Le normative di riferimento alla professione descrivono l’infermiere come il professionista responsabile dell’assistenza che agisce identificando e gestendo i problemi di salute, valutando poi l’intervento in termini di efficienza ed efficacia.
Se per competenza si intende il prodotto della combinazione di conoscenze, comportamenti e capacità (Levati & Saraò, 2003; Spencer & Spencer, 1993; Boyatzis, 1982; Klemp, 1980), ovvero il sapere, il saper essere e il saper fare, è evidente che nella responsabilità di cui sopra il livello di competenza deve essere elevato. Quella competenza professionale che viene riconosciuta come un sapere in azione (Levati & Sarao, 2003) deve essere costruita su/dal singolo professionista e dal suo relativo portfolio, ma deve anche rispondere a standard di qualità, a garanzia della qualità stessa, sia nella scelta e nell’attuazione della performance assistenziale, sia nella trasmissione della competenza ai nuovi colleghi (saper far fare).
Considerando tali elementi, le componenti intercambiabili che caratterizzano la competenza risultano: attitudine, capacità, conoscenze, esperienza e motivazione (Shon, 1993). Un professionista si dimostra competente quando è in grado di attuare comportamenti osservabili, per un lungo periodo e in uno specifico contesto lavorativo, oltre che in grado di portare la performance a un livello superiore (Sasso et al., 2012). Si parla di competenza acquisita quando un professionista diventa capace di agire a un determinato livello, integrando conoscenze, abilità e capacità di giudizio e quando risulta in grado di risolvere un problema, per il quale non c’è soluzione standard, con successo (Benner, 2003).
Lavorare sulla definizione delle competenze richiede che si parta dalla definizione degli outcome sia professionali, sia di salute sensibili all’assistenza infermieristica (Nursing Sensitive Outcome, NSO) (Doran, 2011). Tale passaggio risulta necessario per ciò che si definisce accountability, ovvero la consapevolezza della responsabilità che focalizza il professionista sugli esiti del proprio agire (Ibidem). Quando l’infermiere è consapevole, i costi si riducono, poiché è in grado di governare gli esiti assistenziali (Kilpatrick et al., 2013).
Il modello utilizzato per correlare gli outcome alle competenze di riferimento, identifica outcome principali oggettivi/professionali e soggettivi/del paziente (Goodlin et al., 2007), declinati su tre livelli: Beginner, Competent, Expert. Gli outcome principali oggettivi declinati sono: accertamento infermieristico, gestione di segni e sintomi, gestione degli eventi avversi, sicurezza del paziente, mortalità, sofferenza psicologica. Gli outcome principali soggettivi sono: qualità della vita, soddisfazione, sofferenza psicologica, autocura (Doran, 2011).
In riferimento al contesto neonatale, dalla letteratura emergono pochi studi sulle competenze specifiche, sebbene venga sottolineato che il riconoscimento di tali competenze, a dimostrazione di una qualificazione nella specializzazione, debba essere un diritto per l’utenza (WSNA, 2010). Da tale riflessione deriva la necessità, per un infermiere che si occupa di assistenza neonatale, di dimostrare tale qualificazione in termini di conoscenze, abilità e attitudine, a partire dalla definizione di uno standard di competenze specialistiche (Petty, 2013).
Se, come precedentemente riportato, il lavoro di definizione delle competenze specifiche deve partire dagli outcome positivi per il paziente, tale percorso ha bisogno di un modello formativo con obiettivi specifici che preveda percorsi personalizzati, volti a stabilire degli standard assistenziali.
Presentazione del contesto
All’interno di un progetto aziendale di un ospedale-IRCCS del Nord Italia si è costituita una task-force di infermieri di diverse strutture complesse, per l’identificazione delle specifiche competenze core. Per quanto riguarda la struttura di neonatologia, terapia intensiva neonatale e nido, il progetto ha identificato cinque referenti come figure ponte tra il gruppo aziendale e il gruppo infermieristico di struttura. Il progetto complessivamente è durato due anni.
In letteratura è stata riscontrata una scala di misurazione delle competenze infermieristiche, la Nurse Competence Scale tradotta in italiano e successivamente validata (Finotto & Cantarelli, 2009). Tale strumento è stato sottoposto al gruppo di infermieri di struttura, per valutarne l’efficacia relativamente alla misurazione della competenza acquisita in contesto neonatale. Poiché la scala presenta indicatori molto ampi e generici, riferiti all’adulto, è stata ritenuta poco adatta: la maggior parte degli infermieri esperti, infatti, ha sottovalutato il proprio livello di competenza nel processo di autovalutazione. Questo elemento ha confermato la necessità di uno strumento specifico e completo di competenze infermieristiche.
Il percorso di creazione del profilo di competenza
Il primo step del gruppo di lavoro è stato definire un portfolio di competenze, necessario alla garanzia di sicurezza sulla persona. Tale portfolio è uno strumento di autovalutazione, in continua evoluzione, che racchiude le macro-funzioni del professionista (Doran, 2011).
Il gruppo infermieristico di struttura, coordinato dai referenti, ha identificato una matrice di macro-funzioni, comune a tutti i contesti assistenziali, successivamente declinata nelle specifiche di contesto.
La matrice è stata raffigurata come un albero, in cui le radici rappresentano etica e relazione, quali elementi fondanti la professione; i rami rappresentano formazione, ricerca, gestione, governo clinico, educazione, assistenza; i ramoscelli autovalutazione e consapevolezza; le foglie risultano le micro-funzioni, ovvero le specifiche competenze di contesto, in continua evoluzione, poiché cambia la complessità della persona, le tecnologie, le evidenze scientifiche e il contesto stesso. La chioma, risultato dell’efficacia delle foglie/micro-funzioni, rappresenta la sicurezza come outcome per il paziente.
La parte più complessa è stata la definizione delle quasi duecento micro-funzioni, identificate dagli infermieri di struttura in un arco temporale di due mesi di lavoro. L’elenco delle micro-funzioni ha portato alla realizzazione di due bozze di strumenti di autovalutazione nominati Bilancio Personale delle Competenze: Assistenza al Neonato e alla Famiglia in Neonatologia (BPCN), utilizzabili sia dall’infermiere esperto, sia dal novizio per il monitoraggio delle proprie competenze sul campo.
Tale bilancio è suddiviso in sei macro-aree che includono micro-aree:
- assistenza – accertare, pianificare, realizzare interventi assistenziali e garantire l’applicazione di prescrizioni terapeutiche, assistere il neonato prima e dopo l’intervento chirurgico, prevenire e affrontare situazioni critiche, assistere il neonato e la famiglia nella fase legata al fine vita;
- gestione e governo clinico – gestione del lavoro e gestione del rischio clinico;
- educazione alla salute;
- educazione terapeutica;
- formazione – per altri operatori e autoformazione;
- ricerca.
Le micro-aree sono caratterizzate da specifici indicatori variabili che corrispondono ad attività infermieristiche di accertamento, pianificazione, attuazione e valutazione. La prima bozza (BPCN_G) utilizza, come scala di valutazione dell’acquisizione della competenza il modello Guilbert (Guilbert, 2002) che identifica una scala likert in cinque livelli, da nessuna padronanza (livello 0), a padronanza totale (livello 5).
La seconda bozza (BPCN_D) utilizza il modello Dreyfuss (Dreyfuss, 1980) che identifica una scala likert in cinque livelli, da novizio (livello 1) a esperto (livello 5).
Le due scale sono state sottoposte a tutti gli infermieri di struttura (per un totale di 32 operatori), con modalità on-line, a garanzia di anonimato.
Agli infermieri è stato richiesto di utilizzare il questionario, rispetto a un’autovalutazione delle competenze, ed esprimere successivamente una preferenza rispetto al modello di valutazione proposto (Guilbert vs. Dreyfuss). Il 60% degli infermieri che hanno partecipato allo studio ha espresso una preferenza sul modello Dreyfuss. L’utilizzo successivo in via sperimentale del nuovo strumento ha evidenziato una difficoltà, da parte dei neo-assunti, relativamente alla misurazione della performance/competenza acquisita, nei livelli stabiliti.
Il caso prototipico come modello di classificazione delle competenze in riferimento agli esiti
I Nursing Sensitive Outcome (NSO) sono quegli esiti dell’assistenza infermieristica per i quali esistono prove di efficacia che evidenziano la relazione tra l’assistenza e i risultati sul paziente. In altre parole, essi rappresentano gli effetti degli interventi assistenziali sul cambiamento dello stato di salute, del comportamento, della percezione del paziente e/o sulla risoluzione del problema (Doran, 2011). Un’ulteriore definizione li descrive come elementi dell’esperienza, del comportamento e dello stato di salute determinati dall’assistenza infermieristica, in relazione alla qualità e alla quantità dell’assistenza stessa (Griffiths et al., 2008). Dal punto di vista della valutazione delle competenze, parlare di nursing outcome significa accettare l’esistenza di esiti misurabili dell’azione del professionista sull’assistenza (Palese, 2010), passaggio che risulta fondamentale nella valutazione globale delle competenze specifiche di un contesto assistenziale.
Per includere tali esiti, nella valutazione della competenza del professionista che diventa variabile del sistema assistenziale (Ibidem), dalla letteratura emergono esempi di integrazione delle competenze infermieristiche agli NSO, strutturati su specifiche patologie e identificati come casi prototipici (Goodlin et al., 2007).
Lo step successivo è stato creare casi prototipici specifici di nido, neonatologia, TIN. Sulla base delle schede nosologiche sono stati identificati rispettivamente i casi prevalenti: allattamento del tardo pre-termine (dopo la 35° settimana di gestazione), bronchiolite nel lattante, neonato pretermine (sotto la 32° settimana di gestazione/peso compreso tra gr. 500 e gr. 1.500) (Cedap, 2015). Per ogni specifico caso sono stati identificati i problemi del neonato e della famiglia; in riferimento a tali problemi, sono stati identificati i nursing outcome e le specifiche competenze infermieristiche.
Il modello di riferimento (Doran, 2011) suggerisce uno strumento suddiviso in due aree: professionista e paziente/famiglia. Ogni area identifica: gli outcome principali, i livelli di competenza, la competenza principale, gli outcome specifici e lo strumento di valutazione utilizzato per la misurazione degli outcome stessi. Gli outcome principali del professionista sono: dataset minimi infermieristici (assessment), gestione dei sintomi, gestione degli eventi avversi, sicurezza del paziente, mortalità, sofferenza psicologica. Gli outcome del paziente/famiglia sono: qualità della vita, soddisfazione, sofferenza psicologica e autocura.
Ad esempio, per quanto riguarda la gestione degli eventi avversi del grave prematuro, gli outcome specifici risultano: infezioni, enterocolite necrotizzante, emorragia intraventricolare, polmonite ab-ingestis, pneumotorace, retinopatia, alterazioni dello sviluppo sensoriale, lesioni da pressione, lesioni da stravaso, lesioni cutanee, plagiocefalia, ritardi dello sviluppo neuromotorio. Le competenze di riferimento per prevenire gli esiti sono: la conoscenza delle complicanze, la corretta gestione dei presidi, la conoscenza e gestione dei sistemi di monitoraggio e allarme (che include la conoscenza dei range parametri per età).
Un esempio di strumento di valutazione è la Infiltration Scale che misura il grado di stravaso, come strumento validato, ma possono essere presenti anche strumenti specifici della struttura non validati (es. procedure). La competenza di riferimento viene misurata in livelli: novizio, competente, esperto. Nello specifico della gestione del rischio, la gestione degli allarmi deve essere già acquisita anche dal novizio, mentre la gestione dei dispositivi è richiesta all’esperto.
Conclusioni
Il caso prototipico, specifico per la struttura, permette la misurazione delle competenze specifiche dell’infermiere, considerando i tre livelli sopra menzionati. Al momento il gruppo di infermieri della struttura (considerando un’anzianità di almeno due anni) sta lavorando sui casi prototipici relativi a ittero neonatale e distress respiratorio.
Il passaggio successivo sarà trasformare i casi in una scheda di valutazione per il neo-assunto e neo-inserito che preveda i tre setting assistenziali: nido, neonatologia e terapia intensiva neonatale.
