Quanto, come e perché si associano più medicazioni nel trattamento delle lesioni cutanee: risultati di un’indagine

Introduzione
Assistere un paziente con lesioni cutanee è un’attività frequente e trasversale nel quotidiano degli infermieri. Benché le conoscenze e le competenze in questo ambito siano aumentate nel corso degli ultimi 20 anni, l’avvento dell’EBM (Evidence Based Medicine) ha influenzato marginalmente la pratica clinica, ancora spesso basata sulle opinioni dei clinici, sulle singole esperienze, sul razionale fisiopatologico, sui suggerimenti degli informatori scientifici, lasciando vuoti colmati dalla creatività. In letteratura l’uso combinato di più medicazioni è un fenomeno non descritto che dovrebbe essere oggetto di ricerca per supportare con prove di efficacia l’appropriatezza delle scelte.

La nostra indagine
Lo scopo
Il presente studio si propone di investigare il fenomeno dell’associazione tra più medicazioni indagando sulle motivazioni, frequenza e modalità di abbinamento confrontando i risultati con la letteratura scientifica disponibile.

L’obiettivo
L’obiettivo dell’indagine è valutare l'effettiva pratica di associare più medicazioni nel trattamento locale delle ulcere cutanee; indagare la frequenza, modalità e motivazione degli abbinamenti; verificare la consapevolezza degli operatori nel scegliere una possibile combinazione.

Il metodo
Per effettuare questo studio descrittivo, il gruppo di lavoro ha deciso di utilizzare come strumento di raccolta dati un questionario. Una revisione della letteratura ha dimostrato l’indisponibilità di strumenti validati; a tale scopo ed è stato quindi necessario elaborarne uno. Il questionario è costituito da 9 domande riguardanti: l’età anagrafica, l’esperienza lavorativa, la frequenza di associazione, le motivazioni, le opinioni su combinazioni proposte di diversi prodotti e le medicazioni più frequentemente abbinate.
Le associazioni indicate nello strumento derivano da un confronto tra gli autori e da una ricerca bibliografica.
Prima di procedere all’utilizzo su larga scala dello strumento di indagine ottenuto, si è ritenuto opportuno testarlo su un piccolo campione, così da poter valutare la chiarezza delle domande ed i tempi di somministrazione, per apportare qualora necessarie, le opportune modifiche.
Una fase pilota è stata quindi realizzata somministrando il questionario agli studenti del Master di I livello in Wound Care dell’Università degli Studi di Milano-Bicocca (A.A.2016/17); sono state così apportate modifiche fino all’elaborazione della versione definitiva del questionario.
In una seconda fase il questionario è stato distribuito ai partecipanti, prevalentemente infermieri, alla IV Giornata di Studio A.I.S.Le.C. (Associazione Infermieristica per lo Studio delle Lesioni Cutanee) tenutasi a Matera il 18 novembre 2017.

I risultati
Sono stati somministrati 400 questionari: restituiti 237.
Esclusi16 poiché non compilati e 45 in quanto compilati da infermieri che dichiarano di non assistere pazienti con ulcere cutanee.
Analizzati 176 questionari ritenuti validi.
I risultati sono riportati nelle 7 tabelle seguenti.

(Nelle tabelle 6 e 7 sono riportate solo le risposte affermative e negative e sono state omesse le opzioni di non risposta).
 

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Aspetti demografici e lavorativi
Il campione che ha risposto al questionario è costituito da infermieri con un’esperienza lavorativa consolidata (63% > di 15 anni). Gli infermieri che assistono pazienti con ulcere con una certa frequenza (da 7 a oltre 20 alla settimana) non raggiungono la metà del campione facendo desumere che la provenienza dei compilatori sia eterogenea.
La pratica dell’associare più medicazioni è molto diffusa e questo conferma che il fenomeno è reale; non ci sono ad oggi dati di confronto a riguardo.

Principali motivazioni per cui si associano più medicazioni
Sono 88 gli infermieri associano più medicazioni per trattare il fondo della lesione misto, ad esempio compresenza di tessuto di granulazione e tessuto non vitale; è oramai consolidato il principio di trattare localmente il tessuto necrotico prima di quello di granulazione (CRDM, 2016; Bates-Jensen and Thomas E. Serena, 2012). Le associazioni, in questi casi vanno fatte per favorire la rimozione del tessuto necrotico prima e poi di gestire il tessuto di granulazione e non per trattare contemporaneamente entrambi.
La necessità di migliorare o aumentare il controllo dell’essudato è un’altra motivazione per cui si associano medicazioni (88 risposte). Una medicazione satura di essudato dovrebbe essere sostituita e non ricoperta da un’altra in quanto solo parzialmente l’essudato in eccesso viene assorbito dalla medicazione secondaria. In caso di essudato fuori controllo è necessario indagare i motivi di produzione eccessiva (infezione, edema, scelta errata del prodotto, ecc) e, in contemporanea utilizzare una medicazione maggiormente assorbente o aumentare la frequenza delle sostituzioni (Rolstad, 2015).
La riduzione dei cambi di medicazione è un’altra risposta frequente (60 risposte): una medicazione va sostituita quando mostra segni di saturazione o non è più integra (Peate, 2015) quindi una medicazione secondaria non dovrebbe essere utilizzata per allungare i tempi di sostituzione della primaria.
Un altro aspetto clinico all’origine dell’associazione di più medicazioni è il controllo dell’odore (46 risposte). In commercio esistono diversi tipi di medicazioni specifiche che possono essere utilizzate a contatto con il letto della lesione, come quelle al carbone che si inattivano quando diventano umide (Bates-Jensen and John Williams, 2012; Fleck, 2006). Sostituire le medicazioni quando sono sature e quindi hanno esaurito la loro efficacia, senza ricorrere alla stratificazione con altri prodotti per contenere essudato ed odore incontenibili, rappresenta un modo per non perdere la fiducia del paziente, evitare senso di insicurezza e garantire il comfort in caso di lesioni maleodoranti (Benbow, 2000).
Un altro motivo per cui gli infermieri associano più medicazioni è il dolore (26 risposte). A tal proposito è utile ricordare che il dolore correlato al cambio della medicazione risulta essere uno degli aspetti maggiormente sottostimati nel wound care (Upton, 2015); esistono medicazioni con un’aderenza molto ridotta al letto della ferita e necessitano spesso di una medicazione secondaria (LeBlanc, 2015).
Circa le conoscenze a sostegno delle combinazioni adottate, 53 infermieri ritengono che vi siano “comprovate evidenze scientifiche” relative alle associazioni. Se la ricerca clinica riguardante le singole medicazioni è di scadente livello (Ashby, 2010), le prove di efficacia sulle associazioni non provengono da studi clinici sperimentali bensì sono basate sull’opinione di autori, sulle schede tecniche, sulle indicazioni delle ditte produttrici, sull’incompatibilità dei componenti e sono talora controverse: “raccomandazioni”, quindi ben lontane dal rappresentare solide prove di efficacia.
Altre motivazioni riportate nella tabella 5 riguardano l’esperienza personale relativa a un tipo di associazione (35 risposte), la prescrizione medica dell’associazione (33 risposte), la combinazione prevista da una procedura o da un protocollo locale (31 risposte) e “il fai da te” quando non sono disponibili nella propria realtà lavorativa alcune tipologie di prodotti (15 risposte).

Il razionale alla base della corretta/scorretta associazione di medicazioni: confronto con la letteratura
L’idrogel disponibile in tubetto, in placca, in spray o in garze impregnate esige una medicazione secondaria per contenere gli spandimenti e per il fissaggio. Un protocollo inglese (LCHS, 2017) distingue tra idrogel amorfo, che richiederebbe una medicazione secondaria occlusiva, e idrogel in placca, in cui la medicazione secondaria non sarebbe necessariamente occlusiva. Il film di poliuretano associato a idrogel (49% del campione ritiene l’associazione corretta; 28% non corretta; 23% si astiene) è proposto da due Autori (Bennet-Marsden, 2010; Sussman G, 2012), ma Queen e Harding (2013) ritengono che tale associazione provochi macerazione dei margini della lesione; meglio quindi una combinazione tra idrogel e idrocolloide (con un cambio da 2 a 4 giorni in rapporto al livello di saturazione (AMW, 2014; NHS 2013). Un'altra autrice (Sussman C, 2012) propone una serie di medicazioni secondarie per l’idrogel, come i film di poliuretano, le garze in cotone, gli idrocolloidi, sostenendo che la medicazione secondaria migliore sia la schiuma di poliuretano (il 60% ritiene l’associazione corretta; il 22% non corretta; il 18% si astiene). La stessa indicazione si trova in alcuni protocolli locali inglesi (AMW, 2014; NHS 2013). Di parere opposto Flanagan (2013) e Bennet-Marsden (2010) secondo cui la schiuma sovrapposta all’idrogel assorbe la frazione acquosa e disidrata il letto della lesione. Evitare l’associazione tra idrogel e alginato o tra idrogel e idrofibra (il 28% ritiene l’associazione corretta; il 44% non corretta; il 28% si astiene) in quanto le medicazioni assorbenti richiamano la parte liquida dell’idrogel rendendolo poco attivo sul fondo necrotico della lesione che si desidera sbrigliare (Benbow M, 2000; Benbow M, 2004; NHS 2013; Bennett-Marsden M, 2010; Young T, 1997)^[1].
L’associazione tra idrogel ed enzimi proteolitici risulta essere la meno appropriata (il 22% ritiene l’associazione corretta; il 48% non corretta; il 30% si astiene), poiché l’acqua contenuta nell’idrogel diluisce il principio attivo (collagenasi o altro) contenuto nella pomata/unguento; inoltre le collagenasi vanno sostituite una o due volte al giorno (Strohal, 2013) invece dei tre giorni dell’idrogel (AMW 2014). Polignano (2013) in una serie di casi ha comunque utilizzato l’associazione tra idrogel e collagenasi con la copertura di idrocolloide e la sostituzione tre volte la settimana.
L’alginato necessita di una medicazione secondaria di fissaggio: questa può essere rappresentata dalla schiuma di poliuretano (LCHS, 2017; NHS, 2013; Rolstad, 2015; Sussman C 2012; Carmel, 2012) e il 60% del campione ritiene l’associazione corretta, il 16% non corretta e il 24% si astiene. Un’Autrice (Bryant, 2015) ritiene che la schiuma di poliuretano sovrapposta all’alginato ne aumenti la capacità di assorbimento, mentre Sussman G (2012) sostiene che l’associazione tra alginato e garze in cotone non consenta di sfruttare al meglio le capacità dell’alginato; un’altra possibile scelta potrebbe essere un film di poliuretano (Flanagan, 2013) o un idrocolloide extrasottile (Peate, 2015). Il 35% del campione ritiene l’associazione corretta; il 32% non corretta; il 33% si astiene. L’osservazione della medicazione e del suo grado di saturazione è importante: un alginato saturo a cui viene sovrapposta un’altra medicazione macera i bordi della lesione anche se parte dell’essudato in eccesso viene assorbito dalla medicazione secondaria (Queen e Harding, 2013; Flanagan, 2013). Altre alternative come medicazione secondaria sono la garza in cotone o il pad assorbente (CRDM, 2016; LCHS, 2017).
L’idrofibra può invece essere utilizzata come medicazione primaria associando una garza in cotone come secondaria (il 36% ritiene l’associazione corretta; il 35% non corretta; il 29% si astiene); secondo Sussman C (2012) questa associazione riduce le potenzialità di assorbimento. L’idrofibra può essere coperta con un idrocolloide (CRDM, 2016) o un pad assorbente (Naylor, 2013).
Nelle lesioni profonde/cavitarie l’associazione di una medicazione primaria assorbente (alginato a nastro, idrofibra a nastro, schiuma di poliuretano sagomata) e di un film di poliuretano come medicazione secondaria è controversa: consigliata in un protocollo inglese (NHS, 2013), mentre Sussman C (2012) sconsiglia l’utilizzo nelle lesioni cavitarie per la potenziale alta carica microbica; un ambiente eccessivamente occlusivo potrebbe essere controindicato.
L’associazione tra garza grassa e idrofibra viene sconsigliata da Benbow (2000). Tale combinazione (il 20% ritiene l’associazione corretta; il 44% non corretta; il 36% si astiene) risulta inopportuna in quanto le medicazioni con paraffina necessitano una frequente sostituzione, pena l’adesione al letto della ferita, mentre l’idrofibra rimane in sede più giorni (Flanagan, 2013).
La medicazione in silicone associata alla schiuma di poliuretano (il 30% ritiene l’associazione corretta; il 33% non corretta; il 37% si astiene) è un abbinamento appropriato (Rolstad, 2015; LCHS, 2017); un’alternativa potrebbe essere rappresentata da una garza in cotone, un pad assorbente o l’alginato (NHS, 2013).
La garza iodoformica associata a film di poliuretano o ad idrocolloide (il 11% ritiene l’associazione corretta; il 58% non corretta; il 31% si astiene) è un abbinamento da non utilizzare: la garza iodata è in cotone rigido e dovrebbe essere sostituita ad intervalli frequenti (almeno quotidiani) per una ridotta capacità di assorbimento (Scalise A, 2015), mentre l’idrocolloide o il film in poliuretano dovrebbero rimanere in sede per diversi giorni (Founder, 2008). Inoltre, se la garza iodoformica viene utilizzata senza un razionale univoco e documentato, poiché viene applicata in caso di lesioni infette, l’associazione con un prodotto occlusivo o semi-occlusivo come film o idrocollodi in queste condizioni cliniche risulta essere controindicata (Sussman C, 2012).
La collagenasi necessita di medicazione secondaria (Rolstad, 2015) che dovrebbe essere scelta tra quelle che hanno lo stesso intervallo di sostituzione (Ramundo, 2015); l’associazione con garza vaselinata e garza in cotone è corretta (il 39% ritiene l’associazione corretta; 29% non corretta; il 32% si astiene) se sostituita una o due volte al giorno (Bates-Jensen and John Williams, 2012).

Il razionale alla base della corretta/scorretta associazione di antibiotici e antisettici: confronto con la letteratura
Benché l’antibioticoterapia sistemica sia considerata il gold standard del trattamento delle lesioni infette (CRDM, 2016; Pan, 2010), l’uso topico è a tutt’oggi molto diffuso e rappresenta uno dei temi più controversi nell’ambito del wound care. L’associazione di antibiotico topico con idrocolloide non è corretta (il 23% del campione ritiene l’associazione corretta; il 53% non corretta; il 24% si astiene): l’antibiotico locale, se e quando prescritto, ha necessità di cambi frequenti, in base all’emivita e l’idrocolloide è una medicazione destinata a rimanere più giorni in sede; inoltre, come già accennato, l’idrocolloide non va utilizzato in caso di lesioni infette (Sussman C, 2012). Quest’associazione risulta essere non corretta così come l’associazione di antibiotico con alginato (il 18% ritiene l’associazione corretta; 55% non corretta; il 27% si astiene).
L’associazione di medicazioni a base antisettici, come clorexidina abbinate con iodopovidone sia in pomata che nelle forme a rilascio prolungato, sono da evitare (il 5-9% ritiene l’associazione corretta; il 62-72% non corretta; il 23-29% si astiene) poiché non vi sono studi sul loro potenziamento, mentre è dimostrato che i componenti chimici reagiscono tra loro con interferenza di azione (Benbow, 2000; CRDM, 2016).
La garza grassa (o paraffinata) con una medicazione all’Ag è una associazione non corretta (il 27% le associa; il 49% ritiene l’associazione non corretta; il 24% si astiene) in quanto la paraffina e le sostanze grasse interferiscono con in meccanismi d’azione chimici o fisici delle medicazioni stesse (CRDM, 2016; RCH, 2012).
L’alginato con Ag associato ad una schiuma di poliuretano con Ag risulta inutile (il 51% ritiene l’associazione corretta; il 27% non corretta; il 22% si astiene) in quanto, per poter agire, un antisettico deve essere a contatto con il letto della ferita ed è quindi inutile una medicazione secondaria antisettica (CRDM, 2016).
La medicazione antisettica all’Ag è associabile a una semplice garza in cotone come medicazione secondaria (il 59% ritiene l’associazione corretta; il 20% non corretta; il 21% si astiene).
Il mercurocromo e lo iodopovidone pomata sono incompatibili (AIFA, 2016) quindi è controindicato associarli (il 9% lo associa; il 74% ritiene l’associazione non corretta; il 19% si astiene).
L’associazione tra iodopovidone pomata e schiuma di poliuretano rappresenta una scelta inefficace in quanto risponde a principi di trattamento inconciliabili (il 26% del campione ritiene l’associazione corretta; il 48% non corretta; il 26% si astiene): il gel a base di iodio va rinnovato 2 volte al giorno (AIFA, 2016) mentre le schiume di poliuretano possono essere rinnovate fino a 7 giorni se il grado di saturazione lo permette (Sussman G, 2012).

Cosa non dice la letteratura
Se la ricerca sperimentale nel settore delle medicazioni è considerata di basso livello (NICE, 2016), quella riguardante l’associazione tra medicazioni risulta essere praticamente inesistente, escludendo pochi case-report. Le indicazioni si basano su suggerimenti di Autori esperti, talora in contrasto. Altri riferimenti sono le schede tecniche dei prodotti. Benché molti protocolli, manuali, articoli, dichiarino esplicitamente la necessità di una medicazione secondaria, nella maggior parte dei casi ci si limita a un’indicazione generica “necessita di medicazione secondaria” lasciando al singolo professionista la scelta. Alcuni autori indicano possibili interazioni e incompatibilità, anche qui a volte contrastanti.

Limiti dell’indagine
Il questionario non è stato validato. Le combinazioni proposte nel questionario erano tra due soli prodotti, mentre nella pratica si riscontrano facilmente associazioni di 3 e anche 4 medicazioni assieme. Considerando la disponibilità di circa 3000 presidi diversi sul mercato (Apostoli, 2016) le possibilità di combinazioni sarebbero infinite e non facilmente valutabili.
Il campione è modesto e non è stato effettuato il calcolo della potenza dello studio. La popolazione indagata è quella infermieristica e non comprende altre figure sanitarie coinvolte nel fenomeno.

Conclusioni
L’indagine ha confermato che la pratica dell’associare più prodotti per medicare una lesione è diffusa. Le motivazioni sono principalmente di carattere clinico e organizzativo. Diversi infermieri sostengono che ci sono solide prove di efficacia a sostegno delle loro scelte, ma la ricerca in questo particolare argomento è praticamente assente e si basa su indicazioni di singoli autori, talora contrastanti; mancano tutt’oggi studi relativi agli esiti ottenibili dall’associazione tra medicazioni. Le scelte del campione testato sono parzialmente adeguate alle attuali indicazioni reperibili in letteratura e, per quasi tutti gli item riguardanti gli abbinamenti, il 30% del campione esprime incertezza nell’esprimere la propria opinione sulla correttezza dell’associazione.
Il crescente e incalcolabile numero di prodotti di medicazione presenti sul mercato può portare ad associare le medicazioni nel tentativo di compensare la carenza di prodotti o di creare in casa la “medicazione ideale” (Young T, 1997). Potrebbe essere utile e consigliabile evitare le associazioni, o limitarle, ad esempio alle sole medicazioni che richiedono un fissaggio, in attesa di valide prove di efficacia. È indispensabile che la ricerca si attivi in uno dei tanti settori “orfani” del Wound Care.

[1] Più in generale, le associazioni tra pomate e idrofibra/alginato/schiume sono ritenute non appropriate in quanto i tempi di sostituzione sono diversi (Benbow M, 2004) e la componente grassa delle pomate impedisce l’assorbimento degli essudati da parte delle schiume.

Allegato – Poster presentato al congresso nazionale aislec 2018