INQUADRAMENTO
Il modello organizzativo dell’assistenza personalizzata o Primary Nursing, nato alla fine degli anni ’60 negli Stati Uniti, è basato su un’assistenza diretta e completa alla persona da parte di un infermiere di Riferimento che prende in carico l’assistito dall’ingresso alla dimissione 24 ore su 24, pianificando e definendo gli obiettivi assistenziali e assicurandosi che tutte le informazioni rilevanti siano trasmesse a coloro che sono coinvolti nell’assistenza, compresi i familiari.
In sua assenza è presente un infermiere Associato per garantire la continuità dell’assistenza e la collaborazione con gli altri componenti dell’equipe. Dal punto di vista infermieristico, il modello contribuisce ad incrementare il senso di autonomia e controllo sul lavoro; dal punto di vista dell’assistito i risultati sono in termini di soddisfazione rispetto alle cure (relazione, trasferimento di informazioni, supporto sociale, continuità, coinvolgimento nella presa di decisioni e scelta tra varie opzioni assistenziali).
Il coordinatore infermieristico è responsabile delle assegnazioni dei casi agli infermieri di riferimento e associati, “allenatore” nella pianificazione assistenziale e supporto nel processo decisionale. Il modello implica un rinnovo necessario del ruolo di coordinatore, che svolge la sua leadership al letto del malato e ha esperienza diretta nella relazione che l’infermiere stabilisce con l’assistito, quindi parte attiva nel processo clinico-assistenziale. Introdurre un nuovo modello organizzativo rappresenta una sfida che comporta cambiamenti importanti e la possibilità di trovare ostacoli, resistenza da parte del gruppo, per cui il successo o il fallimento ruotano intorno a questa figura-chiave che promuove e guida il processo di cambiamento e innovazione. Le ricerche, infatti, mostrano quanto le pratiche di supporto da parte del coordinatore siano cruciali per il successo e l’implementazione del Primary Nursing.
CONTESTUALIZZAZIONE DEL PERCORSO DI MIGLIORAMENTO/ESPERIENZA
Il Primary Nursing viene introdotto nel reparto di Oncoematologia di Lodi a maggio 2018 e rappresenta il reparto pilota di implementazione del modello nell’ASST di Lodi. Attualmente non c’è uno strumento che supporti oggettivamente il coordinatore infermieristico nelle assegnazioni degli assistiti agli infermieri di riferimento, le quali avvengono grazie alla lunga esperienza in campo oncologico e alla conoscenza dei propri collaboratori.
A seguito di un’esperienza di tirocinio nel suddetto reparto, durata da gennaio a settembre 2019, e considerando la necessità di sviluppare progetti complementari al Primary Nursing, si è pensato ad un processo e alla proposta di uno strumento che permettesse di incrociare in tempi brevi le abilità infermieristiche con una stima del carico assistenziale del malato pre-ingresso, in modo che ogni assistito potesse avere l’infermiere di riferimento, e di conseguenza l’associato, più idoneo a rispondere ai suoi bisogni assistenziali. Successivamente, dopo approvazione della proposta, a novembre 2019, è stato sviluppato un progetto di formazione sul campo per il coordinatore infermieristico, che prevedeva una giornata di formazione teorica sul programma delle assegnazioni, compilazione delle schede infermieristiche per definire i livelli di abilità del personale, compilazione delle schede assistiti per la stima del carico assistenziale e simulazione delle assegnazioni nel programma. Il periodo di prova retrospettivo ha indagato una settimana e sono state analizzate 31 assegnazioni. Si sono poi confrontate le assegnazioni già effettuate con quelle proposte dal programma. Una seconda giornata è stata dedicata al resoconto del periodo di prova, report e discussione di criticità emerse per il miglioramento dello strumento.
Obiettivi del progetto
Fornire al coordinatore infermieristico uno strumento a supporto delle assegnazioni degli assistiti agli infermieri di Riferimento nel modello Primary Nursing con percorso di formazione sul programma “Assegnazioni”.
RISULTATI
Durante il periodo di formazione sono state effettuate le valutazioni delle abilità infermieristiche, precedute dalla mappatura delle competenze, sia cartacee che elettroniche definendo dei livelli da 0 a 4 per gli infermieri. Il coordinatore infermieristico è stato formato all’utilizzo del programma “Assegnazioni” e all’inserimento degli assistiti per definire la stima del carico assistenziale (5 tipologie di pazienti). Nella figura 1 si riassume il processo logico del lavoro.
Figura 1. – Schema processo logico assegnazione Primary Nursing.
Per la scheda infermiere si sono identificate due aree e i principali item di competenza, basandosi sulle schede di valutazione del neoassunto in uso aziendale. L’area di Abilità Medica, che comprende tutti gli item trasversali (validi in tutti i reparti), e l’area di Abilità Specialistica, specifica per ogni contesto, in questo caso il reparto di Oncoematologia. Ad ogni area si è assegnato un peso, pari ad 1/3 per l’Area Medica e a 2/3 per l’Area Specialistica, e per ogni item si è identificato un peso specifico in base al livello di priorità (importanza) assegnato (Figura 2).
In base alle valutazioni sulle abilità e sui pesi assegnati, il programma restituisce una valutazione media (esempio 3,28) che definisce il livello di abilità infermieristico (numero intero da 0 a 4), definito “indice di assegnazione” (Figura 3 e Tabella 1).
L’altra parte di rilevazione riguarda il carico assistenziale del paziente in ingresso. Tale stima ha una finalità differente rispetto alla Complessità Assistenziale (Cantarelli) e/o all’ICA (Indice di Complessità Assistenziale), poiché non si ricerca una valutazione precisa e dettagliata, ma una stima di massima di facile e veloce applicazione, visto che l’assegnazione deve essere eseguita in tempi brevi (entro 48 ore).
Di conseguenza nasce una scheda di facile e semplice interpretazione suddivisa in 6 item principali (Figura 4). Per la scheda, anche in questo caso, si sono assegnati dei pesi per ogni item in base al livello di importanza privilegiando gli aspetti principali in base alle indicazioni dell’esperto (coordinatore infermieristico).
Si ottiene una valutazione media che definisce la stima del carico assistenziale del paziente (Tabella 2) in base al range di appartenenza (tramite gli “Smile”) che identificano il tipo di paziente (da carico molto basso a carico molto elevato).
Una volta raccolti ed elaborati tutti i dati degli infermieri e dei pazienti attivi si è impostato il sistema di assegnazione partendo dal principio di abbinamento ottimale (Figura 5).
La fase di elaborazione consiste in due riepiloghi, il primo riporta i dati fondamentali per la valutazione del livello degli infermieri e il secondo i dati fondamentali dei pazienti (figura 6).
Figura 2. – Nursing Esempio scheda valutazione infermiere.
Figura 3. – Esempio programma valutazione Livello Abilità infermieristico.
Tabella 1. – Tabella riassuntiva Livello di Abilità.
Figura 4. – Esempio scheda valutazione carico paziente.
Tabella 2. – Tabella riassuntiva carico paziente.
Figura 5. – Matrice di compatibilità infermiere – paziente.
Il programma per ogni paziente attivo restituisce quattro informazioni molto utili: il livello o indice di assegnazione dell’infermiere ideale in relazione al tipo di paziente; il numero di infermieri presenti che possiedono il livello o indice di assegnazione ideale; il numero di infermieri disponibili che possiedono il livello e l’indice di assegnazione ideale; il numero totale di infermieri ancora disponibili di qualsiasi livello (Figura 7).
Figura 6. – Esempio riepiloghi dati Infermieri e pazienti.
Figura 7. – 1° Esempio – dati restituiti dal programma in fase di assegnazione.
Il coordinatore può selezionare tramite un menu a tendina l’infermiere di riferimento. Il programma, in caso di non disponibilità dovuta ai carichi di lavoro, indica che l’infermiere non è disponibile all’assegnazione. Inoltre si è pensato al concetto di “paziente equivalente” considerando che un paziente a carico molto elevato pesa in termini di assegnazione di più rispetto ad un paziente a carico molto basso (Figura 8). Tale suddivisione è stata pensata per riequilibrare i carichi in modo da non svantaggiare gli infermieri con alto livello di abilità.
Figura 8. – Esempio scala pazienti equivalenti.
CONCLUSIONI
Il programma è risultato valido e di facile e veloce utilizzo (verificabile con la matrice delle compatibilità). I pesi per definire i livelli infermieristici rispecchiano fedelmente il relativo grado di importanza di ciascuna abilità, permettendo una presa in carico appropriata, così com’è risultata valida la scheda per la stima del carico assistenziale pre ingresso.
Il progetto nasce come uno spunto di riflessione a seguito di un’esperienza di tirocinio e successivo progetto di formazione sul campo, sperimentabile in tutte le realtà dove è stato avviato il Primary Nursing. Avere uno strumento, ma soprattutto un processo agile di assegnazione basato sulle abilità e i carichi, con la possibilità di avere immediati controlli, risulta essere la soluzione più adatta per aiutare il coordinatore in questa fase di assegnazione e supervisione.
L’implementazione e il mantenimento di tale modello è finalizzato a migliorare il processo organizzativo. La misurazione del livello di abilità, oltre alla finalità del Primary Nursing, è anche un modo per identificare le lacune dove il coordinatore può intervenire tramite un percorso formativo. È chiaro però che tale imputazione potrebbe essere prevaricata dalle esigenze impellenti di reparto (come i turni, le ferie, le malattie, le urgenze).
La presa in carico totale aumenta la responsabilità dell’infermiere e ne valorizza le competenze. Dal punto di vista dell’utenza si percepisce un aumento del livello di soddisfazione poiché con l’infermiere di riferimento si crea un rapporto di piena fiducia, l’assistito e la famiglia ne riconoscono le competenze e aderiscono in maniera positiva alla pianificazione assistenziale.
Conflitto di interessi
Si dichiara l’assenza di conflitto di interessi.
Finanziamenti
Gli autori dichiarano di non aver ottenuto alcun finanziamento e che lo studio non ha alcuno sponsor economico.
