Helpline telefonica, una strategia organizzativa nel percorso diagnostico terapeutico assistenziale della persona in carico ad una Struttura di Reumatologia

Le malattie reumatiche in Italia colpiscono circa il 3,5% della popolazione (Cittadinanza Attiva e Società Italiana di Reumatologia, 2014). Nella maggior parte dei casi sono associate a dolore e bassa qualità di vita.
Il quadro clinico-assistenziale del malato reumatico presenta elevata complessità in relazione alle variabili cliniche connesse a plurime comorbidità. Pertanto l’assistenza infermieristica nei percorsi diagnostico terapeutici (PDTA), si basa sulle dieci raccomandazioni EULAR (European League Against Rheumatism, 2016) e richiede un continuo adattamento e personalizzazione anche in relazione a programmi terapeutici in continua evoluzione.
I vissuti di malattia legati agli effetti invalidanti delle patologie reumatiche e la fragilità psichica connessa alla convivenza con il dolore e l’incertezza di ricaduta e complicanze richiedono il counselling infermieristico come strategia assistenziale fondamentale (raccomandazione EULAR n. 5).

Contesto
L’équipe di cura della Struttura Semplice Dipartimentale di Reumatologia (SSDR) dell’Azienda Ospedaliera (A.O.) S. Croce e Carle di Cuneo dal momento della sua istituzione nell’anno 2009, ha spesso ricevuto continue richieste telefoniche da parte degli utenti, che sono anche aumentate nel tempo. Il perdurare di continue interruzione dei processi di lavoro e l’estrema variabilità delle richieste avanzate dall’utenza, nonchè il disagio generato dall’assenza di processi condivisi di gestione, ha indotto l’attivazione di un progetto per ridurre il rischio di errore nella valutazione dei problemi connessi alle richieste telefoniche delle persone assistite e nello svolgimento delle attività assistenziali.

Obiettivi
L’obiettivo generale del progetto di miglioramento è stato quello di fornire risposte appropriate e regolamentare le telefonate in entrata da parte degli utenti/caregiver.

Obiettivi specifici del progetto sono stati:

1. organizzare una helpline telefonica infermieristica (HTI) per l’utenza della SSDR applicando al contesto le buone pratiche reperite in letteratura;
2. fornire risposte appropriate all’utenza, da parte degli infermieri operanti nella SSDR, riconoscendo le priorità assistenziali e indicando azioni corrette da intraprendere.

Abbiamo considerato che il raggiungimento di tali obiettivi potrebbe ridurre i rischi di errore degli operatori limitando le continue interruzioni durante le attività assistenziali, potrebbe facilitare la relazione di fiducia tra utente e infermiere di HT e favorire la continuità terapeutica.

L’organizzazione della helpline telefonica
Nella fase preliminare del progetto, è stato valutato cosa fosse necessario all’attivazione dell’helpline telefonica. In tal senso le azioni principali sono state diverse.
Innanzitutto è stato necessario identificare gli infermieri deputati all’HTI, all’interno del personale afferente alla SSDR. Nella programmazione dei turni è stata quindi garantita la presenza quotidiana di uno di essi. Inoltre è stata garantita la formazione dell’équipe della SSDR sulla clinica reumatologica e sulle competenze infermieristiche specifiche per l’HTI. Sono anche state individuate delle fasce orarie di ricezione delle chiamate: 9 – 12 e 14 – 16 dal lunedì al venerdì dall’anno 2017. Invece nell’anno 2016 gli utenti potevano utilizzare il servizio HTI durante l’intero orario di apertura della SSDR. Il perdurare, però, di continue interruzione dei processi di lavoro con il rischio di errore da parte degli infermieri nello svolgere attività di terapia e assistenza agli assistiti in day hospital (DH) e in ambulatorio, ha indotto l’équipe a stabilire le fasce orarie di ricezione delle chiamate.

E’ stata anche revisionata l’organizzazione delle attività assistenziali medico-infermieristiche.
Infine, è stato elaborato un algoritmo di valutazione delle priorità di tipo clinico-terapeutico pervenute all’HTI, basato sulle più recenti acquisizioni per la gestione dei PDTA (Figura 1).

Lo sviluppo dell’algoritmo di valutazione delle chiamate
L’algoritmo è stato il risultato di un lavoro integrato tra infermiere esperto e medico specialista, strutturato in forma di diagramma di flusso per un’immediata consultazione durante la conduzione della telefonata e come supporto al processo decisionale dell’infermiere di HTI. La costruzione dell’algoritmo deriva dall’analisi delle tipologie di richieste pervenute telefonicamente nell’anno 2014, dall’insieme delle patologie reumatologiche delle persone assistite in carico alla struttura, dalle competenze clinico-assistenziali del gruppo di lavoro e dalla riflessione critica sulle richieste telefoniche ricevute negli anni precedenti. L’algoritmo facilita l’identificazione delle condizioni che, indipendentemente dalla patologia di base, richiedono un immediato intervento medico d’urgenza (es. dolore toracico, dispnea, ecc.) o di quelle che rappresentano un rischio per la potenziale evoluzione clinico-assistenziale e che richiedono una valutazione in tempi più o meno brevi da parte del reumatologo e dell’infermiere esperto. Il livello di rischio viene evidenziato da un codice colore attribuito dall’infermiere in seguito all’accertamento telefonico al termine del processo decisionale condotto in base ai sintomi riferiti dalla persona assistita e al piano terapeutico in atto. I programmi terapeutici infatti sono complessi e in continua evoluzione e sono da mettere in relazione alle variabili cliniche connesse a plurime comorbidità.

I codici colore adottati nell’algoritmo sono quelli utilizzati dai servizi d’emergenza: rosso, giallo, verde e bianco.

L’infermiere di HTI, in base al codice colore attribuito, mette in atto comportamenti diversi: in caso di codice rosso, riferisce immediatamente della chiamata ricevuta al medico in turno in DH; il codice giallo richiede che l’infermiere riferisca entro le ore 13,30 se la chiamata è stata ricevuta nella fascia oraria del mattino o entro le ore 17 se ricevuta al pomeriggio. Nel caso di attribuzione di codice colore verde l’infermiere riferisce a fine giornata mentre nel caso di codice bianco la risposta alla chiamata può essere effettuata anche il giorno successivo.

Se la tipologia di richiesta è risolvibile dall’infermiere in autonomia, ovvero problema di assistenza infermieristica identificato con l’accertamento, l’infermiere richiama telefonicamente la persona assistita e fornisce le informazioni utili agli interventi da mettere in atto. Qualora invece il problema richieda prescrizioni mediche, viene coinvolto lo specialista clinico per il consulto telefonico.

L’intero processo, dalla presa in carico telefonica alla risoluzione della richiesta, viene documentato su un registro cartaceo dedicato all’attività di HTI (Figura 2). In esso vengono registrate: data e ora di ricezione della chiamata, ora di termine della telefonata, cognome e nome della persona assistita e relativa data di nascita, numero di telefono per eventuali richiamate, motivo della chiamata (diagnosi, sintomi e terapia in corso) e nome del medico di riferimento, sigla dell’infermiere responsabile del processo messo in atto nella gestione della telefonata. Queste informazioni sono riferite al malato anche nel caso in cui la chiamata telefonica venga effettuata dal caregiver e non direttamente dall’utente in carico alla struttura.

Figura 2 – Helpline telefonica ssd reumatologia

Il registro documenta, inoltre, il codice colore attribuito dall’infermiere alla presa in carico della richiesta e il codice colore dell’effettivo grado di priorità valutato al termine del processo assistenziale. Inoltre uno spazio è dedicato alle indicazioni clinico-assistenziali fornite all’utente (modifiche terapeutiche, eventuali accessi ad altri servizi o specialisti, ecc.), e riporta infine l’ora dell’eventuale chiamata in uscita dal servizio e la sigla del medico che ha effettuato le prescrizioni diagnostiche o terapeutiche. Qualora il problema segnalato dall’utente sia gestito con prescrizioni di assistenza infermieristica, l’infermiere responsabile del processo assistenziale appone la propria sigla nello spazio dedicato. Le sigle di infermieri e medici sono depositate nella documentazione del servizio.

L’algoritmo e il registro sopra descritti sono stati adottati dall’anno 2016. Nel 2016, su un totale di 2864 telefonate alla HTI, 632 (22,06%) sono state gestite in autonomia dall’infermiere. La tipologia di attività condotte dall’infermiere in autonomia in risposta alle richieste pervenute all’HTI sono descritte nella Tabella 1.

Strumenti
Per attivare l’HTI è stato acquisito un telefono portatile con numero dedicato, in modo che l’infermiere di HT possa raggiungere il medico in altro locale del servizio, quando abbia valutato necessaria l’interlocuzione diretta tra utente e reumatologo.
E’ stato istituito un registro delle chiamate ricevute per documentare l’intero processo di ogni chiamata telefonica, come già descritto.
Il registro viene sottoposto all’attenzione del medico al termine di ogni fascia oraria di HTI, in modo da garantire la supervisione del reumatologo sui problemi segnalati dagli utenti e permette un supporto clinico immediato per eventuali condizioni urgenti delle persone assistite.
E’ stato anche redatto un volantino di informazione dell’HTI destinato agli utenti della SSDR e ai medici di medicina generale del territorio a cui appartengono le persone assisistite per favorire l’integrazione nel piano di cura dei assistiti.

Risultati
La Tabella 2 riporta i dati di attività dell’anno 2017, in merito alla tipologia di richieste. Si può osservare come sia elevata la variabilità delle richieste e che siano sia a carattere clinico complesso, che altre più semplici e di tipo amministrativo. Anche l’evidenza che la maggior parte dei codici colore attribuiti nel 2017 siano verdi e bianchi, conferma questo fenomeno (Tabella 3).

Il bilancio nell’anno 2017 è positivo rispetto ai rischi di errore, in quanto i near miss, gli eventi sentinella o eventi avversi nella SSDR sono stati evitati.
L’algoritmo per l’attribuzione del codice colore di priorità alle richieste pervenute all’HTI è risultato affidabile. Infatti, in nessun caso il codice colore attribuito è stato di sottovalutazione del grado di priorità riscontrata nella presa in carico assistenziale. Nel 1,73% delle richieste si è riscontrata discrepanza tra il codice colore assegnato alla presa in carico e al termine del processo (0,88% sopravalutazione, 0% sottovalutazione).

E’ stato osservato che il 14,52% delle telefonate pervenute ha presentato plurime richieste (differenza tra il totale delle richieste e il totale dei codici colore) ed il codice colore è stato assegnato a quella più urgente.
Nel 2017 il 40% delle richieste è stato gestito autonomamente dall’infermiere, mentre nel 2016 queste rappresentavano il 22,6% di tutte le chiamate. Le chiamate rimanenti hanno richiesto una risposta interdisciplinare.
La distribuzione delle richieste nei diversi mesi dell’anno ha presentato differenze stagionali: più elevata in primavera e autunno: il numero minimo di chiamate (5%) sono state in dicembre, mentre il massimo (11%) in maggio.

Complessivamente, si può affermare che gli infermieri sono risultati adatti a condurre i colloqui telefonici di HT, competenti nell’applicare il ragionamento clinico-assistenziale, il processo decisionale relativo alle situazioni riportate telefonicamente dalle persone assistite e nella relazione d’aiuto con gli utenti o i loro care giver.
Inoltre l’organizzazione dell’HTI è risultata funzionale e integrata nell’insieme delle attività della SSDR. Anche la collaborazione nell’équipe è stata fattiva e il clima organizzativo positivo.

D’altro canto sono stati osservati alcuni limiti. In alcuni casi si è verificata un’incompletezza di dati nel registro di HTI, come l’assenza di codice colore nel 6,9% delle telefonate. A volte inoltre le informazioni venivano documentate sul registro con un linguaggio non professionale. Tali informazioni descrivevano alcuni dettagli delle attività assistenziali effettuate dall’infermiere in autonomia o quelle attuate dallo specialista clinico e documentate sul registro dall’infermiere in risposta alle richieste pervenute all’HTI.

Conclusioni
Dai risultati raggiunti l’HTI si è rivelato affidabile nella gestione delle telefonate delle persone con malattie reumatiche seguite dalla struttura ospedaliera. Nel futuro sarà necessario introdurre strumenti dedicati, come un questionario per valutare con maggiore precisione la qualità percepita sia dall’utenza afferente al servizio telefonico sia da quella che fruisce di visite mediche senza interruzioni telefoniche nonché per valutare il rapporto di fiducia tra personale infermieristico e persone assistite.