessità maggiori d’informazione e di apprendimento si individuano rispettivamente nei momenti antecedenti il ricovero e alla dimissione, quando emerge l’esigenza di possedere le nozioni adeguate per la propria cura al domicilio (Suhonen R, et al., 2006). I fattori che condizionano il bisogno informativo sono: l’età (il grado di soddisfazione per le informazioni cresce all’aumentare dell’età), il sesso, il livello d’istruzione (maggiore esigenza informativa nei soggetti meno istruiti), il livello di reddito, lo stato di salute (i degenti più critici manifestano un maggiore bisogno di informazioni) e la durata della degenza (Suhonen R, et al., 2006).

La partecipazione
Un elemento che emerge in letteratura è la non ampia possibilità di dialogo tra l’infermiere e l’utente in quanto l’attività del primo limita al secondo la possibilità di porre domande (Coyle et al, 2001). Tutto ciò influisce sul coinvolgimento e sulla partecipazione dell’utente nel processo di cura (Sahlsten MJ, et al., 2007). Gli elementi su cui si fonda la partecipazione dell’utente al processo di cura sono la reciprocità e la negoziazione (Sahlsten MJ, et al., 2007). Per reciprocità si intende l’interazione dinamica tra l’infermiere e l’utente e comporta la condivisione di uno scopo; è caratterizzata da intimità, contatto e comprensione (Sahlsten MJ, et al., 2007). La negoziazione si riferisce al confronto tra l’infermiere e l’utente alla ricerca di un comune punto di accordo soddisfacente per entrambi (Sahlsten MJ, et al., 2007). La reciprocità nella negoziazione dipende dai processi interpersonali, dall’approccio terapeutico e dalle risorse e opportunità disponibili (Sahlsten MJ, et al., 2007). Per risorse dell’utente si intendono le informazioni e le conoscenze che esso possiede e su queste l’infermiere deve porre la propria attenzione al fine di favorire un proficuo interscambio (Sahlsten MJ, et al., 2007). Per opportunità s’intende la possibilità di determinare, attraverso l’interazione con l’utente, un aumento di responsabilità riconosciute e condivise per entrambi per stimolare l’utente stesso a credere maggiormente nelle proprie potenzialità (Sahlsten MJ, et al., 2007). In Tabella 5 sono riassunte le condizioni e le conseguenze di un processo di cura indirizzato alla partecipazione dell’utente che costituisce uno dei fondamenti essenziali dell’assistenza infermieristica (Sahlsten MJ, et al., 2008) e il miglior modo per perseguirlo, tramite l’erogazione di cure realmente centrate (Coyle J, et al., 2001).

La centralità delle cure
Centrare le cure sull’utente si traduce nell’alleviarne la vulnerabilità dovuta alla compromissione dello stato fisiologico e alla relativa minaccia dell’identità personale (Hobbs JL, 2009). Le specifiche vulnerabilità vissute dagli assistiti costituiscono la condizione necessaria per la ricerca del bisogno di cura e determinano le diverse modalità con cui essi vengono a contatto con l’infermiere (Hobbs JL, 2009). Il processo attraverso cui si compie un modello di cura centrato sull’utente è l’impegno terapeutico, ovvero lo sviluppo di un rapporto di fiducia (Hobbs JL, 2009). Le condizioni e le conseguenze di tale modello di assistenza sono illustrate in Tabella 6.

E’ indispensabile conoscere la persona che sta “dietro” alla malattia; senza questa attenzione non viene riconosciuta l’unicità dell’utente e, quindi, non si è in grado di preservarne la dignità (Anderberg P, et al., 2007). 

Il valore terapeutico
Curare con dignità significa riconoscere all’assistito autonomia e individualità con integrati valori di verità, giustizia e diritti umani (Coventry ML, 2006). D’altro canto, al fine di preservarla, l’assistito mette in atto un processo di regolazione percettiva mediante il quale prevede la potenziale umiliazione, analizza mentalmente la situazione e si adatta a un livello di accettazione tale da poterla sopportare (Matiti MR, et al., 2004). Questo processo è influenzato da fattori quali il grado e il tipo di malattia, il grado di ricevimento delle informazioni, l’accettazione della situazione e le precedenti esperienze di ricovero (Anderberg P, et al., 2007; Matiti MR, et al., 2004).
Sulla qualità delle cure influiscono l’atteggiamento dell’équipe infermieristica preposta alla cura degli utenti e le condizioni in cui operano (Courtney M, et al., 2000). Un esempio di atteggiamento positivo è dare più importanza alla comunicazione con l’assistito piuttosto che al compito in sé da svolgere (Courtney M, et al., 2000). Alla qualità delle cure contribuisce un maggiore livello di formazione professionale dell’équipe, il lavorare nell’area sanitaria preferita e una maggiore conoscenza di alcuni processi fisiologici tra cui l’invecchiamento degli utenti, spesso sottovalutato (Courtney M, et al., 2000). La non adeguata conoscenza conduce all’elaborazione di stereotipi e pregiudizi nei riguardi dell’utente, soprattutto se anziano, tali da comprometterne l’indipendenza e il coinvolgimento nel processo decisionale determinando così il peggioramento della qualità delle cure erogate (Courtney M, et al., 2000). Hildegard Peplau definisce la relazione terapeutica come “l’essenza dell’infermieristica, una relazione influenzata da entrambi i partecipanti ma unica perché combinazione dei contributi di ciascuno” (Forchuck C, 1995). Ci sono aspetti connessi alla figura dell’infermiere e a quella dell’utente che possono influire sull’instaurarsi di una relazione terapeutica (Bridges G, et al., 2013) (Tabella 7). La relazione tra l’infermiere e l’utente dipende dalla capacità del primo di essere presente nel rapporto con il secondo e di operare nel suo interesse (Bridges G, et al., 2013). Le caratteristiche tipiche e auspicabili di una relazione terapeutica sono la conoscenza intima dell’utente utilizzata per sapere quanto e come coinvolgerlo nel processo decisionale e per valutarne gli esiti al trattamento, la capacità di promuove la dignità, il comfort e il sostegno emotivo, la capacità di fornire informazioni, l’orientamento e il supporto e la capacità di conciliare le prospettive dell’utente, della famiglia e degli operatori (Bridges G, et al., 2013). Quale effetto della relazione terapeutica, gli infermieri possono manifestare soddisfazione o disagio morale, quest’ultimo spesso dovuto a fattori indipendenti dal loro controllo, come la sofferenza dell’utente (Bridges G, et al., 2013). Le condizioni organizzative influiscono sull’instaurarsi della relazione terapeutica vincolando la capacità di costruirla o rafforzarla (Bridges G, et al., 2013). Il potenziale terapeutico della relazione si deve basare su una profonda e continua conoscenza dell’assistito e della sua famiglia, della malattia, delle strategie di adattamento allo stress adottate e dall’apprezzamento dell’importanza dei fattori psicologici, ambientali, spirituali e sociali individuali (Bridges G, et al., 2013).

DISCUSSIONE
La relazione terapeutica si basa sul concetto di collaborazione: consente all’assistito di essere protagonista del ripristino della propria salute assumendo maggiore potere e responsabilità in condivisione con l’infermiere che ha il compito di tutelarne il coinvolgimento (Doss S, et al., 2011). Tra gli elementi costituenti il processo di collaborazione emerge la negoziazione (Gallant MH, et al., 2002) con cui raggiungere un accordo soddisfacente per ambedue le parti e utile al perseguimento degli obiettivi di cura. La collaborazione rappresenta la massima espressione di cooperazione tra l’infermiere e l’utente. Per una relazione con un risvolto terapeutico positivo occorre una comunicazione efficace (Tay LH, et al., 2011), attributo attraverso cui la dignità dell’assistito si può favorire, mantenere e tutelare per promuovere atteggiamenti e comportamenti facilitanti la relazione terapeutica. Tra i fattori ostacolanti la relazione vi è l’orientamento al compito e/o modello organizzativo (Sahlsten MJ, et al., 2007) che minano la capacità di riuscita della collaborazione, della comunicazione efficace, del soddisfacimento del bisogno informativo, della salvaguardia della dignità dell’utente, compromettendo la sussistenza di una relazione terapeutica. Vi sono anche condizioni riconducibili all’utente (Coyle J, et al., 2001) come gli aspetti caratteriali propri e/o le differenti modalità di reazione alla sofferenza e alla malattia. Il potenziale terapeutico della relazione può esprimersi se l’infermiere ha una profonda conoscenza dell’assistito e della sua famiglia (Hobbs JL, 2009; Courtney M, et al., 2000), del suo vissuto di malattia, delle sue strategie di adattamento e del diverso, unico e originale ruolo che per lui giocano i fattori psicologici, ambientali, spirituali e sociali nel condizionare l’esito del percorso di cura.
In sintesi sembra che, affinché possa esprimersi appieno il risvolto terapeutico positivo della relazione tra l’infermiere e l’utente, occorrano dei prerequisiti irrinunciabili quali la collaborazione, la comunicazione efficace, la partecipazione, la centralità delle cure, eccetera; ognuno dei due protagonisti di questa relazione è chiamato a favorirne la nascita, lo sviluppo e il mantenimento.

CONCLUSIONI
Una comunicazione efficace è un tassello indispensabile per la costruzione di un adeguato rapporto tra l’infermiere e l’utente. Coloro che guardano alla qualità della comunicazione come un aspetto prioritario sono in grado di soddisfare i bisogni informativi e di gettare le basi per lo sviluppo di un rapporto di reciproca fiducia al fine di instaurare una relazione terapeutica dai risvolti positivi per entrambe le parti. Una buona relazione terapeutica può aumentare la soddisfazione dell’utente per le cure ricevute e migliorare gli esiti di cura. Tuttavia una condizione necessaria affinché questo avvenga è che ci sia volontà, da parte dell’équipe infermieristica e non solo, di orientare le attività clinico assistenziali non in funzione del mero compito da svolgere.
Uno dei possibili limiti dello studio è stato quello di avere considerato come tipologia di articolo solo le revisioni, in un ambito temporale decennale, e di aver effettuato la ricerca solo in alcune tra le banche dati biomediche disponibili. Questi limiti potrebbero non aver fatto emergere altri studi degni di attenzione.
Sarebbe interessante indagare e approfondire come altre variabili, quali l’età, l’etnia, la cultura, il contesto clinico assistenziale e il modello organizzativo, possono influenzare il tipo e la qualità della relazione terapeutica che si instaura tra l’infermiere e l’utente.

Conflitti di interesse dichiarati: gli autori dichiarano la non sussistenza di conflitti di interesse