Primary Nursing per il paziente sottoposto ad intervento di craniotomia: sviluppo di uno strumento di standardizzazione del percorso assistenziale

Il dibattito interno alla professione infermieristica sulle prospettive e sulle problematiche connesse all’attività di standardizzazione riconosce un punto di origine nella natura stessa dell’assistenza infermieristica. Essa, infatti, si occupa della salute secondo una visione olistica e non parcellizzata dei problemi di salute del singolo e della collettività ed assume il principio della personalizzazione quale elemento centrale di una relazione professionale basata sulla comprensione e sul riconoscimento della dimensione soggettiva – biofisiologica, psicologica e socioculturale – dei bisogni di cui la persona è portatrice.

Spesso si è osservata, in tale dibattito, un’eccessiva e non giustificata polarizzazione delle opinioni verso due estremi:

• da un lato, lo scadimento della standardizzazione nella formalistica traduzione di un giusto principio (la volontà di codificare modalità di intervento razionali, intersoggettive ed efficaci) in una prassi attenta alla sola sfera biologica dei problemi clinici – quella cioè più facilmente oggettivabile secondo i canoni metodologici propri di un tale approccio – imponendo così un’organizzazione rigida e routinaria delle attività;
• dall’altro, l’assunzione di una sorta di ‘ideologia della personalizzazione’, che comporta il rifiuto a standardizzare qualsiasi intervento assistenziale (“Ogni malato è diverso dagli altri, non si possono dare ricette”), spesso è utilizzata come vero e proprio alibi per legittimare l’indisponibilità a misurare l’efficacia delle proprie attività.

Standardizzazione e personalizzazione non necessariamente devono essere considerate come approcci contrapposti e tra loro inconciliabili: è possibile, infatti, concepire e praticare l’assistenza infermieristica come attività personalizzata, cioè rivolta alla persona intesa nella sua totalità ed unicità e nella sua peculiare esperienza di paziente, e – ove possibile – standardizzata, cioè orientata alla scelta di quegli interventi che hanno già dimostrato, in situazioni cliniche analoghe, una reale efficacia. Occorre, infatti, considerare la standardizzazione come processo rivolto non solo alle attività, a ‘ciò che si deve fare’ ma anche – e soprattutto – agli esiti, a ‘ciò che si deve raggiungere’ ed ai modi per controllarli e valutarli (Motta, 2001).

La letteratura riporta che il Piano Assistenziale Standard (Standardized Care Plan – SCP), è strumento utile per la pianificazione per il paziente chirurgico, data la prevedibilità del percorso clinico e dei problemi assistenziali. Esso contiene in forma già pre-strutturata, per ciascuna giornata di degenza, i problemi assistenziali prevalenti, le attività standard in risposta al problema e gli indicatori di risultato specifici, in modo tale che gli infermieri possono documentare con un simbolo “✓” quello che hanno realizzato. In tal modo è possibile, in uno stesso documento, tracciare sia la progettazione dell’assistenza che gli interventi attuati ed i risultati conseguiti (Palese et al., 2006), dando evidenza dello specifico professionale infermieristico e dei risultati di salute per la persona dei quali l’infermiere è responsabile, nel contempo rendendo esplicito il processo decisionale sotteso alle scelte assistenziali compiute (Ofi, Sowunmi, 2012).

Olsson et al. (2009) sottolinea che un piano già pre-strutturato non significa necessariamente erogare la medesima assistenza a tutti i pazienti sottoposti al medesimo intervento, ma che sono possibili deviazioni dallo standard documentabili attraverso un piano di assistenza individualizzato.

Contestualizzazione dell’esperienza
Il gruppo infermieristico della Unità Operative Neurologia dell’Azienda USL – IRCCS di Reggio Emilia ha mosso dal 2017 un percorso di implementazione del Primary Nursing (PN), un metodo di erogazione dell’assistenza centrato sulla relazione ed orientato ai risultati (Iemmi et al., 2017). A partire da questo, il team ha incominciato ad interrogarsi sulla possibilità di creare, per il paziente neurochirurgico, uno strumento di progettazione dell’assistenza che consentisse un’applicazione più agevole della metodologia di pianificazione.

Nel corso dell’implementazione del PN, i colleghi che avevano già acquisito padronanza con la pianificazione per obiettivi, si sono resi conto che le peculiarità del percorso assistenziale del paziente neurochirurgico rappresentate da ricorsività dei problemi assistenziali e sequenzialità delle attività di cura erogate, richiedevano uno strumento di pianificazione diverso da quelli in uso nell’ambito dell’implementazione del PN e che non dovesse essere ri-disegnato su ciascun paziente. Uno strumento cioè già pre-strutturato nella parte di problemi assistenziali ed attività e tale da consentire un immediato focus su ‘ciò che si deve raggiungere’ e sulle modalità per controllare e valutare tali risultati.
La Direzione delle Professioni Sanitarie (DPS) dell'ex Azienda Ospedaliera ASMN – IRCCS – e dell'attuale Azienda USL – IRCCS di Reggio Emilia, ha lanciato già dal 2015 la proposta di sperimentare laboratori di pratica professionalizzanti, fra questi uno dedicato ai SCP, al quale hanno aderito le Unità Operative di Ginecologia, Urologia, Pneumologia e Presidio Disabilità Infantili (UDGE) (Iemmi et al., 2017; Gradellini et al., 2018). Con tale laboratorio si intende diffondere l’utilizzo del SCP quale strumento di pianificazione nella presa in carico dei pazienti.

A partire da tale esperienza, anche al gruppo della Neurologia è stato proposto l’allestimento per il paziente neurochirurgico di SCP. Tale strumento di pianificazione è in grado, nell’ambito dell’implementazione del PN, sia di uniformare l’assistenza a partire dalla definizione di quanto dimostrato essere di provata efficacia (ossia praticare un’assistenza standardizzata), che di mantenere la centralità del paziente nell’ambito del percorso di cura. Tali aspetti sono entrambi assicurati dalla figura dell’infermiere di riferimento, che avendo assunto la responsabilità del percorso assistenziale del paziente, ne diventa il garante nei confronti dello stesso paziente/familiare e di tutti i componenti l’equipe di cura.
Questo articolo intende descrivere la metodologia adottata per l’allestimento di un SCP per il paziente sottoposto ad intervento di craniotomia.

Risultati
Le fasi metodologiche seguite per addivenire alla stesura del SCP per il paziente sottoposto ad intervento di craniotomia sono state le seguenti: 

A. Costituzione del gruppo di lavoro composto da un infermiere che è parte del PDTA per la persona con neoplasia cerebrale, due infermieri che hanno dato la loro disponibilità, il coordinatore infermieristico, il dirigente infermieristico di Dipartimento, il tutor del Progetto PN.

B. Formazione d’aula, finalizzata a:

• far acquisire conoscenze in materia di SCP (che cos’è, a che cosa serve, come è strutturato e quali i criteri da seguire nell’allestimento) ed identificare la tipologia di intervento neurochirurgico a partire dal quale incominciare a strutturare SCP;
• a partire dalla revisione delle cartelle infermieristiche relative a pazienti sottoposti ad intervento di craniotomia, condividere le problematiche clinico assistenziali prevalenti, gli interventi attuati ed i risultati attesi;
• strutturare, a partire da quanto emerso dalla revisione delle cartelle e dal contenuto dello specifico PDTA, il SCP per il paziente sottoposto ad intervento di craniotomia.

C. Formazione sul campo, finalizzata ad aggiornare alcune prestazioni contenute nel SCP, alla luce delle più recenti evidenze. In particolare:

• l’appropriatezza della rilevazione dei parametri vitali 4 volte/die, in prima giornata postoperatoria per craniotomia, nel paziente stabilizzato;
• indicazioni al paziente per l’igiene del capo e dei capelli dopo craniotomia. Attualmente è già adottata la pratica di non rasare l’intero capo prima dell’intervento.

La revisione bibliografica ha esitato in:

• rilevazione dei parametri vitali 4 volte/die: è da attuarsi solo in caso di paziente con patologie cardiache o se nel corso dell’intervento si siano verificate alterazioni degli stessi;
• inclusione della rilevazione della frequenza respiratoria tra i parametri vitali rilevati, oltre alla saturazione di ossigeno;
• igiene del capo e dei capelli possibile già dopo 48 ore dall’intervento chirurgico.

A partire da tali evidenze sono state modificate le prestazioni anche nel SCP.

D. Condivisione, con l’intero gruppo infermieristico del piano standard allestito e di tempi e modi per la sua implementazione.

Il gruppo di lavoro è giunto alla realizzazione del seguente SCP per il paziente sottoposto ad intervento di craniotomia. Il SCP si compone di una serie di sezioni comuni a tutti i SCP prodotti nell’ambito dell'ex Azienda Ospedaliera ASMN– IRCCS – e dell'attuale Azienda USL – IRCCS di Reggio Emilia. Tali sezioni sono (Tabella 1):

• Titolo del SCP – con riferimento al gruppo di pazienti a cui fa riferimento;
• Articolazione – per giornata pre-postoperatoria;
• Progettazione dell’assistenza – per ciascuna giornata di degenza di:
  • diagnosi infermieristiche specifiche e/o rischi di complicanze specifiche per la tipologia di intervento;
  • prestazioni infermieristiche in risposta a ciascun problema assistenziale ed eventuali riferimenti a procedure e/o protocolli;
  • indicatori di risultato (1-2) più appropriati per monitorare la risoluzione/evoluzione del problema.
• Spazio per la firma dell’infermiere – che ha erogato le attività;
• Spazio aperto per la personalizzazione – nel quale inserire problemi assistenziali specifici in relazione alle caratteristiche del paziente.

Tabella 1 – Sezioni comuni a tutti i SCP prodotti nell’ambito dell'ex Azienda Ospedaliera ASMN– IRCCS – e dell'attuale Azienda USL – IRCCS di Reggio Emilia

In Tabella 2, a scopo esemplificativo, la pianificazione della prima giornata postoperatoria contenuta nel SCP per il paziente sottoposto ad intervento di craniotomia.

Tabella 2 – SCP per il paziente sottoposto ad intervento di craniotomia: dettaglio relativo alla 1° Giornata Postoperatoria

Conclusioni
Nell’ambito del PN, disporre di un SCP consente di coniugare in modo coerente i supporti utilizzati per la pianificazione, la metodologia di progettazione dell’assistenza e lo scopo perseguito dalla implementazione del PN. Una metodologia di erogazione dell’assistenza la cui finalità è rendere evidente la professionalità infermieristica agita in risposta alle specifiche esigenze assistenziali del paziente esplicitate nell’ambito della relazione di cura con l’infermiere di riferimento.
Lo strumento SCP diviene perciò, nelle mani dell’infermiere di riferimento, un documento di indirizzo dell’assistenza, in grado di assicurare prestazioni di qualità e che, quando appropriato (rendere proprio) alle caratteristiche del paziente, lascia spazio alla personalizzazione.
Inoltre l’allestimento di SCP, quale strumento che nasce dalla pratica clinica per la pratica clinica, consente di dare evidenza e rendere esplicita una competenza infermieristica espressiva di uno sguardo proprio, utile e non dimostrativo, conferendo in tal modo pieno significato alla A compresa nel PDT per la persona con neoplasia cerebrale.
Gli sviluppi futuri di quanto sino ad oggi allestito dovranno misurare il SCP alla prova dei fatti: è necessario avere un SCP per il paziente che deve essere sottoposto ad intervento di craniotomia effettivamente completo, esaustivo e flessibile, in modo che sia la specificità di ciascun individuo ad orientarne l’applicazione e non che il semplice disporre di SCP per tale tipologia di intervento chirurgico ne giustifichi un’applicazione generalizzata ed uniforme su tutti i pazienti.