Malattia di Parkinson, Deep Brain Stimulation e rischio caduta: revisione della letteratura

INTRODUZIONE
La malattia di Parkinson (MP) è una patologia cronica, neurodegenerativa e progressiva, caratterizzata dalla morte dei neuroni dopaminergici. Questo processo causa un deficit nella produzione di dopamina, che è a sua volta responsabile delle manifestazioni motorie tipiche della malattia (Church, 2021) (Rahakrishanan et al., 2018).
In Italia sono stimati 170 mila casi prevalenti, riscontrando una lieve maggioranza per il sesso maschile e con una durata media di malattia fra i 14-15 anni (Vanacore, 2004). La sua incidenza aumenta con l’avanzare dell’età, interessando circa l’1% dei soggetti di età superiore a 65 anni (Church, 2021) (Rahakrishanan et al., 2018). I tassi di incidenza raggiungono infatti i numeri più elevati fra i 70 e i 79 anni (Vanacore, 2004).
Attualmente è una patologia per cui non esiste una vera e propria cura, ma per cui è invece previsto un trattamento unicamente sintomatologico che ne possa rallentare la progressione (Church, 2021).
I sintomi caratteristici sono il tremore a riposo, la bradicinesia e la rigidità muscolare che sono responsivi al trattamento farmacologico e vengono anche detti sintomi cardine (Hausdorff et al., 2009) (Lieber et al., 2015).
Ulteriori sintomi, difficilmente responsivi ai trattamenti, si sviluppano negli stadi avanzati di malattia (Hausdorff et al., 2009) (Lieber et al., 2015) (Brandmeir et al., 2018). Fra questi il più debilitante è l’instabilità posturale (IP) (Nilsson et al., 2011) (Crouse et al., 2016) che rappresenta la principale fonte di disabilità e di perdita di autonomia nel Parkinson (Hausdorff et al., 2009).
L’intervento neurochirurgico di Deep Brain Stimulation, o più comunemente detto DBS, è una procedura neurochirurgica utilizzata nel trattamento della MP (Lieber et al., 2015) (Krauss et al., 2021) (Fariba et al., 2022) e consiste nel posizionamento di un elettrodo intracranico, collegato con un generatore di impulsi (Krauss et al., 2021) (Fariba et al., 2022).
La DBS viene utilizzata per il trattamento, complementare o alternativo, nei casi in cui la terapia medica dovesse fallire (Tagliati, 2008) (Nilsson et al., 2009). Il punto di forza del trattamento chirurgico è quello di poter consentire una stimolazione costante nel tempo, permettendo così una riduzione del dosaggio farmacologico (Nilsson et al., 2009).
L’intervento consentirebbe inoltre un miglioramento dei sintomi che sviluppano resistenza alla terapia dopaminergica, quali tremore a riposo, bradicinesia e rigidità muscolare (Brandmeir et al., 2018) (Karachi et al., 2019) (Sidiropoulos et al., 2013); ancora invece non sono chiari gli effetti sui vari sintomi assiali, in particolare sull’IP (Brandmeir et al., 2018) (Tagliati, 2008) (Sidiropoulos et al., 2013).
Le strutture che sono più comunemente utilizzate per l’impianto di stimolazione profonda sono il Nucleo Subtalamico o STN ed il Globo Pallido interno o GPi (Fariba et al., 2022).
Recentemente, però, per poter ottenere un miglioramento delle problematiche di andatura e postura, è ritenuto opportuno mirare il trattamento a zone quali: il Nucleo Cuneiforme o CuN (Bourilhon et al. 2022) il Nucleo Peduncolo-Pontino o PPN (Moreau et al., 2008), di cui ne fa parte anche la Zona Caudale incerta o cZi (Khan et al. 2011) e che è collegato al campo H di Forel o FF (Rocha et al. 2021).
Le cadute accidentali ed il rischio di cadute nel Parkinson sono purtroppo frequenti (Nilsson et al., 2009). È infatti dimostrato che tale rischio aumenti in diretta correlazione con la progressione di malattia (Grabli et al., 2012) e che alla base di tali eventi c’è proprio l’instabilità posturale (Lieber et al., 2015) (Crouse et al., 2016).
Le cadute, a loro volta, provocano un aumento nel rischio di mortalità ed in quello di poter sviluppare morbilità. In aggiunta, la disabilità che ne deriva potrebbe risultare in una perdita di autonomia, nella diminuzione della qualità di vita e nella manifestazione della cosiddetta “paura di cadere” (FOF) (Grabli et al., 2012) e nell’isolamento sociale (Crouse et al., 2016). La maggior parte delle cadute avvengono durante lo svolgimento di attività funzionali di vita quotidiana (Grabli et al., 2012) (Nilsson et al. 2009), quando l’equilibrio viene messo alla prova da perturbazioni intrinseche (Crouse et al., 2016) (Nilsson et al., 2009). I fattori contribuenti lo sviluppo di tali eventi, quindi, sono tutte quelle problematiche motorie che intaccano l’equilibrio e la postura (Nilsson et al., 2009).
Per la prevenzione delle cadute vengono considerati i fattori clinici predittivi come le precedenti cadute, la FOF o anomalie del tono e della postura (Grabli et al., 2012); ma soprattutto possono essere sfruttati i test clinici che sono semplici, economici e che possono riflettere le attività di vita quotidiana (Nilsson et al., 2009).

OBIETTIVO
Con questa revisione è stato posto l’obiettivo di ricercare in letteratura prove di efficacia circa l’utilità di DBS sul rischio di caduta nei soggetti affetti da MP.

METODI
Tipo di studio
È stata condotta una revisione narrativa della letteratura attraverso la consultazione della banca dati Pubmed. Si sono ricercate anche fonti relative alla “letteratura grigia” (quali conference papers, articoli di riviste specialistiche) e Google Scholar, al fine di avere uno sguardo più ampio sull’argomento oggetto di disamina.

Criteri di eleggibilità
I criteri di inclusione sono stati oggetto di concordanza e costante valutazione da parte dei due autori (GM; ET) ed eventuali questioni hanno previsto l’intervento dirimente del terzo autore (GA).

Tipologia di studi
Per la realizzazione di questa revisione sono stati inclusi studi:
– Prospettici di coorte.
– Prospettici condotti in doppio cieco.
– Retrospettivi di coorte.

Durata del follow-up
Non sono stati posti limiti alla durata del follow-up descritta dagli studi.

Lingua
Sono state prese in considerazione pubblicazioni in lingua inglese.

Timing
Sono stati inclusi studi pubblicati dal 2008 al 2022.

Criteri di esclusione
La ricerca ha escluso:
– Studi su singolo caso.
– Studi pubblicati su banche dati diverse da Pubmed e non accessibili presso l’istituto di appartenenza.

Critical Appraisal
La valutazione critica della qualità degli studi inclusi è stata effettuata in cieco da parte degli autori.

Pico frame-work
La strategia di ricerca si è avvalsa della formulazione del PICO frame-work per esplicitare Popolazione, Intervento, Controllo (eventuale) ed Outcomes (Richardson et al. 1995).
P: persone affette da malattia di Parkinson
I: intervento neurochirurgico di stimolazione cerebrale profonda
C: //
O: evento cadute accidentali.

Fonti di informazione e Ricerca condotta
Le stringhe di ricerca derivate dalla consultazione delle banche dati sopra menzionate, con le relative keywords e Mesh terms, sono rappresentate in tabella 1.

Tabella 1 – keywords e Mesh terms.

Selezione degli studi
Come può essere osservato nella Flow Chart (Figura 1), dalla consultazione della banca dati e le due appartenenti stringhe di ricerca, sono risultati in tutto 125 articoli e dopo l’eliminazione dei doppioni e la lettura dell’abstract, vengono esclusi 103 articoli risultati non pertinenti, ne rimangono 23 di cui è stato richiesto il full text. Il processo di selezione ha infine portato ad ottenere 14 articoli soltanto, considerati idonei per rispondere al quesito di ricerca.

Figura 1 – Flow Chart.

Rischio di bias negli studi individuati
In seguito vengono raffigurate la tabella per il rischio di bias negli studi che sono stati presi in considerazione e la relativa legenda di interpretazione (Figure 2 e 3).

Figura 2 – Didascalia.

Figura 3 – Risk of bias table.

RISULTATI
Dalla ricerca effettuata sono stati riscontrati in tutto 125 articoli e, dopo un’attenta selezione, ne sono stati inclusi solo 14 con date di pubblicazione comprese fra il 2008 e il 2022 (Tabella 2). È noto che gli articoli selezionati avessero in comune l’impiego di DBS nei soggetti affetti da MP, per poterne analizzare i cambiamenti per le diverse problematiche correlate al rischio di caduta.
Per questa revisione sono stati quindi inclusi, in ordine, i seguenti studi: Yamada et al. del 2008; Hausdorff et al. del 2009; Moro et al. nel 2010; Khan et al. del 2011; Nilsson et al. del 2011; Sidiropoulos et al. del 2013; Lilleeng et al. del 2014; Welter et al. del 2015; Mestre et al. del 2016; Brandmeir et al. nel 2018; Karachi et al. del 2019; Scelzo et al. del 2019; Rocha et al. del 2021; e Bourilhon et al. 2022.

Tabella 2 – Gli studi selezionati.

Dall’analisi degli articoli è emerso che, in correlazione al rischio di caduta, vengono considerati anche altri parametri come l’instabilità posturale, l’andatura, la paura di cadere (FOF), l’equilibrio e/o il freezing (FOG), il quadro sintomatologico di instabilità posturale e difficoltà di andatura (PIGD) e la qualità di vita (QOL).
In particolare: negli studi di Hausdorff et al. 2009, Sidiropoulos et al. 2013 e Brandmeir et al. 2018 viene analizzata la sola IP; negli articoli diMestre et al. del 2016, Karachi et al. 2019, di Rocha et al. del 2021e di Bourilhon et al. 2022 vengono osservate FOG e cadute; nello studio di Khan et al. 2011 sono valutate IP, cadute e QOL; Lilleeng et al. del 2014 nel suo articolo valuta il FOG, insieme alle cadute e a PIGD; negli articoli di Moro et al. 2010 e di Yamada et al. 2008 vengono ricercate il FOG, le cadute e l’IP; lo studio di Nilsson et al. 2011 va ad indagare le sole cadute, integrandole con le quasi cadute e la paura di cadere; ed infine lo studio di Welter et al. del 2015 valuta molti parametri tra cui cadute, FOG e QOL. Scelzo et al. del 2019 è l’unico a valutare nello specifico il numero di cadute ed il rischio di caduta.
Il metodo utilizzato da questi studi presi in considerazione resta pressoché sempre lo stesso: i pazienti vengono seguiti per un periodo di tempo più o meno lungo prima e dopo l’impianto di stimolazione cerebrale profonda. In genere, le valutazioni vengono infatti eseguite sia prima che dopo l’esecuzione dell’intervento, con follow-up più o meno lunghi.
Per poter eseguire la valutazione di tali problematiche correlate al rischio di caduta sono stati utilizzati anche alcune scale e test clinici, tra cui le più rappresentate sono, in ordine: la Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS), la Berg Balance Scale (BBS), il Parkinson Disease Questionnare (PDQ-39) e la Fall-Efficacy Scale (FES).
La UPDRS viene utilizzata in tutti gli articoli presi in considerazione per questa revisione, ad eccezione di uno. La BBS, il PDQ-39 e la FES sono meno rappresentate ed utilizzate spesso in combinazione con la prima.
Tra i vari studi sono state utilizzate però altre scale rappresentate con meno frequenza, infatti: Welter et al. 2015 nel suo articolo per le valutazioni primarie utilizza la Rating Scale for Gait Evaluation (RSGE); nell’articolo di Mestre et al. 2016 vengono inclusi la scala Hoehn &Yahr staging, il tapping test ed il walking test; in quello di Brandmeir et al. 2018 vengono utilizzati anche il test Timed Up and Go (TUG) ed il Biodex Stability System; Khan et al. 2021 e Bourilhon et al. 2022 oltre ad alcune delle scale già nominate includono il Freezing Of Gait Questionnare; lo studio di Bourilhon et al. 2022 è il solo invece ad aver utilizzato la scala Tinetti.
L’unico articolo in cui non viene seguita questa metodologia è quello di Scelzo et al. del 2019; questo perché si tratta di uno studio retrospettivo, in cui i dati, eventi avversi e sintomi dei pazienti vengono rilevati andando a ritroso nel tempo. Per questo motivo non vengono incluse ed utilizzate scale cliniche per la valutazione oggettiva.

CONCLUSIONI
A fronte dell’analisi di tali articoli, sono state tratte conclusioni discordanti circa l’utilità di DBS per il rischio di caduta.
Nello studio di Hausdorff et al. (2009) il punteggio motorio di UPDRS subisce un miglioramento, suggerendo quindi una diminuzione nel rischio di caduta con STN-DBS. Allo stesso modo in quello di Brandmeir et al. (2018) con STN-DBS si osserva un miglioramento significativo per UPDRS, mentre le cadute e l’instabilità posturale non mostrano cambiamenti significativi. Con Scelzo et al. (2019) STN e GPi DBS, se messa a confronto con la sola terapia medica, sembra invece avere effetti positivi sulla riduzione delle cadute. Con Nilsson et al. (2011), anche se il tasso per le cadute non manifesta cambiamenti significativi, dopo l’intervento di STN-DBS la paura di cadere diminuisce e meno attività vengono evitate per tale assenza di paura. L’articolo di Yamada et al. (2008) permette di dedurre che i pazienti che partono con buoni punteggi sono avvantaggiati nel subire un miglioramento dei sintomi assiali, per questo si può affermare che l’effetto di STN-DBS sia limitato. A confermare tale teoria c’è anche Lilleeng et al. (2014) che con questo studio, STN-DBS ha mostrato un miglioramento solo iniziale di UPDRS e della sintomatologia, per poi subire un peggioramento ed una progressione di malattia.
Nello studio di Khan et al. (2011) PPN e cZi DBS (in combinazione) mostrano un miglioramento dei sintomi assiali, della qualità di vita e di UPDRS (parte III). Nello studio di Mestre et al. (2016) con PPN-DBS, non si osservano miglioramenti permanenti a 4 anni, ma comunque 1/3 dei pazienti mostra benefici per le cadute e FOG. Nello studio di Moro et al. (2010) con PPN-DBS il punteggio UPDRS non migliora, ma si osservano comunque dei cambiamenti positivi per le cadute, come dimostrato in seguito da Karachiet al. (2019) con STN-DBS. Anche Sidiropoulos et al. (2013) con STN-DBS ha dimostrato che i miglioramenti dei sintomi possono essere modesti e quindi difficilmente rilevabili con strumenti come UPDRS. In maniera analoga, Welter et al. (2015) mostra come i miglioramenti siano difficili da apprezzare con i test classici, ma che comunque PPN-DBS potrebbe alleviare il FOG e, più generalmente, i deficit di equilibrio. Rocha et al. (2021) nel loro studio dimostrano che FF-DBS avrebbe un potenziale terapeutico nella MP avanzata in presenza di deficit di andatura e di cadute frequenti. In ultimo, nello studio di Bourilhon et al. (2022) non sono state ritrovate differenze significative con o senza PPN/CuN DBS, ed in particolare i disturbi di andatura e di equilibrio non migliorano.
L’interesse infermieristico, a fronte dei risultati riscontrati, dovrebbe orientarsi ad un utilizzo sempre maggiore di strumenti validati per poter evidenziare i prodromi del rischio di caduta. Infatti, anche se DBS riduce tale rischio, mancano ancora degli strumenti che possano identificare con precisione gli eventi o i soggetti maggiormente a rischio.
Purtroppo, dall’analisi delle informazioni raccolte da questa revisione, si è evidenziato che la scala clinica UPDRS non è lo strumento migliore per la valutazione del rischio di caduta in questa tipologia di pazienti.
A questo proposito l’interesse infermieristico dovrebbe considerare l’obiettivo futuro di dover ricercare lo strumento più adatto per tale identificazione.
Per fare ciò, è possibile immaginare di far affidamento su ulteriori scale e test clinici, se usati in combinazione fra loro, come: la parte motoria della UPDRS, specifica per il Parkinson; la BBS ed il test TUG per valutare andatura ed equilibrio; la scala Tinetti relativa al rischio di caduta; il punteggio FES per rilevare il grado di autonomia nelle Personal ADL e IADL e tante altre.
Per la prevenzione del rischio di caduta è inoltre consigliabile prevedere delle attività di educazione sanitaria, in seguito a DBS e sulla gestione del miglioramento dell’autonomia che ne consegue.
Come primo intervento è importante che l’infermiere ricordi al paziente di non sottovalutare mai la malattia, di non sentirsi invincibile, perché non potrà mai guarire davvero. Deve assicurarsi quindi che sappia che il rischio di caduta persiste anche in seguito all’intervento e l’infermiere deve aiutarlo ad adottare tutte le strategie necessarie per poterlo prevenire, rinnovando le sue conoscenze.
Un altro provvedimento utile per garantire la personalizzazione delle cure e per l’identificazione del rischio è quello di consigliare al paziente di prendere nota su quaderno o diario apposito dei vari sintomi, impedimenti e cadute che si verificano in seguito all’intervento (riportando quindi evento e causa scatenante).
Un ultimo spunto può essere dato da una revisione condotta da Lieber, secondo cui nei soggetti sottoposti a DBS con alto rischio di caduta possono essere impiegati gli accelerometri. Sono degli strumenti indossabili in grado di monitorare l’andamento sintomatologico e di fornire le informazioni necessarie riguardo le caratteristiche motorie. Questa nuova tecnologia consentirebbe quindi un monitoraggio continuo e a distanza della sintomatologia motoria, che può poi essere trasmessa direttamente al team di cura.
Questi accelerometri indossabili potrebbero quindi rappresentare un mezzo con cui poter riconoscere e prevedere le cadute (Lieber et al., 2015).
In conclusione, DBS sembrerebbe utile per poter ridurre la sintomatologia motoria ed il rischio di caduta nel Parkinson, ricordando però quanto sia importante la personalizzazione delle cure e dei trattamenti per il singolo paziente. Vista la recente espansione di tali dispositivi, risulta necessario effettuare ulteriori studi per poter confermare quanto risultato da questa ricerca.

Conflitto di interessi
Si dichiara l’assenza di conflitto di interessi. Gli autori hanno condiviso i contenuti dello studio, la stesura dell’articolo e approvano la versione finale dello stesso.

Finanziamenti
Gli autori dichiarano di non aver ottenuto alcun finanziamento e che lo studio non ha alcuno sponsor economico.