L’assistenza infermieristica ambulatoriale
Per lungo tempo l’assistenza ambulatoriale è stata considerata meno importante rispetto all’attività di ricovero, la quale ha spesso ricevuto il massimo dell’attenzione (AAACN, 2014). Oggi una delle principali tendenze dell’evoluzione dei sistemi sanitari riguarda proprio l’effettuazione di procedure sempre più complesse in forme di assistenza diverse dal ricovero ospedaliero ordinario (Migliori, 2005).
In passato, gli infermieri ricoprivano negli ambulatori ruoli puramente esecutivi ed ausiliari senza una formazione e competenze specifiche. Tuttavia la professionalità e le competenze acquisite negli ultimi anni ha consentito loro di ricoprire ruoli sempre più attivi e autonomi fino alla conduzione di alcuni ambulatori o di percorsi assistenziali costruiti al loro interno.
Mentre in altri paesi come la Gran Bretagna l’assistenza infermieristica ambulatoriale a gestione autonoma è ampiamente sviluppata già dagli anni ’70 (Rapin, 2015) in Italia questo modello organizzativo è stato adottato solo negli ultimi anni da alcune regioni e diffuso prevalentemente in ambito territoriale, con scarse esperienze documentate in ambito ospedaliero.
Assistenza infermieristica ambulatoriale, dalla progettazione alla valutazione del servizio
L’esperienza di assistenza infermieristica ambulatoriale presso l’Azienda Ospedaliera Ordine Mauriziano di Torino è iniziata nel 2012, formalizzando ed ampliando alcune esperienze preesistenti.
Lo scopo del progetto era di sviluppare e valorizzare le competenze dell'infermiere ambulatoriale garantendo appropriatezza:
- nell'utilizzo delle diverse professionalità sanitarie;
- nelle prestazioni richieste nelle varie fasi del percorso clinico assistenziale;
- nella continuità del percorso di cura del paziente.
Si è pertanto costituito un gruppo di lavoro rappresentativo di infermieri di diverse aree assistenziali specialistiche e successivamente sono stati:
- individuati i profili di posto specifici;
- condivisi protocolli e procedure disciplinari e interdisciplinari;
- programmati e realizzati corsi di aggiornamento specifici;
- definite le tipologie di prestazioni erogate e le relative modalità di fatturazione e rendicontazione.
In seguito a tale progetto esperienze simili si sono diffuse e sviluppate e la piattaforma degli Ambulatori Infermieristici ad oggi è suddivisa in sette diversi ambiti. Per ogni ambito è stata descritta la tipologia delle prestazioni erogate e i requisiti necessari per poter fornire le prestazioni previste, nonché il tempo medio settimanale di attività ambulatoriale prevista (Tabella 1).
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Tabella 1 – Piattaforma degli Ambulatori Infermieristici |
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Ambulatorio |
Tipologia di prestazioni erogate |
Ore di attività1 |
Requisiti necessari2 |
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Ambulatorio Infermieristico Generale |
– presa in carico dei pazienti inseriti in diversi percorsi di cura specialistici di area medica e chirurgica |
70 |
– corso formativo aziendale teorico pratico di 34 ore |
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Centro per la Cura delle Stomie |
– presa in carico del paziente stomizzato su tutto il percorso di cura |
24 |
– formazione certificata in stoma terapia |
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Chirurgia Generale (Da ottobre 2015) |
– medicazioni semplici e complesse di ferite post-chirurgiche |
10 |
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Chirurgia plastica |
– medicazioni semplici e complesse (ferite, innesti cutanei, ustioni, ulcere, ecc.) |
8 |
– corsi di aggiornamento sulle medicazioni avanzate |
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Chirurgia Vascolare (Da maggio 2015) |
– medicazioni semplici e complesse di lesioni vascolari |
18 |
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Diabetologia |
– educazione terapeutica del diabetico |
52 |
– formazione certificata in educazione terapeutica al paziente diabetico |
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Ortopedia |
– educazione alla ripresa della mobilizzazione |
20 |
– corso formativo aziendale teorico pratico di 34 ore |
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1 Valore medio settimanale (giorni feriali) calcolato nel periodo 2012-2015 2 Richiesti 5 anni di esperienza lavorativa nello specifico clinico in ogni ambulatorio |
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L'invio di un paziente all'Ambulatorio Infermieristico avviene su prescrizione medica.
Qui si esegue la presa in carico della persona assistita e dell'eventuale care giver, richiedendo una rivalutazione medica qualora lo si ritenga necessario; inoltre i pazienti vengono educati alla gestione domiciliare delle medicazioni o all’utilizzo di presidi.
Nel caso in cui sia necessario attivare i servizi domiciliari, l'infermiere svolge un importante ruolo di collegamento tra la persona assistita, la sua famiglia e tali servizi.
Dopo un anno dall'attivazione dei servizi è stata valutata la soddisfazione dei diversi soggetti portatori di interesse in questo progetto (stakeholder): i pazienti, gli infermieri e i medici. A questo scopo sono stati elaborati ad hoc tre diversi questionari anonimi. I questionari sono stati predisposti nell'ambito della tesi universitaria di uno dei componenti del progetto e sono stati sottoposti a un processo di revisione da parte di un docente e di un tutor esperti in metodologia della ricerca per la valutazione della comprensibilità e della capacità di perseguire l’obiettivo prefissato.
Ogni questionario era costituito da domande a risposta multipla che andavano ad indagare:
- per i pazienti: fruibilità del servizio, tempi di attesa, garanzia della privacy, umanizzazione delle cure, professionalità del personale infermieristico;
- per gli infermieri: aspetti organizzativi, esiti di cura, responsabilizzazione, valorizzazione, clima organizzativo;
- per i medici: aspetti organizzativi, risultati clinici, riduzione tempo lavoro, clima organizzativo.
L’indagine è stata condotta nel mese di novembre 2013 rivolgendosi a tutti i pazienti che accedevano agli ambulatori infermieristici e al personale sanitario in servizio.
Il Centro Stomie ha inoltre effettuato un'analisi retrospettiva sulla riammissione in ospedale per causa di disidratazione dei pazienti portatori di ileostomia nel periodo 2010-2013. Questa problematica è descritta in letteratura con percentuali notevoli (fino al 20%) e si ritiene che sia fortemente correlata all'attività educativa pre e post dimissione.
Nel primo semestre 2016 si è poi effettuata un'analisi retrospettiva per indagare i volumi di prestazioni erogate e la relativa valorizzazione economica dal primo gennaio 2012 al 31 dicembre 2015, esclusi i due ambulatori di recente istituzione. I dati sono stati ricavati dal sistema informatico aziendale, il quale consente di calcolare le prestazioni refertate dai singoli professionisti in relazione al centro di costo della specialità medica di riferimento e dai database dei vari servizi per le prestazioni non refertabili telematicamente (queste ultime non sono attribuite economicamente agli ambulatori infermieristici).
I risultati della valutazione, dalla soddisfazione degli stakeholder al budget
La valutazione della soddisfazione di pazienti (N 51), medici (N 16) e infermieri (N 15) ha fornito i seguenti principali risultati:
- il 100% dei pazienti si è dichiarato soddisfatto per il rispetto della privacy e per il tempo trascorso in sala d'attesa, l'80% per le informazioni ricevute dall'infermiere;
- il 100% degli infermieri ha ritenuto che sia stata garantita una migliore appropriatezza e continuità del percorso assistenziale, si è sentito maggiormente responsabilizzato e valorizzato, il 67% ha percepito un clima maggiormente collaborativo all'interno dell'équipe multiprofessionale;
- il 94% dei medici ha ritenuto di avere più tempo lavoro per le attività diagnostiche e che il percorso complessivo del paziente sia stato salvaguardato.
I reingressi per disidratazione dei pazienti ileostomizzati si sono attestati al 7% (Cucco et al., 2015).
Dall’analisi retrospettiva effettuata sui volumi di prestazioni (N 31.783 nel periodo 2012-2015) è emerso che la maggioranza è stata effettuata dall’Ambulatorio Infermieristico Generale.
Dal Grafico 1 si può notare che l’andamento negli anni del volume di prestazioni non è uguale per tutti gli ambulatori, ma se ne evidenzia un incremento nel periodo preso in esame. Questo è anche dovuto alla maggiore conoscenza del servizio all'interno dell'Azienda, infatti la domanda interna di prestazioni ricopre una parte importante dell'attività ambulatoriale (tra il 24 e il 60% del totale).
Il Grafico 2 illustra le percentuali di prestazioni effettuate dagli Ambulatori Infermieristici sul totale delle prestazioni effettuate dal proprio ambulatorio specialistico di riferimento.
Nei 4 anni presi in esame, la piattaforma degli Ambulatori Infermieristici ha generato prestazioni con un valore economico variabile descritta nel Grafico 3.
Ad oggi il tariffario della Regione Piemonte attribuisce un valore economico prevalentemente a prestazioni infermieristiche di tipo tecnico non contemplando molteplici attività intellettuali quali la valutazione di rischi assistenziali o l’educazione della persona assistita e dei suoi caregiver. La mancata monetizzazione di queste attività contribuisce in parte a spiegare le differenze tra il Grafico 2 e il Grafico 4.
Conclusioni
I risultati del questionario di gradibilità dimostrano come l’attivazione della piattaforma degli Ambulatori Infermieristici abbia evidenziato un elevato grado di soddisfazione dell’utenza, ed esprimono un percepito di migliore appropriatezza produttiva ed umanizzazione delle cure all’interno degli ambulatori, in linea con i dati di letteratura (Chin, 2011).
Il volume di attività erogabili presenta ad oggi ottime possibilità di incremento; considerato che il tema dell’appropriatezza delle prestazioni sanitarie è oggi all’attenzione dei decisori, è possibile ipotizzare che affidare a professionisti infermieri attività autonome di loro pertinenza sia vantaggioso non solo dal punto di vista assistenziale ma anche da quello economico.
Affinando gli strumenti di analisi e rendicontazione è probabile che possano essere meglio evidenziati gli ulteriori risparmi (per l'Azienda e per il SSN) che certamente deriverebbero da un approccio che integri tempestività ed appropriatezza delle prestazioni con attività di educazione terapeutica pre e post dimissione.
L’obiettivo futuro sarà quello di ricollocare alcune delle attività ora svolte in ospedale negli Ambulatori Infermieristici che dovranno essere istituiti all’interno delle ASL del territorio ed è auspicabile che ulteriori ricerche contribuiscano all’individuazione e allo sviluppo delle modalità organizzative più efficaci.
