INTRODUZIONE
Nei Servizi di Endoscopia Digestiva è routinaria la gestione di farmaci benzodiazepinici ed oppioidi per la sedo-analgesia dei pazienti sottoposti ad esami endoscopici. L’errata compilazione dell’etichetta rientra tra le cause di errori di terapia identificate dalle raccomandazioni ministeriali (Ministero della Salute 2008, 2010) e dalla Società Italiana di Farmacia Ospedaliera – SIFO (Polidori, Adami et al. 2015).
Anche l’Associazione dei Farmacisti Americani e la Joint Commission (2007) danno chiare indicazioni sulla corretta gestione e conservazione dei farmaci.
Già da tempo la comunità professionale italiana si è posta il problema della gestione della sicurezza dei farmaci aspirati in siringa, in particolare nelle sale operatorie e nelle terapie intensive (Calderini, Adrario et al (2012) (SIAARTI 2019), mentre è più limitata la letteratura specifica in endoscopia digestiva (Muscarella 2004).
L’etichettatura delle siringhe rappresenta un momento critico. L’International Organization for Standardization – ISO ha rivisto nel 2020 le precedenti indicazioni del 2008 relative all’etichettatura delle siringhe e delle linee infusionali contenenti farmaci usati in anestesia, definendo i colori (sistema Pantone®), il design e le prestazioni delle etichette, allo scopo di ridurre i rischi di errori di terapia.
Nel 2011 il presidio ospedaliero di Senigallia aveva aderito con tre unità operative (medicina, pediatria, ostetricia-ginecologia) alla survey del Ministero della Salute in collaborazione con la Società Italiana di Farmacia Ospedaliera e dei Servizi Farmaceutici delle Aziende sanitarie (SIFO) diretta a valutare il grado di implementazione della Raccomandazione n.7, per rilevare punti di forza, eventuali criticità e informazioni sulle azioni avviate in tema di Governo del farmaco (Ministero Salute, 2011).
I farmaci normalmente utilizzati per la sedo-analgesia (o sedazione cosciente) in endoscopia digestiva sono una associazione di un oppioide e una benzodiazepina – BDZ (Conigliaro, Fanti et al. 2014).
La meperidina (o petidina) è un oppioide commercializzato in fiale da 2 ml alla concentrazione di 50 mg/ml. Ha una potenza analgesica pari a 1/10 di quella della morfina e diminuisce la pressione intraluminale intestinale. Normalmente la dose iniziale somministrata è di 25-50 mg, a cui si possono aggiungere ulteriori 25 mg. Il tempo di onset è di 3-6 minuti e la durata dell’effetto è di 60-180 minuti.
Le BDZ hanno effetto ansiolitico, sedativo, ipnotico, amnesico, anticonvulsivante e proprietà miorilassanti centrali. Diminuiscono il flusso ematico e il metabolismo cerebrale, la pressione arteriosa sistolica e diastolica, le resistenze vascolari, il volume corrente e la frequenza respiratoria. I dosaggi devono essere ridotti nei pazienti anziani, cirrotici e affetti da obesità patologica e quando si somministrano in associazione. L’unica BDZ ormai in uso in endoscopia digestiva è il midazolam, un ansiolitico, sedativo/ipnotico non analgesico. Il midazolam utilizzato nell’ambulatorio di endoscopia digestiva di Senigallia è commercializzato in fiale da 1 ml alla concentrazione di 5mg/ml. La dose iniziale è di 1-2 mg, con possibilità di dosi addizionali (1 mg ogni 2 minuti). Il picco d’effetto è dopo 3-4 minuti e la durata dell’effetto è di 15-80 minuti.
L’adrenalina viene utilizzata per l’infiltrazione dei tessuti prima di mucosectomia, dissezione sottomucosa, polipectomia, o come agente emostatico (assieme ad altre modalità di trattamento).
Raramente possono essere richiesti farmaci antispastici, antiemetici, idrocortisone, antagonisti degli oppioidi (naloxone) o delle BDZ (flumazenil) o atropina per la gestione della bradicardia intraprocedurale.
IL NOSTRO PERCORSO
In questo articolo viene descritta l’esperienza dell’ambulatorio di Endoscopia Digestiva ASUR Marche Area Vasta 2 Senigallia. Nel corso del 2021 lo staff infermieristico dell’Endoscopia Digestiva si è confrontato ed ha analizzato, con una serie di incontri le modalità di preparazione e gestione dei farmaci aspirati in siringa. Dagli incontri e dal confronto tra i colleghi sono emerse alcune criticità. Il gruppo professionale si è incontrato più volte ed ha cercato di evidenziare le criticità e le possibilità di miglioramento o implementazione delle attività svolte (Fig. 1). Sono state condivise le modalità operative tra tutti i componenti dell’équipe.
Figura 1. – Analisi criticità.
OBIETTIVI
Per l’identificazione dei farmaci aspirati gli infermieri utilizzavano normali etichette adesive di colore bianco, compilate manualmente e ritagliate delle dimensioni adatte ad essere applicate alle siringhe, con dispendio di tempo per il personale infermieristico e rischio di errori (le etichette erano tutte di aspetto simile). Le etichette non recavano la data di preparazione o altre informazioni (es. diluizione del farmaco con indicazione della concentrazione finale). A inizio seduta si aspiravano più siringhe contenenti meperidina e midazolam, per avere meno interruzioni durante la seduta endoscopica, con lo svantaggio di avere tante siringhe da gestire insieme sul carrello e di separare l’atto della preparazione da quello della somministrazione. A inizio seduta viene allestita per ogni sala una siringa di atropina (gestione bradicardie) e due siringhe di adrenalina (necessaria per l’infiltrazione dei tessuti prima di mucosectomia, dissezione sottomucosa o polipectomia). Sulle etichette non era indicata la data di preparazione o la concentrazione (in particolare per l’adrenalina). Le siringhe di adrenalina venivano posizionate sul carrello, con rischio di somministrare per errore il farmaco per via endovenosa.
Relativamente alle caratteristiche delle etichette è stata fatta una indagine di mercato per verificare la possibilità di acquistare in zona etichette rispondenti ai requisiti indicati dalle norme ISO 26825:2020 (Fig.2). È stata trovata una ditta in regione Marche che fornisce etichette rispondenti alle necessità del servizio ed è stata fatta la relativa richiesta agli uffici competenti per l’autorizzazione all’acquisto. Sono state acquistate le etichette specifiche per meperidina e midazolam (Fig. 3), adrenalina (Fig. 4) e atropina, mentre per gli altri farmaci, raramente utilizzati e preparati in estemporanea al bisogno (antispastici, antiemetici, antidolorifici, ecc) si è deciso di acquistare etichette bianche da compilare. Le etichette sono fornite in cartucce/dispenser da 600 pezzi e le cartucce possono essere impilate tra loro.
Figura 2. – Esempio etichettatura secondo standard ISO 26825.
È stata condivisa con tutto il gruppo professionale la modalità di preparazione della meperidina (50 mg portati a 5 ml con Soluzione Fisiologica, concentrazione finale di 10 mg/ml) e del midazolam (5 mg portati a 10 ml con Soluzione Fisiologica, concentrazione finale di 0,5 mg/ml). Si è stabilito di aspirare e di etichettare al momento la meperidina e il midazolam, di modo che chi prepara sia lo stesso infermiere che somministra, per garantire le migliori condizioni di asepsi ed evitare di dover gestire un numero eccessivo di siringhe.
Per i farmaci estemporanei in cui si utilizzano etichette bianche si è stabilito di indicare sempre la data di preparazione, mentre per l’adrenalina va indicata – oltre alla data di preparazione – anche la concentrazione (es. 1:10.000 o 1:20.000) e la modalità di diluizione (Soluzione Fisiologica, colloide).
Per scongiurare il rischio di somministrazione endovenosa si è stabilito di tenere le siringhe contenenti adrenalina, con apposita etichettatura, solo sul carrello servitore utilizzato per le polipectomie e non sul ripiano del carrello principale dove sono presenti le siringhe contenenti meperidina e midazolam.
Figura 3. – Siringhe allestite per la sedo-analgesia.
Figura 4. – Siringa allestita con adrenalina 1:20.000 in colloide.
RISULTATI
La nuova modalità operativa è stata condivisa ed attuata da tutta l’équipe ed è attualmente a regime, con ricadute positive sulle attività infermieristiche e sulla gestione del rischio da errori di terapia.
CONCLUSIONI
L’introduzione del nuovo sistema di etichette e la modifica delle attività infermieristiche ha permesso di eliminare il tempo necessario per scrivere e ritagliare le etichette, di avere una veloce e certa identificazione del farmaco ricostituito, di ridurre il rischio di errori e di garantire l’asepsi delle preparazioni.
Conflitto di interessi
Si dichiara l’assenza di conflitto di interessi.
Finanziamenti
Gli autori dichiarano di non aver ottenuto alcun finanziamento e che lo studio non ha alcuno sponsor economico.
Ringraziamenti
Si ringraziano tutti i colleghi infermieri della endoscopia digestiva di Senigallia per la collaborazione nella realizzazione di questo percorso di miglioramento.
