Le flebiti correlate ai CVP: utilizzo della Visual Infusion Phlebitis Score per un’efficace prevenzione

L’inserimento di un catetere venoso periferico (CVP) per infondere farmaci, liquidi, nutrienti ed emoderivati, rappresenta una delle procedure a cui si ricorre più comunemente per i pazienti ospedalizzati in tutto il mondo (Mermel et al., 2001). Effettuare una venipuntura per inserire una linea endovenosa risulta tuttavia essere una pratica dolorosa in persone già sottoposte allo stress della malattia e della degenza. L’infusione per via endovascolare, pur garantendo il vantaggio di indirizzare il principio attivo direttamente in circolo, si configura come una prassi potenzialmente pericolosa. Per questo motivo è importante che l’infermiere, in quanto responsabile dell’assistenza e quindi della scelta, dell’applicazione, della gestione e della rimozione dei dispositivi vascolari, abbia competenza sulle tecniche di utilizzo dei device, sulla loro gestione e sulle principali complicanze quali stravaso, occlusione, infiltrazione, spasmo venoso, flebite e tromboflebite.
E’ dimostrato che quest’ultime due evenienze risultano a tutt’oggi essere le problematiche catetere-correlate più frequenti ed è stimato che circa il 50-60% di tutti i degenti che ricevono terapie da un dispositivo venoso periferico sviluppino flebite (Catney et al., 2001). La flebite è un processo flogistico della tonaca intima dell’endotelio vascolare, riconducibile a diverse cause: quelle meccaniche, in cui avviene una sensibilizzazione conseguente all’attrito provocato dalla cannula vascolare contro il tessuto endoteliale; quelle chimiche, per effetto secondario all’iperosmolarità delle soluzioni infuse; oppure quelle infettive, provocata dalle tossine batteriche (Diniz et al., 2009).
Come descritto da Rosental (2006), la flebite si manifesta attraverso i segni classici dell’infiammazione: dolore, eritema, edema; negli stadi più avanzati compaiono anche cordone palpabile e materiale purulento.
Alla luce di quanto riportato, si può comprendere come questa complicanza possa costituire un pericolo per il paziente, soprattutto la flebite di origine batterica, che, se non trattata, può portare a sepsi. Pertanto la sua diagnosi precoce si rivela di fondamentale importanza (Maki, Ringer, 1991).
Allo scopo di ridurre al minimo il rischio d’insorgenza delle sopracitate manifestazioni e i relativi disagi per il paziente, come raccomandato dalle linee guida internazionali (O’Grady et al., 2011), la valutazione del dispositivo, del sito d’inserzione e del vaso incannulato deve essere eseguita una o più volte al giorno, proporzionalmente all’utilizzo del presidio e dei farmaci infusi al paziente (Webster, 2010).
Le suddette rilevazioni possono essere ottimizzate attraverso l’utilizzo di scale di valutazione. Per questo studio è stata scelta la Visual Infusion Phlebitis Score (VIP) (Gallant, Schultz, 2006), uno strumento validato anche nella sua traduzione in lingua italiana: si tratta di uno strumento affidabile per determinare adeguatamente il rischio e l’eventuale presenza di flogosi associata alla presenza di un CVP, suggerendo la rimozione e/o la sostituzione dello stesso. Si avvale di un punteggio che può variare da 0 punti (assenza di segni e sintomi di flebite) fino ad un massimo di 5 punti (arrossamento, cordone palpabile con una lunghezza superiore a 7,5 centimetri fino alla comparsa di materiale purulento) (Jackson, 1998). Ad ogni punteggio corrisponde un trattamento o un’azione da intraprendere con raccomandazione di annotare tali informazioni in cartella infermieristica, riportando anche la tipologia di farmaci infusi.
Uslusoy e Mete (2008) evidenziano l’importanza di indicare se il paziente, nella sua storia clinica, abbia già sviluppato episodi di flebite o se presenta condizioni cliniche che potrebbero costituire una fonte di rischio, come ustioni, diabete mellito o malattie infiammatorie.
La Infusion Nurses Society (INS), raccomanda l’utilizzo della VIP Score per la determinazione del grado di flebite e gli eventuali trattamenti da riservare al paziente.
Obiettivo del nostro studio è stato indagare se l’utilizzo della VIP Score su pazienti adulti degenti portatori di CVP, permette di rilevare precocemente e correttamente l’insorgenza di flebiti device-correlate, indicando la rimozione e/o la loro sostituzione. Sono stati considerati anche l’associazione fra la flebite e il tempo di permanenza dei dispositivi, il calibro degli stessi, la vena utilizzata per le infusioni e la somministrazione di farmaci irritanti.

Il nostro percorso
Lo studio è stato condotto presso l’Unità Operativa di Chirurgia generale, vascolare e senologica dell’Ospedale Guglielmo da Saliceto di Piacenza, nel periodo giugno – settembre 2017. Sono stati inclusi nello studio i pazienti degenti adulti sottoposti a terapia infusionale continua ed intermittente per un lasso di tempo non inferiore a 96 ore.
Sono stati reclutati 390 soggetti, che hanno usufruito di device costituiti dallo stesso materiale biocompatibile, ovvero il teflon, e con diverse misure di diametro interno da 14 a 22 gauge. Ogni CVP è stato ancorato alla cute mediante medicazione adesiva trasparente sterile, su cui è stata annotata la data di applicazione. E’ stata eseguita quotidianamente un’ispezione del sito per 4 giorni consecutivi. Il monitoraggio è stato eseguito attraverso l’utilizzo della VIP Score.
Ogni catetere con un punteggio ≥ 2 è stato subito rimosso e, se necessario, riposizionato in altra sede; nei soggetti senza segni o sintomi di flogosi, invece, il dispositivo è stato mantenuto in sede per 96 ore prima di essere rimosso e riposizionato in altra sede anatomica, come suggerito da Dellinger (2011) e Gorski (2016).
Per ciascun soggetto in esame è stata predisposta una scheda individuale cartacea, su cui sono stati riportati: generalità del paziente, età, motivo dell’ammissione in ospedale, intervento chirurgico eseguito, eventuali patologie croniche, data della valutazione, sito anatomico utilizzato, calibro del dispositivo, data di applicazione, tipologia di farmaci infusi con la relativa osmolarità e pH. Nella medesima scheda veniva riportato il punteggio ricavato dall’ispezione quotidiana del sito e l’eventuale trattamento o azione intrapresa.
Attraverso tale monitoraggio è stato possibile effettuare una misurazione della frequenza di flebiti a 24, 48, 72 e 96 ore, permettendo la determinazione del momento più adatto per la rimozione o sostituzione del CVP.

Risultati
Dei 390 soggetti presi in esame, circa il 55% ha sviluppato flebite nell’arco di 96 ore: si è trattato per il 54% da donne con età media 58 anni, ma non emergono differenze statisticamente significative nello sviluppo di flebite tra i due generi. Il 54% è stato sottoposto ad interventi di chirurgia maggiore ovvero di 3° e 4° grado secondo la classificazione National Health Service 2016, ed anche in questo caso non si sono rilevate differenze di significato statistico.
Risulta altresì che 45 pazienti (11,5%) risultavano affetti da diabete mellito di tipo 1 e 2 e tra questi 32 (71%) hanno sviluppato flebite nell’arco delle 96 ore.
Riguardo i siti di inserzione dei CVP (Figura 1), quelli prevalentemente utilizzati risultano essere la vena cubitale mediana (28,7%) e la cefalica (27,6%); il distretto venoso della mano che sembrerebbe essere quello maggiormente correlato all’insorgenza di flebite, all’opposto la vena cefalica accessoria è quella meno coinvolta in processi flogistici.

Figura 1 – Siti anatomici di inserzione dei cateteri venosi periferici e sviluppo di flebite

Rispetto al totale dei soggetti reclutati, 172 soggetti hanno ricevuto terapia endovenosa con osmolarità > 500 mOsml/L e pH < 5 o > 9.
La somministrazione di farmaci irritanti per l’endotelio vascolare risulterebbe essere un fattore predittivo per lo sviluppo della flebite, tanto che l’80% dei 215 pazienti che hanno mostrato segni di flogosi ha ricevuto una terapia probante per flebite chimica. I principali farmaci con le predette caratteristiche, come vancomicina, ferro trivalente e cloruro di potassio, hanno dimostrato in maniera significativa di contribuire all’insorgenza di flebite.
Esaminando il calibro dei dispositivi applicati, il 68,2% risulta essere di piccole dimensioni, ovvero 20 e 22 gauge, seguiti da quelli con diametro pari a 18 gauge (27,9%); quelli meno utilizzati sono i cateteri di maggiori dimensioni, ovvero di 14 e 16 gauge (Figura 2).

Figura 2 – Correlazione calibro dei cateteri venosi periferici applicati e comparsa di flebite

Analizzando il rapporto tra il calibro dei cateteri utilizzati e lo sviluppo di flebite, emerge che il rischio di sviluppare tale complicanza si riduce se vengono utilizzati dispositivi vascolari di piccolo calibro. Rispetto al rapporto tra l’incidenza della flebite e il tempo di permanenza in sede di ciascun dispositivo, è emerso che dopo 24 ore i pazienti che hanno manifestato tale complicanza sono risultati pari al 3,2%, dopo 48 ore il tasso di flebite è salito al 16,2%, mentre a 72 ore la percentuale si è innalzata al 33,9% e dopo 96 ore è risultata pari al 46,5% (Figura 3).

Figura 3 – Rapporto episodi di flebite e tempo di permanenza dei cateteri venosi periferici

Discussione
La flebite risulta essere la complicanza più comunemente associata all’inserzione del CVP e se non rilevata e trattata precocemente, può aggravare le condizioni della persona assistita.
Attraverso questa indagine, realizzata su una popolazione adulta composta da 390 individui ospedalizzati con età media di 58 anni, è stata registrata una percentuale di flebiti associate al CVP pari al 55%, dato che risulta in linea con quanto riportato in letteratura (Catney, 2001).
Dall’analisi dei dati emerge che i soggetti affetti da diabete sembrerebbero maggiormente esposti ad eventi tromboflebitici CVP correlati.
In questo studio la maggior parte dei dispositivi vascolari sono stati inseriti a livello della fossa antecubitale mediana (28,7%) ed in corrispondenza della vena cefalica sul polso (27,6%). E’ stata rilevata una minor percentuale di CVP situati a livello del plesso venoso dorsale della mano, che peraltro sembrerebbe essere una regione anatomica associata ad un maggior tasso di flebiti, mentre la vena cefalica accessoria appare in modo significativo l’area meno coinvolta da processi flogistici venosi. Una recente revisione sistematica della letteratura evidenzia come l’inserimento di device a livello della fossa antecubitale sia correlato ad una minor frequenza di flebiti, mentre le vene localizzate sul dorso della mano rappresentano il sito maggiormente esposto a rischio (Comparicini et al., 2017).
Uno dei fattori predominanti nell’insorgenza di flogosi è rappresentato dall’uso di alcuni farmaci irritanti, che nel nostro studio hanno mostrato una relazione di associazione con la comparsa di flebite.
Altre variabili considerate non hanno mostrato correlazione con l’insorgenza di tromboflebiti, come il genere, la tipologia di intervento chirurgico subito e l’età del paziente, mentre il piccolo calibro del dispositivo è associato alla diminuzione di flogosi dei vasi (Figura 4).

Figura 4

E’ stato esaminato anche il trend di comparsa di flebite rispetto al tempo di permanenza del CVP con una frequenza del 3,2% dopo 24 ore, fino ad un tasso del 46,5% a 96 ore dall’inserimento.
Oltre a concentrare l’attenzione sulla verifica e misurazione della incidenza di flebiti CVP correlate, appare utile anche individuare il giusto dispositivo di accesso vascolare rispetto alle variabili principali, quali la stima del tempo del ciclo terapeutico, le caratteristiche delle sostanze da somministrare, le eventuali morbilità del paziente, nonché il suo patrimonio venoso e le sue preferenze.
In merito a quanto esposto, dall’analisi dei dati raccolti, emerge che nel 14% dei casi poteva essere scelto un device maggiormente appropriato come un catetere venoso centrale, una cannula periferica lunga o altri presidi (Dougherty et al., 2010).
In sintesi, le condizioni favorenti all’insorgenza di flebiti emerse in questo studio, sono: presenza di diabete mellito, infusione di terapie irritanti con CVP di medio o grande calibro.

Conclusioni
I risultati presentati suggeriscono l’importanza di adottare uno strumento validato che permetta di identificare la presenza e la graduazione di un processo flogistico dei vasi venosi CVP correlato, arrivando a raccomandare la rimozione e/o la sostituzione degli stessi o il ricorso ad altri dispositivi.
Nella presa in carico dei pazienti deve essere considerata l’appropriatezza nella scelta del presidio endovascolare, in quanto l’utilizzo del giusto device concorre alla riduzione dei processi flebitici.