Un aggiornamento sul morbillo: cosa deve conoscere l’infermiere

INQUADRAMENTO
Il morbillo rimane, a livello globale, una delle principali cause di morte nei bambini piccoli e nel 2015 ha causato 134.200 decessi, la maggior parte dei quali in bambini sotto i 5 anni di età. Il 75% delle morti è avvenuto nella Repubblica Democratica del Congo, in Etiopia, India, Indonesia, Nigeria e Pakistan. Tutte le 6 regioni dell’OMS hanno obiettivi di eliminazione del morbillo. A settembre 2016 la Regione delle Americhe dell’OMS ha annunciato di avere raggiunto questo importante traguardo. L’obiettivo del Global Measles and Rubella Strategic Plan è quello di raggiungere l’eliminazione del morbillo e della rosolia in almeno 5 delle 6 Regioni OMS entro il 2020. Il morbillo è una malattia infettiva con un periodo di incubazione di 9-12 giorni, asintomatico, seguito da una fase di invasione o prodromica caratterizzata da febbre, mucositi ed enantema che dura tra i 2 ed i 5 giorni. Successivamente compare l’esantema (Figura 1) a diffusione cranio-caudale, accompagnato da rialzo termico. La febbre si attenua e scompare in 3°-4° giornata dalla comparsa dell’esantema. La fase di contagio dura circa 10 giorni: dall’inizio delle prime manifestazioni catarrali a 4-5 giorni dopo la comparsa dell’esantema. Le complicazioni sono relativamente rare, ma il morbillo è pur sempre responsabile di un numero compreso tra le 30 e le 100 morti ogni 100.000 persone colpite. Le complicazioni sono dovute principalmente a superinfezioni batteriche: otite media, laringite, diarrea, polmonite o encefaliti (infiammazioni del cervello). Si riscontrano più spesso nei neonati, nei bambini malnutriti o nelle persone immunocompromesse.
Di solito la diagnosi si fa solo per osservazione clinica, riservando non poche difficoltà nelle fasi iniziali prima della comparsa dell’esantema. Eventualmente si possono ricercare nel siero degli anticorpi specifici diretti contro il virus del morbillo, dopo 3 o 4 giorni dall’eruzione. In vista dell’obiettivo di eliminazione del morbillo risulta importante non solo individuare tempestivamente tutti i nuovi casi, ma anche valutare le dinamiche di circolazione dei diversi genotipi del virus, per valutare la circolazione dei ceppi endemici, identificare i casi di importazione e la loro provenienza. A tale scopo è possibile eseguire su campioni di sangue, saliva, secrezioni nasofaringee o urine analisi molecolari per determinare il genotipo virale.
Il morbillo è una delle malattie più trasmissibili. Il contagio avviene tramite le secrezioni nasali e faringee per via aerea tramite le goccioline respiratorie che si diffondono nell’aria quando il malato tossisce o starnutisce. 
Non esiste una cura specifica. Si possono trattare i sintomi (terapia sintomatica) ma non la causa. Esiste un rischio di prematurità per i bambini che hanno la madre infetta durante la gestazione, tuttavia il rischio di difetti congeniti non sembra essere aumentato. 
Il vaccino del morbillo appartiene ai vaccini vivi attenuati. In Italia con il decreto legge luglio 2017 è diventato obbligatorio. Il vaccino esiste sotto forma di un complesso vaccinale contro il morbillo, la parotite e la rosolia (MPR). 
Si consiglia una prima dose di MPR prima del 24° mese di vita, preferibilmente al 12-15° mese, con un richiamo verso 5-6 anni o 11-12 anni. Fino al 6°-9° mese, il neonato può essere protetto dagli anticorpi che gli vengono dalla madre se questa è immunizzata. La durata di immunizzazione del neonato è inferiore se la madre è stata immunizzata da un vaccino e non dal morbillo stesso. 
Come per tutti i vaccini vivi attenuati, la vaccinazione non viene effettuata negli individui con deficit immunitario o sotto terapia immunosoppressiva (corticoidi, antineoplastici, antirigetto), né, per precauzione, nelle donne gravide o che desiderano esserlo nel mese successivo. Invece, è consigliato alle persone infette da HIV che non hanno ancora sviluppato l’Aids.

CONTESTUALIZZAZIONE DEL PERCORSO DI MIGLIORAMENTO/ESPERIENZA
Nel 2017 sono stati segnalati in Italia 4991 casi di morbillo con 4 decessi. L’89% dei casi proviene da Piemonte, Lazio, Lombardia, Toscana, Abruzzo, Veneto e Sicilia. Il 95% dei casi non era vaccinato ed il 5% aveva ricevuto solo una dose di vaccino. L’incidenza maggiore si è verificata nei bambini sotto l’anno di età. Sono stati inoltre segnalati 315 casi tra gli operatori sanitari. (1)

Nel 2016 in Sicilia la media regionale delle vaccinazioni si è abbassata all’81,1%, lontano dal 95% considerata la quota ottimale per evitare il contagio ai soggetti suscettibili. Nel 2016 la situazione nelle varie province siciliane era la seguente: Messina 69,5%, a Catania il 76,6%, Siracusa il 78,8%, Trapani 83,7%, Caltanissetta 84%, Ragusa 84,9%, Palermo 85,7%, Agrigento 87,2% ed Enna 90,8%. Nel 2017 la media regionale delle vaccinazioni si attesta intorno all’85%, in rialzo, dunque, sebbene il dato sia ancora lontano di ben 10 punti dalla media attesa.

Dal gennaio 2016 all’aprile 2018 sono stati ricoverati presso l’U.O.C. di Malattie Infettive e Tropicali ad indirizzo pediatrico dell’Ospedale Pediatrico G. Di Cristina di Palermo 35 pazienti affetti da Morbillo (Tabella 1).

Si trattava di pazienti che non erano stati sottoposti a vaccinazione contro il virus del morbillo. Il 50% dei ricoveri aveva una età inferiore ai 2 anni.

Dal gennaio 2018 sono stati ricoverati presso l’U.O.C. di Malattie Infettive dell’Ospedale S. Elia di Caltanissetta 15 pazienti affetti da Morbillo (Tabella 1). Il 32% dei casi non era stato sottoposto a vaccinazione antimorbillo o era stata somministrata una sola dose. Il restante 68% non aveva il ricordo della vaccinazione o della malattia.

RISULTATI
Le complicanze sono state osservate nel 34% dei casi (rispettivamente nel 40% della popolazione pediatrica e nel 20% tra gli adulti). La complicanza osservata più frequentemente è stata la polmonite con 11 casi tra i bambini ed 1 caso tra gli adulti. Nei bambini sono stati osservati anche 3 casi di ipertransaminasemia, anche se tale complicanza sembra essere più frequente tra gli adulti. Nella popolazione adulta si è avuto un caso di rabdomiolisi, complicanza non esclusiva del virus influenzale, ed un caso di Insufficienza respiratoria in un soggetto affetto da Sindrome di Down (Tabella 1).

In tutti i casi osservati sia pediatrici che adulti, la diagnosi è stata confermata con la presenza di anticorpi specifici della classe IgM, In tutti i pazienti si è avuta la guarigione senza alcun reliquato. 

OBIETTIVI DEL PERCORSO
A causa dell’elevata trasmissibilità del virus del morbillo, la possibilità di contagio nelle sale di attesa delle strutture sanitarie è alta, e le persone possono infettarsi dopo un tempo di esposizione relativamente breve. Il virus del morbillo può sopravvivere fino a 2 ore nell'aria o su oggetti e superfici e una persona suscettibile può essere infettata anche dopo che la persona malata ha già lasciato l’ambiente. Pertanto, è utile ricordare di mettere in atto i protocolli (nel nostro Pronto Soccorso non avendo un protocollo interno, vengono utilizzati e messi in atto le precauzioni standard per le malattie trasmesse per via aerea). Per la prevenzione della trasmissione delle infezioni negli ospedali, negli ambulatori e nei Pronto Soccorso, che includono:

• il mantenimento di un elevato livello di consapevolezza tra il personale sanitario della possibilità di trasmissione del morbillo in ambito nosocomiale, mettendo in atto le basi delle misure di isolamento:
  • lavaggio delle mani, riconosciuto come la più importante misura in grado di ridurre il rischio di trasmissione di infezioni da una persona all’altra;
  • l’uso dei guanti, (non sterili) indossati per tutte le evenienze che comportano il contatto con materiale contaminato o prima di toccare mucose o cute non integra e cambiarli dopo ogni procedura;
  • maschere e protezione per occhi, per compiere procedure a rischio di esporre le mucose del viso;
  • biancheria, che si deve maneggiare e trasportare in modo da evitare l’esposizione con la cute, le mucose e i vestiti ed in modo da impedire il trasporto dei microorganismi su altri pazienti e nell’ambiente;
  • assicurarsi che il materiale per l’assistenza al paziente sia trattato opportunamente qualora contaminato;
  • controllo ambientale, stabilendo procedure per l’assistenza routinaria, la pulizia e la disinfezione delle superfici ambientali ed altre superfici frequentemente toccate.
• l’esclusione dal lavoro degli operatori sanitari suscettibili esposti nel periodo d’incubazione;
• l’immediato isolamento dei casi sospetti che si presentano al Pronto Soccorso o in qualsiasi area di attesa ambulatoriale;
• Isolamento dei casi sospetti e dei pazienti con morbillo accertato applicando le “misure di isolamento in pazienti con patologia respiratoria diffusiva;
• la ricerca dei contatti che potrebbero essere stati contagiati nelle sale d’attesa;
• l’offerta della vaccinazione post-esposizione ai contatti suscettibili;
• il rafforzamento della sorveglianza sui casi acquisiti in ospedale;
• offrire attivamente la vaccinazione ai contatti suscettibili di casi di morbillo inviandoli, entro 72 ore dall’esposizione presso i centri di vaccinazione aziendali. Nei casi in cui siano trascorse più di 72 ore dall’esposizione, offrire comunque la vaccinazione per recuperare i suscettibili eventualmente non contagiati.
  Tutti i nostri operatori risultano vaccinati o comunque immunizzati e nessuno ha sviluppato la malattia dopo l’esposizione.

Infine, viene sottolineata l'importanza di predisporre e diffondere materiale informativo per operatori sul morbillo e sull'efficacia e sicurezza della vaccinazione MPR.

CONCLUSIONI
Il focolaio di morbillo tra i bambini e gli adulti è stato il risultato della bassa copertura vaccinale tra i bambini e gli adulti e dell'insufficiente isolamento ospedaliero dei casi.
Una severa politica di isolamento ospedaliero potrebbe ridurre la diffusione del morbillo.
Le ospedalizzazioni di bambini con il morbillo continuano a manifestarsi in aree europee dove l'eliminazione non è stata raggiunta. I bambini sotto i 2 anni di età rappresentano una popolazione vulnerabile che ha un rischio maggiore di ospedalizzazione (3). Il morbillo è prevenibile col vaccino e l’uomo è il solo serbatoio. Per ottenere l’eradicazione di tale malattia infettiva basterebbe una copertura vaccinale del 95% della popolazione, con due dosi di vaccino. I sanitari devono promuovere e fornire la vaccinazione in tempo utile ai pazienti; considerare il morbillo tra le diagnosi differenziali in caso di malattia febbrile che si accompagna a rush cutaneo per la diagnosi rapida del caso, l'isolamento, il trattamento e per una risposta di salute pubblica appropriata.