“Fare di più non significa fare meglio”: a che punto siamo?

INTRODUZIONE
Slow Medicine nasce in Italia nel 2011 come un movimento d’idee per riportare i processi di cura nell’ambito dell’appropriatezza, ma all’interno di una relazione di ascolto, di dialogo e di condivisione delle decisioni con il malato. La filosofia di Slow Medicine è sintetizzata da tre parole chiave: sobria, perché agisce con moderazione, gradualità e senza sprechi; rispettosa, perché è attenta alla dignità della persona e al rispetto dei suoi valori; giusta, perché impegnata a garantire cure appropriate per tutti. In breve tempo l’associazione si diffonde in ambito nazionale e internazionale cogliendo le istanze di cambiamento di professionisti della salute, pazienti e cittadini che sempre più numerosi si rendono conto che per affrontare i problemi sanitari è necessario ricorrere a nuovi paradigmi culturali e metodologici. Professionisti, pazienti e cittadini sono indotti da conflitti d’interesse, da luoghi comuni e da consuetudini a consumare sempre più prestazioni sanitarie (spesso inappropriate), nell’illusione che per migliorare la salute sia sempre meglio fare di più. Il modello culturale dominante di tipo riduzionista, su cui, oggi, si basa il concetto di salute e di malattia, considera l’uomo come una macchina, il cui studio è affidato a un numero crescente di specialisti, interessati soprattutto ai meccanismi fisiopatologici delle malattie. L’interesse è rivolto principalmente alle tecnologie, mentre la persona e le sue relazioni con la sfera familiare e sociale sono del tutto trascurate. Slow Medicine adotta l’approccio sistemico, che, al contrario, ci insegna che salute e malattia sono fenomeni complessi e che la vita di una persona è più della somma delle reazioni chimiche che si producono nelle sue cellule. A diversi livelli di complessità compaiono, infatti, proprietà nuove e inaspettate, come: il pensiero, le emozioni, i piaceri, la salute. Tali proprietà non sono individuabili nei singoli elementi e possono essere studiate solo avvalendosi di metodi di analisi e di conoscenze rintracciabili in altri domini del sapere, quali ad esempio le scienze umanistiche: filosofia, antropologia, psicologia, etica, arte, ecc. Sul piano operativo, Slow Medicine, in analogia a quanto avviato negli USA con “Choosing Wisely”, ha promosso il progetto “Fare di più non significa fare meglio”, volto a migliorare l’appropriatezza clinica riducendo il sovra-utilizzo di esami e trattamenti: come primo passo, le Società Scientifiche che aderiscono (a oggi 30) sono invitate a indicare cinque esami diagnostici o trattamenti di comune riscontro nella pratica clinica in Italia che spesso non danno benefici ai pazienti, ma li espongono a inutili rischi. La Fnopi nel 2013 (federazione nazionale ordine delle professioni infermieristiche) ha aderito al progetto “Fare di più non significa fare meglio”, promosso da Slow Medicine.

MATERIALI E METODI
Nel corso dell’anno 2019, la Fnopi ha offerto ai propri iscritti la possibilità di rispondere ad una survey on-line relativa alla conoscenza e implementazione in merito al progetto “Fare di più non significa fare meglio” di Choosign Wisely Italy.
Nel progetto originario nella produzione delle raccomandazioni, sono state coinvolte le società tecnico-scientifiche infermieristiche che avevano aderito all’invito di partecipazione: AIOSS AIUC, AIURO, ANIMO, ANIPIO, ANIARTI, AICO, oltre a quelle dell’area pediatrica.
Il loro contributo è stato prezioso e ha permesso di formulare la redazione di trenta raccomandazioni nella pratica clinica quotidiana che sono state, tra l’altro, inserite nel database nazionale Linee Guida in ottemperanza alla L.24/2017.
“Fare di più non significa fare meglio”….”medicina sobria, rispettosa e giusta”…..”i sette veleni di Slow medicine”, non sono degli slogan, ma racchiudono l’essenza di un movimento che intende condividere la seguente idea: “cure appropriate e di buona qualità e un’adeguata comunicazione fra le persone riducono i costi dell’organizzazione sanitaria, riducono gli sprechi, promuovono l’appropriatezza d’uso delle risorse disponibili, la sostenibilità e l’equità dei sistemi sanitari, migliorano la qualità della vita dei cittadini nei diversi momenti della loro vita.”. Slow Medicine ha l’obiettivo di coinvolgere professionisti sanitari, associazioni di professionisti, cittadini, associazioni di pazienti e di familiari in un laboratorio in progress di progettazione di buone pratiche di aiuto e di cura.
Può essere definito una rete di idee in movimento, che si avvale della prospettiva sistemica, del counseling, della medicina narrativa, dei principi del design, dell’educazione degli adulti e degli strumenti per la qualità per attivare momenti di confronto, partecipazione e progettazione collaborativi fra operatori e cittadini interessati alla propria salute, e per realizzare in concreto una modalità di cura più sobria, più rispettosa e giusta.
A partire da 6 raccomandazioni prodotte dalle società scientifiche in adesione alla campagna Choosing Wisley e al relativo progetto “Fare di più non significa fare meglio” la survey ha indagato il livello di accordo dei professionisti alle raccomandazioni, il livello di applicazione nei contesti di lavoro e i fattori ostacolanti l’adesione.
La letteratura in merito è scarsa, l’ambito non è ancora molto indagato ed è apparso interessante individuare ambiti e motivazioni che conducono i professionisti nelle scelte assistenziali quotidiane.
La survey è stata costruita mediante l’individuazione di alcune raccomandazioni scelte come trasversali a diversi contesti assistenziali, costruite dalle associazioni di volontariato rappresentative di differenti tipologie di pazienti, riconosciute anche a livello scientifico, tra le 30 e pubblicata sul portale FNOPI da a aprile a novembre 2019.
Il lavoro è stato condotto da un gruppo di lavoro costituito da 4 Presidenti Opi italiani (Cremona, Livorno, Novara-VCO e Treviso) coordinati dalla Past President OPI Torino Dott.ssa M. Schirru.
Dopo alcuni incontri che sono serviti a conoscere meglio le raccomandazioni e riflettere su quali potevano essere maggiormente rappresentative per i professionisti, ne sono state scelte 6, volte ad indagare alcune specificità meglio descritte inseguito.
Nel questionario sono stati esplorati dati anagrafici dei compilatori, provenienza geografica, formazione post-base degli stessi, conoscenza del progetto e delle raccomandazioni, livello di accordo del professionista verso l’attuazione della raccomandazione enunciata e relative motivazioni all’eventuale difficoltà nell’applicarle.

RISULTATI
Dall’analisi dei dati raccolti, emerge che il questionario è stato compilato da 1244 infermieri la cui età media è 46,3 (Ds10,6) di cui maschi 348 (28%) e femmine 896 (72%); il progetto è conosciuto dal 55% del campione mentre il 33% conosce la campagna Choosing Wisely”.
Il settore lavorativo è rappresentato da quello ospedaliero per 347 (27,9%) mentre il restante lavora sul territorio. La provenienza geografica dei partecipanti alla survey, è rappresentata nella tabella 1.
Nella tabella 2 vengono descritti i differenti ambiti formativi conseguiti dopo la formazione di base.

Tabella 1. – Provenienza geografica dei partecipanti.

Tabella 2. – Formazione post-base dei partecipanti.

Nella survey sono state indagate mediante scala Likert, rispettivamente: il livello di accordo tra i professionisti nei confronti delle raccomandazioni (Quanto sei d’accordo con questa raccomandazione? (1 fortemente in disaccordo; 2 disaccordo; 3 D’accordo; 4 fortemente d’accordo), il livello di applicazione delle stesse (Quanto viene applicata questa raccomandazione nella tua pratica clinica? (1 mai; 2 raramente; 3 frequentemente; 4 sempre) e le ragioni che possono ostacolarne l’applicazione. Di seguito si elencano le raccomandazioni oggetto del questionario e le associazioni che le hanno curate:
1. Non fare ricorso alla ginnastica vescicale (chiusura ripetuta del catetere) prima della rimozione del catetere vescicale (AIURO – ANIMO).
2. Non seguire protocolli di mobilizzazione e di cura delle lesioni da pressione secondo protocolli standard nel paziente morente (ANIMO).
3. Non sostituire cateteri venosi periferici a intervalli regolari ma in base a valutazione clinica ANIARTI.
4. Non utilizzare la contenzione fisica come prima scelta durante le procedure dolore del bambino (SCHEDA FNOPI).
5.Non fare ricorso abituale alla contenzione come strumento di gestione del rischio cadute (ANIMO).
6. Non utilizzare i guanti in alternativa all’igiene delle mani con soluzione alcolica per l’esecuzione di manovre assistenziali prive di rischio biologico in particolare in presenza di un paziente portatore di batteri multi resistenti agli antibiotici (MDRO)- (ANIPIO).

Tabella 3. – Raccomandazioni esplorate e livello di accordo espresso dai professionisti (*dato mancante, **,***, **** dati mancanti).

Dalla lettura della tabella n. 3 si evidenzia che il livello di accordo e l’introduzione nella pratica clinica delle raccomandazioni è abbastanza sovrapponibile in tutte quelle esplorate con valori poco discostanti tra esse. In seguito sono stati sistematizzati in tabelle che esplorano singolarmente accordo ed applicazione
In tutte le tabelle riportate, dalla n. 5 alla n. 9, appare evidente che il livello di accordo dei professionisti circa l’applicazione delle raccomandazioni è elevato, rimane da considerare il dato chela pratica clinica ne riproduce la conoscenza, e in alcuni casi è molto frequente la mancanza dell’applicazione.
Nella tabella 10 è rappresentato il livello complessivo di accordo tra i professionisti.

Tabella 4. – Raccomandazione n 1.

Tabella 5. – Raccomandazione n 2.

Tabella 6. – Raccomandazione n 3.

Tabella 7. – Raccomandazione n 4.

Tabella 8. – Raccomandazione n 5.

Tabella 9. – Raccomandazione n 6.

Tabella 10. – Rappresentazione complessiva del livello di accordo dei professionisti.

Tabella 11. – Livello di applicazione delle raccomandazioni.

Come si evince dalla tabella n.11, l’applicazione delle raccomandazioni viene condotta in percentuali diverse, a seconda della tipologia della stessa. Quella maggiormente utilizzata è relativa alla gestione del catetere vescicale mentre la meno applicata riguarda la mobilizzazione standard del paziente morente seguita da quella relativa al non utilizzo dei i guanti in alternativa all’igiene delle mani con soluzione alcolica per l’esecuzione di manovre assistenziali prive di rischio biologico ed in particolare in presenza di un paziente portatore di batteri multi-resistenti agli antibiotici.

Tabella 12. – Motivazioni che ostacolano l’applicazione della raccomandazione.

Nel complesso dai risultati emerge l’accordo dei professionisti alle raccomandazioni prese in esame a cui però non corrisponde un alto livello di applicazione nella pratica clinica. In questo caso infatti i dati offrono un quadro meno netto con un equilibrio tra chi descrive che la raccomandazione è applicata “sempre” o “frequentemente” e tra chi testimonia che l’applicazione avviene “raramente” o “mai” nella maggior parte delle raccomandazioni.

CONCLUSIONI
La letteratura scientifica esplorata non ha fornito elementi di confronto con i dati raccolti in questa survey. La consuetudine nelle attività sicuramente è molto rappresentata, il fattore tempo è ancora una dei fattori che determina le scelte che professionisti conducono nell’esercizio dell’attività professionale. Una suggestione particolare e che lascia spazio ad ampie riflessioni, si individua al secondo posto, e riguarda l’esistenza ella prescrizione medica. L’autonomia professionale infermieristica, risente ancora di prescrizioni redatte da altre figure professionali? Il professionista ha una formazione che forse, non ha colmato alcuni ambiti e quelli esplorati forniscono numerosi spunti di riflessione che potrebbero essere colmati con diverse modalità, forse in primo luogo la diffusione capillare della campagna e delle raccomandazioni nei professionisti impegnati nei contesti assistenziali e proporre la loro condivisione in occasioni formative universitarie, alfine di formare professionisti che, a partire dai corsi di laurea triennale, siano già attenti e sensibilizzati su questo versante e possano coinvolgere quelli già attivi nei diversi settori anche per lavorare in sicurezza nel rispetto della L. 24/2017.
Nonostante le premesse sopra-enunciate, emergono alcune riflessioni. Nel complesso l’incipit in forma negativa delle raccomandazioni potrebbe aver creato una distorsione nella risposta del professionista che potrebbe aver avuto difficoltà di risposta alla domanda sulla frequenza di applicazione di un “non comportamento”. La “mancanza di condivisione del piano di cura all’interno dell’equipe di cura”, specie quando accompagnato dall’ostacolo della “presenza di prescrizione medica” (come ad esempio il non utilizzo della “ginnastica vescicale” e il non utilizzare abitualmente la contenzione fisica per la prevenzione delle cadute accidentali) sembra descrivere contesti di lavoro in cui prevale un organizzazione di tipo funzionale, non in grado di agevolare il lavoro di equipe e in cui l’autonomia professionale stenta a trovare applicazione.
Questo potrebbe trovare ragione anche nella “scarsa competenza” e nella “difficoltà di modificare una pratica consolidata”, trasversalmente riconosciute come ostacolo all’applicazione delle raccomandazioni e che sembrano raccontare contesti che faticano ad adottare una vera e propria azione di gruppo nell’affrontare l’evolversi della pratica assistenziale verso modelli che vedono l’infermiere come regista e autore del piano di assistenza personalizzato.
Uno stimolo di riflessione è offerto dal fatto che a fronte di raccomandazioni in cui si chiede al professionista di “non agire dei comportamenti”, i professionisti abbiano identificato “l’eccessivo carico di lavoro” come uno dei più frequenti ostacoli (il 4° in ordine decrescenti su 10 fattori proposti). Questo potrebbe essere espressione della difficoltà del professionista di rispondere tenendo presente che la raccomandazione è un “non comportamento”, dall’altro potrebbe a sua volta confermare quando ipotizzato nelle precedenti righe. Merita una riflessione anche l’ostacolo del “timore di sequele legali”. Nel complesso non rappresenta un fattore ostacolante frequentemente identificato, ma l’analisi stratificata sulla singola raccomandazione mette in evidenza some questo rappresenti il secondo fattore ostacolante (dopo il carico di lavoro) nel caso del “non fare ricorso abituale alla contenzione […] per gestire il rischio di cadute” e il quarto nel caso del “non seguire i protocolli di mobilizzazione e cura delle ldp “standard” nelle persone morenti”.
In queste situazioni è possibile ipotizzare che il professionista si senta più esposto perché ad esempio nel primo caso, l’eventuale evento sentinella / esito negativo (la caduta) è per il familiare evidente e direttamente correlabile alla pratica assistenziale in misura maggiore di altri outcome quali le infezioni ospedaliere. Nel secondo caso invece la maggior vulnerabilità potrebbe essere legata alla richiesta di non aderire a “protocolli”, strumenti loro natura prescrittiva, e dal timore che la loro violazione potrebbe erroneamente essere vista dai congiunti della persona come un’omissione che può aver modificato la sopravvivenza del proprio caro.
Infine le riflessioni e le ipotesi che nascono dai risultati di questa survey nazionale meriterebbero una rivisitazione alla luce di analisi contestualizzate, rappresentando a tutti gli effetti un punto di partenza per progetti di miglioramento dell’organizzazione e della qualità dell’assistenza ad opera delle direzioni delle professioni sanitarie e dei coordinatori infermieristici ai differenti livelli. Non possiamo infatti escludere che la conduzione di un indagine all’interno delle differenti Aziende/Servizi potrebbe offrire un quadro più eterogeneo, aprendo alla possibilità di rapportare i risultati dell’indagine con le politiche gestionali messe in atto e/o di condurre un’analisi qualitativa sulle motivazioni e le opinioni dei singoli professionisti rispetto ad esempio al proprio accordo con la raccomandazione e/o ai fattori indicati come ostacolanti l’applicazione e all’analisi dell’entità dello scostamento della pratica assistenziale dalle raccomandazioni. Sarebbe, ad esempio, interessante capire se quando il professionista testimonia la scarsa competenza fa riferimento a sè stesso o al gruppo di lavoro oppure quali sono le motivazioni della scarsa condivisione dei piani di assistenza e se ritiene che come professionista abbia l’autorità e la volontà di farsi promotore del cambiamento. Si potrebbe inoltre rapportare questi dati con la gestione dei bisogni formativi e la definizione dei profili di competenza degli infermieri all’interno delle singole realtà.

Conflitto di interessi
Si dichiara l’assenza di conflitto di interessi.

Finanziamenti
Gli autori dichiarano di non aver ottenuto alcun finanziamento e che lo studio non ha alcuno sponsor economico.

RINGRAZIAMENTI
Un particolare ringraziamento oltre alla FNOPI che ha voluto dedicare un progetto alla Slow medicine, deve essere rivolto alle associazioni di tecnico-scientifiche che, con dedizione, svolgono attività verso i pazienti affetti da diverse condizioni patologiche.