Condizioni di lavoro e disponibilità ai cambiamenti per Covid: studio osservazionale in reparti di chirurgia cardio-toracica e dei trapianti

IMPLICAZIONI PER LA PRATICA
– Prestare attenzione alle condizioni di lavoro degli infermieri in periodi di crisi sanitaria che richiedono rapidi cambiamenti organizzativi.
– Esaminare il livello delle barriere e dei facilitatori del cambiamento.
– Intervenire sulle condizioni di lavoro che fanno barriera rispetto ai cambiamenti organizzativi da attuare e potenziare i fattori facilitanti.

INTRODUZIONE
Di fronte a situazioni nuove, l’uomo mette in atto due tendenze: mantenere lo status quo, per non perdere la sicurezza di fronte all’incerto e imprevisto; mutare e innovare, per rompere la routine e per acquisire nuove conoscenze e competenze.
Il cambiamento, per l’individuo come per le organizzazioni, richiede di realizzare un nuovo equilibrio tra la conservazione e il rinnovamento.
Adottando l’ottica sistemica, Morgan (1992) declina il cambiamento nel tipo 1, quando una nuova configurazione di elementi avviene all’interno di un sistema dato che rimane stabile, e nel tipo 2, quando il sistema stesso viene trasformato.
Il cambiamento può generarsi per eventi esterni (change) o essere ricercato dal soggetto (changing): le persone, talora, avvertono il primo come fonte di fatica e di ansia, il secondo come opportunità – anche se rischiosa – di crescita e di sviluppo (Weick & Quinn, 1999; Avallone, 2018).
Tra le tassonomie dei cambiamenti organizzativi, l’amministratore del corso olandese Natuurondernemer (2020) elenca cinque categorie:
– organization-wide change, che riguarda l’intera azienda: p.e. ristrutturazione della leadership, nuova politica aziendale, introduzione di una tecnologia innovativa;
– cambiamento trasformazionale, che riguarda la strategia organizzativa dell’azienda: p.e. informatizzazione di quarta generazione;
– cambiamento del personale, che attiene all’arruolamento o al licenziamento dei dipendenti;
– cambiamento non pianificato, che si rende necessario a seguito di eventi inaspettati: p.e. pandemia;
– cambiamento correttivo, con il quale i leader intervengono quando identificano carenze da affrontare o scarse prestazioni aziendali: p.e. lancio di un nuovo software, programma di formazione.
Gli studi hanno esaminato gli effetti dei cambiamenti organizzativi, dimostrando che, quando il cambiamento è condotto con competenza e con il coinvolgimento dei destinatari, determina un atteggiamento favorevole e produce migliori prestazioni (Piderit, 2000; Lok, Hung, Walsh, Wang, & Crawford, 2005); quando è carente il coinvolgimento del personale, si creano frustrazione e malcontento, che ostacolano il processo (Strange & Mumford, 2005).
Le reazioni al cambiamento possono essere lette su tre piani di comprensione: affettivo, cognitivo, comportamentale.
Le reazioni affettive sono positive ed esprimono soddisfazione (Jones, Jimmieson & Griffiths, 2005) e impegno (Walker, Armenakis & Bernerth, 2007), o negative e manifestano fatigue (Pierce & Dunham, 1992), frustrazione (Kiefer, 2005) e stress (Amiot, Terry, Jimmieson & Callan, 2006).
Le reazioni cognitive riguardano la valutazione e il valore, che il destinatario dà al cambiamento, e incidono sul commitment al cambiamento (Fedor, Caldwell & Herold, 2006; Herold et al., 2007; Bernerth, Armenakis, Feild e Walker, 2007).
Le reazioni comportamentali attengono all’accettazione del cambiamento (Paterson & Cary, 2002), alla partecipazione al cambiamento (Cunningham et al., 2002), al coping (Amiot, Terry, Jimmieson & Callan, 2006).
La pandemia da SARS-COV2 ha richiesto cambiamenti importanti nelle strutture ospedaliere, che si caratterizzano di tipo 1 e preventivamente non pianificati.
I reparti di terapia intensiva sono stati coinvolti nella ventilazione dei pazienti colpiti da polmonite interstiziale acuta; gli altri reparti sono stati ristrutturati, organizzativamente e funzionalmente, per fare spazio agli infetti da curare.
In questo studio, sono attenzionati reparti di Chirurgia cardio-toracica e dei Trapianti, riconvertiti in unità di terapia sub-intensiva e di degenza covid.
La loro riorganizzazione ha comportato riassetti di tipo:
– strutturale: stanze adibite a vestizione, posizionamento di porte per creare “zone filtro” di decontaminazione e svestizione; distribuzione di posti letto distanziati per stanza di degenza; allacciamento di “attacchi” per l’ossigenazione ad alti flussi; arredo ridotto al minimo; nuovi codici attribuiti ai reparti per le richieste di materiali, farmaci e diete (dieta covid ricca di lattoferrina); installazione di interfono per la comunicazione degli operatori “bardati” tra zona degenza e zona pulita ecc.;
– personale: spostamento di unità (personale sanitario fragile trasferito in reparti non riconvertiti, personale amministrativo in “lavoro agile”); operatori provenienti da reparti diversi, alcuni chiusi, per assicurare i turni nei neo-reparti covid; immissione di professionisti neo-assunti (infermieri, OSS e medici anche in specializzazione); impiego elastico del personale in base all’andamento della curva dei contagi;
– organizzativo: nuovi protocolli (p.e., uso di disinfettanti specifici per l’esecuzione di procedure di sanificazione/disinfezione); aggiunta della saturazione dell’ossigeno arterioso alla rilevazione dei parametri vitali; nuove procedure (p.e., regole della vestizione/svestizione, esecuzione dei tamponi naso-faringei); nuovi percorsi per separare lo “sporco” dal “pulito”; impiego di nuove apparecchiature (p.e., respiratori di ultima generazione).
Kajermo et al. (2010) hanno sottolineato che “capire come il personale percepisce il cambiamento può essere di particolare utilità, poiché le percezioni possono influenzare i risultati positivi dei cambiamenti”; hanno evidenziato quanto sia importante supportare il personale infermieristico prima e durante un processo di cambiamento, per garantirne il successo; hanno dimostrato che il suo coinvolgimento attivo in tutte le fasi (pianificazione, attuazione e controllo) risulta essere un fattore motivante.
In questo studio, si indagano le condizioni lavorative percepite dagli infermieri occupati nei reparti riconvertiti e se ne esamina la funzione di facilitazione o resistenza ai cambiamenti intervenienti.

MATERIALI E METODI
L’indagine osservazionale trasversale è stata condotta presso i reparti ospedalieri di Chirurgia cardio-toracica e dei Trapianti di un complesso ospedaliero del Centro Italia, trasformati in “ordinari” COVID.
Per il campionamento (di convenienza), non è stato adottato nessun criterio di inclusione/esclusione, se non l’appartenenza lavorativa ai suddetti reparti.
La raccolta dei dati è avvenuta tra il 01 e il 31 dicembre 2021.
Sono stati utilizzati due questionari: il G-Clinic e il VOCALISE. Di entrambi non è disponibile una versione italiana canonica, per cui è stata fatta una traduzione propria, sulla quale è stata effettuata una pre-validazione parziale, con test di affidabilità.
La somministrazione dei questionari è avvenuta su supporto cartaceo, che è stato consegnato a tutti gli infermieri, con invito alla compilazione volontaria.
Il questionario spagnolo G-Clinic – Gestion Clinica (Porcel-Gálvez, Martínez-Lara, Gil-García, Grao-Cruces, 2014) è stato costruito, prendendo come base il Cuestionario Font-Roja de satisfacción laboral, originariamente composto di 26 item e inteso a misurare la soddisfazione lavorativa (Aranaz y Mira, 1988; Núñez González, Estévez Guerra, Hernández Marrero Marrero Medina, 2007). Mediante analisi di correlazioni, test di affidabilità e validità di costrutto, condotte con l’analisi fattoriale esplorativa e confermativa, è stato composto il questionario di 10 item, qui impiegato, la cui coerenza interna è risultata di 0,75, con varianza spiegata del 63,67%.
La traduzione italiana presenta statistiche di affidabilità accettabili: coefficiente alpha di Cronbach = 0,673 e coefficiente di divisione a metà di Guttman = 0,458.
Ciascun item richiede una risposta su scala Likert a 5 passi, da 1 = “molto d’accordo” a 5 = “molto in disaccordo”; il cut off si colloca sul valore 3 = “né d’accordo né in disaccordo”.
L’analisi fattoriale ha restituito 4 dimensioni, così denominate nell’analisi di validazione spagnola: ambiente di lavoro (4 item), relazioni di lavoro (2 item), motivazione (2 item), riconoscimento (2 item).
In questo studio, poiché tutti gli item sono espressi in forma negativa, tal che 1 corrisponde a presenza di problema e 5 ad assenza di problema, per un’agevole comprensione, si è preferito dare alle quattro dimensioni una denominazione coerente con il loro contenuto: sovraccarico (fisico ed emotivo), freddezza, insoddisfazione, disimpegno. Pertanto, un punteggio medio inferiore a 3 appalesa la presenza del problema nominato.
Il questionario VOCALISE – Views Of Change and Limitations in In-patient Settings (Laker, Callard, Flach, Williams, Sayer, & Wykes, 2014) è stato adattato dall’User-Focused Monitoring Method sviluppato da Rose (2001) e si compone di 18 item, volti a misurare le facilitazioni e le barriere ai cambiamenti organizzativi.
La traduzione italiana presenta statistiche di affidabilità accettabili: coefficiente alpha di Cronbach = 0,776 e coefficiente di divisione a metà di Guttman = 0,741.
Ciascun item richiede una risposta su scala Likert a 6 passi, da 1 = “molto d’accordo” a 6 = “molto in disaccordo”.
L’analisi fattoriale esplorativa ha restituito tre dimensioni psicologiche latenti: il senso di impotenza (7 item), collegato a una scarsa autonomia legata al lavoro, che percepisce gli eventi al di fuori del proprio controllo, o al giudizio di priorità che il personale dà al cambiamento; la fiducia (6 item) del personale sul modo in cui viene gestito il processo di cambiamento; il senso di disillusione e la demotivazione (5 item) sulla dinamica del team, che crea una barriera nell’impegno del gruppo al processo di cambiamento.
Il primo e il terzo fattore costituiscono resistenza al cambiamento; il secondo fattore ne è facilitatore.
Poiché taluni item sono espressi in forma negativa, il loro punteggio viene rovesciato, per ottenere punteggi consonanti di facilitazione, anche sui due fattori di resistenza; in tal caso le dimensioni sono rinominate in capacità e motivazione.

Considerazione Statistiche
I dati raccolti sono stati sintetizzati con indici di centralità e di dispersione, media e deviazione standard sulle componenti di entrambi i questionari.
Nel G-Clinic, il punteggio medio, complessivo e delle quattro sottodimensioni è stato rapportato al cut off di 3.
La relazione lineare tra le dimensioni del G-Clinic e del VOCALISE è stata analizzata mediante il coefficiente r di Pearson: l’ipotesi nulla che non ci sia relazione lineare tra le variabili viene rifiutata, se il test di significatività del coefficiente ne riporti una probabilità inferiore allo 0,05 (p < .05).
Sulle variabili significativamente correlate, è stato calcolato il coefficiente di regressione, assumendo un’ipotesi di causalità tra le condizioni di lavoro esperite e le barriere/facilitazioni ai cambiamenti messi in atto.

Considerazioni etiche
Lo studio è stato condotto, previa autorizzazione della Direzione della Formazione della struttura sanitaria.
I questionari sono stati compilati in forma anonima, recando la sola indicazione delle variabili demografiche, età, sesso e anni di servizio.

RISULTATI
Il campione si compone di 48 infermieri, con preponderanza del sesso femminile (89,6%). L’età media è di 45,8 anni (ds = 10,2) e il periodo medio di servizio è di 21,6 anni (ds = 11,6). Il punteggio medio totale riportato al G-Clinic è di 32,40 (ds = 5,61). Il raffronto tra il valore medio delle sottodimensioni e il cut off di 3 è presentato in Fig. 1.

L’ambiente di lavoro si dimostra, dunque, appesantito da disimpegno e da rapporti non cordiali e, in misura minore, anche da insoddisfazione, mentre non è sentito particolarmente gravoso il sovraccarico psico-fisico.
I livelli medi delle dimensioni del VOCALISE sono esposti nella Tab. 1, da cui si rileva, che, tra le barriere ai cambiamenti, la demotivazione è il fattore avvertito più marcatamente, seguito dell’impotenza; la fiducia, come facilitatore, è piuttosto tenue.

Tabella 1. – Valori medi nelle dimensioni del VOCALISE.

Invertiti i punteggi di impotenza e demotivazione, il punteggio medio del campione è confrontato con la media e inscritto nelle fasce “positivo – negativo – ambivalente”, individuate dalle norme del questionario (Tab. 2).

Tabella 2. – Posizionamento del campione nelle fasce di facilitazione.

Il punteggio totale e della capacità si posizionano nella fascia dell’ambivalenza, la fiducia nella fascia positiva, la motivazione nella fascia negativa.
La relazione lineare tra le dimensioni dei questionari G-Clinic e VOCALISE (a punteggi invertiti), analizzata con la statistica r di Pearson, è riportata in Tab. 3.

Tabella 3. – Posizionamento del campione nelle fasce di facilitazione.

Il segno negativo contrassegna la relazione della capacità (controllo autonomo sugli eventi) e motivazione (ragionevole speranza di buon esito nei cambiamenti) vs il sovraccarico psico-fisico (p <.001), a significare che all’aumento del sovraccarico si associa il calo nella capacità e nella motivazione; il segno negativo è presente anche nella relazione tra la capacità e l’ostilità (p <.005), a significare che all’incremento dell’ostilità corrisponde il decremento della capacità. Il calcolo della regressione del sovraccarico sulla capacità restituisce un valore ANOVA di F = 31,788 (p <.001): il primo, dunque, predice l’impotenza, spiegandone il 64% della varianza. Il calcolo della regressione del sovraccarico sulla motivazione restituisce un valore ANOVA di F = 10,325 (p =.002): il primo, dunque, predice la demotivazione, spiegandone il 43% della varianza. DISCUSSIONE
I due questionari recavano la consegna di contestualizzare le affermazioni e le relative risposte alla situazione emergenziale creatasi nei reparti a motivo delle riorganizzazioni imposte dalla pandemia da COVID. Ciò non esclude, tuttavia, che determinanti sulla percezione delle condizioni del lavoro potessero incidere già a monte dei cambiamenti per COVID. Rimangono sconosciute, perciò, a questa indagine le possibili origini del disimpegno, della freddezza nelle relazioni e dell’insoddisfazione, riscontrate dal G-Clinic.
Il campione non manifesta, invece, apprezzabile risentimento per il sovraccarico psico-emotivo, sostenuto nella conversione in reparti “ordinari” per l’assistenza ai pazienti affetti da infezione SARS-COV2, verosimilmente perché trattasi di personale infermieristico già correntemente impegnato in unità operative a elevata intensità assistenziale.
Le indagini, effettuate con infermieri ospedalieri in periodo COVID, convergono nel rilevarne disagi emotivi, incidenti sulla percezione delle condizioni di lavoro: in un sondaggio norvegese con 1.773 operatori, il 28,9% presentava preoccupazioni per il lavoro e l’economia, metacognizioni negative, ansia per la salute, mancanza di supporto, sintomi subclinici di burnout (Johnson et al., 2020); in uno studio, condotto a Singapore e in India, su 900 operatori sanitari, sono stati rilevati sintomi di ansia (15,7%), depressione (10,6%) e stress (5,2%) (Chew et al., 2020); in un’indagine web trasversale italiana, è emersa una quota del 29,5% che accusava DSPT – Disturbo da Stress Post-Traumatico (Forte, 2020).
In ipotesi, può essere considerata una linea di sviluppo secondo cui dai risentimenti emotivi può derivare una percezione di disagio nelle condizioni di lavoro e da questa può derivare la demotivazione e l’impotenza, che sono state riscontrate al VOCALISE nel vivere i cambiamenti in essere. La demotivazione si manifesta in espressioni quali “Mi sento scoraggiato quando gli altri non vogliono essere coinvolti nei cambiamenti”, “Trovo demotivante quando i nuovi cambiamenti non tengono conto dei desideri dei pazienti”, “Penso che parte del personale preferirebbe lasciare che altri prendano l’iniziativa di fare cambiamenti”. L’impotenza si sostanzia in frasi quali “I cambiamenti aumentano solo il mio carico di lavoro e rendono la mia vita più difficile”, “Non mi è chiaro come i cambiamenti che ci vengono richiesti di fare siano davvero a beneficio del mio reparto”.
Non si conoscono altri studi su barriere e facilitazioni durante il COVID, per stabilire confronti con i risultatu emersi in questo studio.
Caroline Laker ha somministrato il VOCALISE a reparti psichiatrici britannici e ha concluso che il clima del reparto è un fattore importante nel modo in cui gli infermieri vedono i cambiamenti organizzativi: in uno studio (Laker, Cella, Callard, Wykes, 2019), le percezioni degli infermieri sugli ostacoli al cambiamento erano peggiori, se consideravano negativamente il clima del reparto; in un altro studio, chiamato DOORWAYS, controllato e randomizzato a cluster (Laker, Cella, Agbediro, Callard, & Wykes, 2019), il gruppo sperimentale, sottoposto a un training di aggiornamento sulle abilità sociali e comunicative, ha peggiorato la percezione delle barriere al cambiamento, per cui gli autori hanno dedotto che a coloro che forniscono assistenza diretta dovrebbe essere offerto un supporto aggiuntivo, quando vengono introdotti cambiamenti e durante il processo di attuazione.
Sebbene il sovraccarico, fisico ed emotivo, non presenti, nel campione, una cifra di particolare rilievo, tuttavia, appare predire, significativamente, il senso di impotenza o mancanza di controllo sugli eventi e la demotivazione o disillusione sulla personale aspettativa nei cambiamenti, intesa come la credenza di un individuo che un certo sforzo condurrà al raggiungimento di un determinato obiettivo (Vroom, 1964). Il sovraccarico, nel G-Clinic, è caratterizzato da condizioni quali “Penso che il mio lavoro sia eccessivo, non riesco a far fronte alle cose che devono essere fatte”, “Sento spesso di non avere le risorse sufficienti per svolgere il mio lavoro come sarebbe auspicabile”, “Molte volte il mio lavoro in ospedale disturba il mio umore, o la mia salute, o le mie ore di sonno”. La risultanza si pone in linea con quanto evidenziato in introduzione, secondo cui il cambiamento condotto con competenza e con il coinvolgimento dei destinatari determina un atteggiamento favorevole e produce migliori prestazioni (Lok, Hung, Walsh, Wang, & Crawford, 2005); il cambiamento effettuato con scarso o nullo coinvolgimento del personale, produce frustrazione e malcontento, che ostacolano il processo stesso (Strange & Mumford, 2005).
I limiti di questo studio, da tenere in considerazione, per un maggiore rigore metodologico e per un approfondimento da prevedere riguardano, innanzi tutto, il campione, assunto di convenienza per adesione spontanea, che ha una composizione preponderante di genere femminile e che ha registrato un numero critico di rifiuti, non spiegabile, nella compilazione dei questionari proposti (n. 20 soggetti su un pool di 68 infermieri). Inoltre, non sono note le condizioni dell’ambiente di lavoro, ipoteticamente stressanti già prima dei cambiamenti intercorsi. I risultati, pertanto, non sono immediatamente generalizzabili.
I questionari impiegati non godono di traduzione e validazione su campione italiano significativo. Il G-Clinic non esaurisce la gamma delle condizioni critiche di lavoro; il VOCALISE non riscontra molti studi nei quali sia stato applicato; lo stato delle barriere e dei facilitatori dovrebbero essere esaminati prima di effettuare i cambiamenti e verificarli successivamente.
L’amministratore del corso Natuurondernemer (2020), rilevato che, secondo il Katzenbach Center, solo il 54% delle iniziative di cambiamento hanno successo, suggerisce cinque azioni per assicurare un cambiamento proficuo:
– fissare obiettivi chiari e sviluppare una strategia;
– superare la resistenza e promuovere il coinvolgimento del personale;
– offrire supporto al management ai vari livelli;
– promuovere l’apprendimento contestuale per le nuove tecnologie e per le nuove procedure;
– investire nella formazione alla flessibilità in tre passi: promuovere le capacità di gestione del cambiamento e sviluppare le competenze personali e aziendali; addestrare il team alla gestione produttiva del tempo; offrire apprendimento e sviluppo continui;
– anticipare il cambiamento, preparando azioni diverse a seconda delle circostanze.
Le suggestioni non si attagliano perfettamente ai cambiamenti emergenziali. Tuttavia, sono da tenere in considerazione, per promuovere nella struttura una politica attenta ai cambiamenti e per applicare le raccomandazioni, compatibilmente, anche alle situazioni emergenziali.
Con lo stesso spirito, Avallone (2018) elenca un set di azioni, inquadrate nella strategia di gestione del cambiamento: informare e argomentare, porre coerenza tra enunciati e prassi, gestire le emozioni, sviluppare le competenze, ridefinire il concetto di gerarchia (partecipativa), presidiare i confini tra delega e controllo, aprirsi all’esterno, prepararsi alla complessità.

Conflitto di interessi
Si dichiara l’assenza di conflitto di interessi.

Finanziamenti
Gli autori dichiarano di non aver ottenuto alcun finanziamento e che lo studio non ha alcuno sponsor economico.

Contributi degli autori
Tutti gli autori hanno condiviso i contenuti dello studio, la stesura dell’articolo e approvano la versione finale dello stesso.

Ringraziamenti
Gli autori ringraziano la Direzione della Formazione per l’autorizzazione allo svolgimento dell’indagine e gli infermieri per la collaborazione allo studio.