I neonati pretermine e l’alimentazione
Quando un neonato nasce prima della 37a settimana di età gestazionale, si definisce prematuro (Who et al., 2012). Dai dati rintracciabili dai Certificati di assistenza al parto del 2009, si evince che l’incidenza dei parti prematuri è aumentata nel corso degli anni (Boldrini, Di Cesare et al., 2012).
Questi bambini hanno difficoltà nel soddisfare il proprio bisogno di alimentazione per lo scarso sviluppo delle competenze relative all’alimentazione orale. Questa rappresenta una delle cause più frequenti di dimissione posticipata (American Academy of Pediatrics, 1998).
In letteratura (Kenner, McGrath et al., 2004) sono illustrate 7 condizioni che determinano difficoltà nell’alimentazione:
- immatura coordinazione tra suzione, deglutizione e respirazione;
- assente/debole presenza del riflesso della tosse;
- incontinenza dello sfintere esofageo;
- ritardato svuotamento gastrico;
- ridotta motilità intestinale;
- incontinenza della valvola ileocecale;
- alterazione del riflesso retto sfinterico.
Il coordinamento tra suzione, deglutizione e respirazione compare durante la vita intrauterina, tra la 32a e 34a settimana di gestazione (Kenner, McGrath et al., 2004; Costa, Engel-Hoek et al., 2000; Barlow, 2009; Thoyre, 2003; Ardvedson, Healther et al., 2010) e diventa efficiente dalla 36a settimana (Ardvedson, Healther et al., 2010).
È noto come manovre invasive, quali l’intubazione o l’inserimento e/o mantenimento in sede del sondino naso/orogastrico, ritardino lo sviluppo dei pattern oro-ritmici (Barlow, 2009). In meno della metà di 576 Terapie intensive neonatali (Tin) degli Stati Uniti vi sono linee guida che descrivono i criteri per valutare l’appropriatezza dell’alimentazione orale (McGrath, Ana et al., 2004) in questa tipologia di neonati.
Quando e come iniziare ad introdurre l’alimentazione orale nel neonato prematuro? Ad oggi non si ha modo di trovare una chiara risposta a questo quesito.
Come decidere l’inizio e il proseguimento dell’alimentazione orale?
Uno dei quesiti che tipicamente si pongono gli operatori che assistono i neonati pretermine è determinare se il neonato sia o meno pronto ad iniziare ad alimentarsi per Os e come proseguirla. Spesso nella pratica ci si fa guidare dall’età gestazionale, dalle condizioni cliniche generali, dalla reattività e dallo stato di vigilanza di ogni singolo neonato.
Nella prassi, l’esperienza dell’operatore in tal senso guida questa scelta: si osserva la capacità di sostenere la suzione non nutritiva (il succhiotto, per esempio), come reagisce alla proposta di minime quantità di liquido, come sostiene un pasto di quantità gradualmente incrementata. D’altro canto l’operatore ha sempre ben chiara la necessità di garantire la protezione delle vie respiratorie, nonché calibrare la quantità calorica introdotta rispetto alle energie consumate per l’assunzione del pasto, così come valutare lo stato generale del pretermine durante e dopo l’alimentazione.
Integrare il giudizio clinico degli operatori, identificando strumenti oggettivi di valutazione delle competenze del neonato prematuro ad alimentarsi per via orale e verificarne anche la possibilità di utilizzo da parte dei genitori, diventa una necessità importante al fine di impostare un mirato piano di cura in questo ambito.
Per approfondire questo tema è stata condotta una ricerca della letteratura mirata ad esplorare se e quali fossero gli strumenti a disposizione dei professionisti in tal senso. L’individuazione degli articoli è stata condotta attraverso l’interrogazione dei principali database biomedici: PubMed, Cinahl, PsycInfo, Embase, Cochrane database of systematic reviews. Sono state utilizzate le seguenti parole chiave: “infant*”, “infant premature”, “infancy”, “newborn*”, “neonate*”, “bottle feeding”, “breastfeeding”, “breast feeding”, “feeding, “assessment”, “evaluation”, “scale”, “measure”, “tool”, “instrument”, “sucking”, “premature birth”, “Infant, Newborn”. Sono stati considerati pertinenti alla revisione 21 articoli.
Gli strumenti di valutazione dell’alimentazione nel neonato pretermine
Dalla revisione della letteratura sono stati reperiti 7 strumenti di valutazione dell’alimentazione utilizzabili per i neonati pretermine (Tabella 1): 2 specifici per l’allattamento al seno, 2 per l’alimentazione con biberon e 3 per entrambi.
Per valutare il grado di accuratezza e affidabilità della scala si fa riferimento al coefficiente Kappa di Cohen, la cui interpretazione è riconducibile ai seguenti range:
κ = 0,20÷0,40 scarsa concordanza
κ = 0,41÷0,60 concordanza moderata
κ = 0,61÷0,80 concordanza buona
κ = 0,81÷1 concordanza ottima
Tabella 1 – L'alimentazione del neonato pretermine: strumenti di valutazione delle sue competenze | |||||||
Strumento |
LATCH : Audible Swallowing Type of nipple Comfort Hold |
PIBBS Premature Infant Behaviour Breastfeeding scale |
EFS Early Feeding Skills |
SOFFI Supporting Oral Feeding in Fragile Infants |
NOMAS
Neonatal Oral
Motor Assessment Scale |
Preterm Infant Oral Feeding Readiness Assessment Scale
|
Infant-Driven Feeding Scales |
Modalità di alimentazione |
Allattamento al seno |
Allattamento al seno |
Allattamento con biberon |
Allattamento con biberon |
Allattamento al seno e con biberon |
Allattamento al seno e con biberon |
Allattamento al seno e con biberon |
Scopo |
Indagare in modo sistematico i problemi alimentari per fornire interventi appropri |
Accertare le capacità alimentari in modo da identificare specifici problemi nutrizionali |
Standardizzare la misurazione delle abilità alimentari in modo da individuare interventi specifici |
Eseguire degli accertamenti sequenziali sulle capacità alimentari |
Identificare e quantificare i comportamenti orali – motori neonatali |
Facilitare la transizione dall’alimentazione da gavage a biberon /seno |
Descrivere il comportamento del neonato e le tecniche attuate dal caregiver |
Numero degli Item |
5 |
6 |
36 |
7 (aree di valutazione) |
28 |
18 |
3 |
Descrizione dello strumento |
Checklist |
Scala di valutazione con punteggio differente (0-2, 0-3, 0-4) |
Strumento di analisi delle diverse fasi dell’alimentazione orale |
Algoritmo con sequenza di valutazioni che richiedono risposte affermative o negative e prevedono decisioni che portano ad azioni conseguenti |
Scala di valutazione della suzione, classificata in tre categorie, normale, disorganizzata e disfunzionale. |
Strumento di valutazione della disponibilità dei neonati pretermine ad alimentarsi per via orale |
Scala di valutazione con punteggio differente (1-5, 1-5) |
Punteggio |
0-10 |
0-20 |
– |
– |
– |
0-36 |
2-10 |
Personale che utilizza lo strumento |
Infermieri – Madre |
Infermieri – Madre |
Infermieri con specifica formazione |
Infermieri con specifica formazione Può essere usato dai genitori |
Infermieri con specifica formazione |
Infermieri |
Infermieri |
Validità |
Kappa di Cohen 0.40÷0.65 |
Kappa di Cohen 0,80 |
Dichiarata ma non riportata |
Dichiarata ma non riportata |
Kappa di Cohen 0.40÷0,80 |
Kappa di Cohen > 0,48.) |
Dichiarata ma non riportata |
Strumenti di accertamento delle competenze del neonato prematuro allattato al seno
Scala Latch (Jensen, Wallance et al., 1994; Saxton, 2006; Howe, Lin et al., 2008; Tornese, 2012).
Si compone di 5 item:
- efficacia dell’attacco e della suzione;
- ascolto della deglutizione;
- forma, misura e struttura del capezzolo materno;
- caratteristiche di seno e capezzolo della madre durante allattamento;
- posizione adottata dalla madre durante l’allattamento ed eventuale tipo di aiuto richiesto).
Un risultato totale pari o inferiore a 7 indica la presenza di difficoltà nell’alimentazione (Jensen, Wallance et al., 1994). Lo strumento possiede affidabilità e validità moderate (Saxton, 2006; Tornese, 2012; Nyqvist, Sjoden et al., 1999).
Scala Pibbs (Saxton, 2006; Howe, Lin et al., 2008; Tornese, 2012; Nyqvist, Sjoden et al., 1999; Nyqvist, Rubertsson et al., 1996; Nyqvist, Ewald, 1999; Nyqvist, 2008).
Si compone di 6 item:
- riflesso di ricerca;
- capacità del neonato nell’afferrare l’areola;
- tempo di attacco;
- efficacia della suzione;
- sequenza più lunga di suzioni consecutive;
- presenza e frequenza della deglutizione.
Lo strumento è veloce e affidabile (Howe, Lin et al., 2008). È emerso che l’assegnazione del punteggio da parte delle madri può essere influenzata dalla loro emotività (Nyqvist, Sjoden et al., 1999).
Strumenti di accertamento delle competenze alimentari del neonato prematuro durante l’alimentazione con il biberon
Scala Efs (Howe, Lin et al., 2008; Thoyre, Shaker et al., 2005).
Si compone di 36 item ripartiti in 3 sezioni:
- disponibilità del neonato ad iniziare un’alimentazione orale (il neonato ha sufficiente energia per alimentarsi, è in grado di mantenere uno stato comportamentale di veglia attiva, possiede un tono muscolare valido, ha interesse alla suzione e parametri vitali stabili?);
- competenze del neonato nell’alimentazione orale (è capace di mantenersi impegnato durante l’alimentazione, di organizzare la funzione motoria orale, di coordinare la deglutizione con la respirazione e di mantenere valori stabili dei parametri vitali?);
- ripristino delle condizioni precedenti all’alimentazione (stato comportamentale e stabilità fisiologica durante i 5 minuti successivi all’alimentazione).
Sono necessari ulteriori studi per verificarne la validità (Howe, Lin et al., 2008).
Metodo Soffi (Philbin, Sundseth, 2011; Sundseth, Philbin et al., 2011).
Trova il suo fondamento teorico nella teoria sinattiva (Als, 1986); è un algoritmo caratterizzato da una sequenza di valutazioni che richiedono risposte affermative o negative, che conducono a decisioni e ad azioni conseguenti:
- decisione di iniziare l’alimentazione (accertamento della stabilità dei parametri vitali in culla);
- essere pronto ad alimentarsi (comparsa di segnali di fame e segnali indicanti se il neonato è pronto ad iniziare l’alimentazione – in assenza di indicatori si rimanda la nutrizione per Os);
- decisioni durante l’alimentazione (stabilità fisiologica durante l’alimentazione, parametri vitali ed eventuale comparsa di segnali di stress);
- impegno e partecipazione (capacità del neonato di partecipare durante l’alimentazione – una valutazione negativa determina l’interruzione dell’ alimentazione);
- efficienza dell’alimentazione – caratteristiche della velocità di flusso della tettarella (appropriata alla stabilità fisiologica, alle capacità oro-motorie, all’efficienza all’autoregolazione);
- stimolazione esterna (in presenza di segnali di stress si può effettuare una stimolazione esterna determinando delle pause respiratorie);
- decisione di terminare l’alimentazione (scelta determinata ad esempio da instabilità fisiologica o mancanza di impegno ad alimentarsi – Sundseth, Philbin et al., 2011).
Strumenti di accertamento delle competenze alimentari del neonato prematuro durante l’alimentazione al seno e con il biberon
Scala Nomas (Saxton, 2006; Howe, Lin et al., 2008; Braun, Palmer, 1986; Saakje, Da Costa et al., 2008; Tsai, Chen et al., 2010; Howe, Sheu et al., 2007; Gaebler, Hanzlik, 1996; Saakje, Da Costa et al., 2010; Töröläa, Lehtihalmesb et al., 2012).
Valuta la suzione attraverso i movimenti della mandibola e della lingua, con 28 item; la classificazione è ordinata in tre categorie (normale, disorganizzata e disfunzionale). La validità e l’affidabilità sono in funzione dell’età post-concezionale (Saxton, 2006; Howe, Lin et al., 2008; Saakje, Da Costa et al., 2008; Howe, Sheu et al., 2007).
Scala Piofras (Fujinaga, Zamberlan et al., 2007; Fujinaga, De Moraes et al., 2013).
Si compone di 5 categorie con 18 item totali:
- età gestazionale;
- organizzazione comportamentale;
- posizione delle labbra e della lingua;
- riflessi orali;
- suzione non nutritiva.
L’affidabilità e la validità di questa scala risultano essere moderate.
Scala Infant-driven feeding (Ludwig, Waitzman, 2007).
Indaga 3 aree:
- disponibilità ad alimentarsi;
- capacità di suzione;
- tecniche utilizzate durante l’alimentazione.
La validazione dello strumento viene dichiarata ma non riportata.
Discussione
Nonostante lo sviluppo tecnologico nelle Tin, le problematiche alimentari rappresentano un elemento importante per i nati prematuri e per i genitori. La modalità di alimentazione dei neonati pretermine è ancora vista come un intervento di routine (Shaker, 2013). L’esistenza di strumenti per valutare le competenze alimentari del neonato prematuro consente al professionista sanitario di identificare, monitorare e gestire eventuali problemi che si verificano durante la degenza in Tin ed inoltre permette di uniformare i comportamenti dei professionisti.
La Latch (Jensen, Wallance et al., 1994; Saxton, 2006; Howe, Lin et al., 2008; Tornese, 2012) non considera le sole caratteristiche morfologiche e fisiopatologiche, in quanto si utilizza anche sul neonato a termine. La Pibbs (Nyqvist, Sjoden et al., 1999), anche se oggetto tuttora di controversie, appare più affidabile per valutare le competenze orali e risulta meglio utilizzabile dalle madri (Nyqvist, Sjoden et al., 1999;). La Efs (Thoyre, Shaker et al., 2005) consente l’identificazione delle competenze alimentari neonatali pianificando appropriati interventi, ma l’uso è subordinato ad un corso di formazione per gli operatori (Thoyre, Shaker et al., 2005). Il metodo Soffi (Sundseth, Philbin et al., 2011) ha come presupposto la teoria sinattiva di Als (Als, 1986); fornisce all’operatore una chiave di lettura comportamentale e lo guida nell’assunzione di decisioni in merito all’inizio dell’alimentazione orale e alla progressione. L’algoritmo proposto nella scala suggerisce un percorso decisionale in funzione della situazione osservata, in uso da diversi anni negli Usa (Sundseth, Philbin et al., 2011). La Piofras (Fujinaga, Zamberlan et al., 2007; Fujinaga, De Moraes et al., 2013) considera diversi fattori (età post-concezionale, competenze orali-motorie, stati comportamentali, tono muscolare) e sembra utile nel guidare il professionista a decidere l’inizio dell’alimentazione al seno. La Nomas (Braun & Palmer, 1986) valuta le competenze orali-motorie, non quelle neuro comportamentali, soffermandosi sull’aspetto biomeccanico della suzione per il successo dell’alimentazione. Anche questa richiede un percorso di addestramento e non può essere utilizzata dai genitori. L’Infant-driven feeding scale (Ludwig, Waitzman, 2007) appare di facile utilizzo, ma richiede un percorso formativo per gli operatori.
Conclusioni
È l’esperienza clinica dei professionisti sanitari che guida la pianificazione del passaggio all’alimentazione orale nel neonato pretermine; tuttavia uno strumento di valutazione oggettivo e condiviso fornisce il vantaggio di ridurre le variabili dipendenti dal singolo operatore e consente un approccio più sistematico e coerente nella fase di avvio e proseguimento dell’alimentazione.
La scala di valutazione viene utilizzata per identificare le problematiche che il neonato potrebbe avere nell’acquisizione delle competenze alimentari e quindi permettere di pianificare, in una logica multidisciplinare, un programma alimentare personalizzato al fine di mantenere la funzione orale del neonato, altrimenti a rischio. L’importanza di tale funzione è da considerare non solo in termini strettamente fisiologici, ma anche in ultima istanza, ma non per questo meno importante, in relazione alla funzione che essa rappresenta nel favorire il legame genitore-bambino.
L’obiettivo, in sostanza, è quello di facilitare la transizione da un’alimentazione prevalentemente regolata dall’operatore ad un modello che tiene conto delle competenze raggiunte mano mano dal neonato pretermine. Il modello di successo dell’alimentazione non deve essere dato dalla quantità di latte che il neonato assume ad ogni poppata, bensì dall’esperienza positiva che egli ha ogni volta che si alimenta. Questo può significare allontanarsi da un sistema che considera per lo più l’aspetto, seppur importante, quantitativo dell’alimentazione, valorizzando altresì anche la componente qualitativa della funzione. Questo cambiamento culturale nell’alimentazione impatta sulla maturazione delle competenze emergenti del neonato, così come sull’acquisizione delle competenze genitoriali.
Il ruolo degli infermieri in Tin è quindi fondamentale nel favorire la relazione genitore-bambino attraverso il sostegno e la guida per assicurare l’acquisizione delle necessarie competenze e nel supportare l’interazione madre-figlio. L’alimentazione e l’esperienza positiva di poter alimentare adeguatamente il proprio piccolo sono importanti in tal senso: in letteratura viene definito Feeding relation (Silberstein, Feldman et al., 2009).
Infine è da sottolineare che tutti gli strumenti, ad eccezione della Latch, sono stati applicati nel mondo anglosassone. Di questi, in relazione a quanto detto rispetto alla condivisione con i genitori degli aspetti legati all’alimentazione, soltanto tre sono stati costruiti per essere usati anche da loro (Latch, Metodo Soffi, Pibbs).
L’utilizzo sistematico di queste scale assume sempre più importanza, non solo per effettuare una valutazione oggettiva e condivisa tra gli operatori dello stato di maturazione della funzione alimentare del singolo neonato pretermine, ma anche per guidare e determinare l’efficacia degli interventi per facilitare l’alimentazione adottate. In tal senso questi strumenti rappresentano anche uno strumento fondamentale per sviluppare la ricerca nell’ambito delle strategie più utili allo sviluppo dell’alimentazione sicura ed autonoma del neonato pretermine.
Sono auspicabili ulteriori studi per verificare la sensibilità, la specificità ed il valore predittivo di ciascuno strumento, nonché per valutare la validità di questi anche nella realtà italiana.