Il know how per il corretto utilizzo dell’anestetico locale durante l’impianto del catetere vascolare tipo PICC

I PICC (Peripherally Inserted Central Catheter) sono accessi venosi centrali che vengono posizionati con ecoguida a partire dalle vene presenti al terzo medio del braccio, il cui estremo distale di colloca in vena cava superiore. La tecnica di posizionamento è sterile, con l’utilizzo di massime precauzioni di barriera, prevedendo l’utilizzo di ago 21G, filo guida e microintroduttore.

Ai fini di prevenire il dolore durante l'impianto, nella pratica clinica viene correntemente somministrata l’anestesia locale (Capozzoli, Pittiruti, 2016; Sandrucci, Mussa, 2014): in particolare, le linee guida dell'Infusion Nursing Society – INS (2016) e del Royal College of Nursing RCN (2016) la raccomandano previa valutazione delle condizioni dell'assistito, dei bisogni, dei rischi e benefici e del discomfort previsto della procedura, ponendo indicazione all'utilizzo del farmaco e al metodo di somministrazione meno invasivo e che comporti il minor rischio di reazioni avverse (Gorski et al., 2016; Denton et al., 2016; Chopra et al., 2015).

La revisione sistematica della letteratura riguardante l'anestesia locale durante il posizionamento di PICC nasce dalla mancanza a livello nazionale di linee guida che diano indicazioni univoche circa la somministrazione del farmaco: via di somministrazione, sede, quantità e in quale momento della procedura.

Ci siamo dapprima orientato sul versante giuridico, inquadrando la somministrazione della terapia sul versante giuridico, in base al quale può essere scomposta in due momenti: prescrizione (competenza medica), che può avvenire secondo protocollo purché esso sia inserito all’interno della cartella clinica, sottoscritto dal medico richiedente e costituito da tutti gli elementi di una prescrizione terapeutica (tipo di farmaco, dose, tempo, via, forma farmaceutica) e somministrazione del farmaco (competenza infermieristica) (Benci, 2011).

Le responsabilità professionali che coinvolgono l’infermiere-impiantatore durante la somministrazione della terapia sono di tipo penale, civile, amministrativo, disciplinare, deontologico; la responsabilità professionale prevede che la colpa si configuri quando un determinato fatto-reato non è voluto dall’agente e si verifica a causa di inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline (colpa specifica), oppure per negligenza, imprudenza o imperizia (colpa generica). Di recente dalla L. 8 marzo 2017 n. 24, in particolare dagli art. 5 e 6, si evince che vi può essere esclusione di responsabilità per il professionista se questi nel suo operato ha rispettato le “raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge”, oppure, in mancanza delle linee guida, ha rispettato le “buone pratiche clinico-assistenziali” (Zagari, 2011).

È evidente quindi che alla base della condotta del professionista infermiere-impiantatore vi è il rispetto delle good practice clinico-assistenziali basate sulle evidenze scientifiche, applicando le linee guida (come previsto dall’art. 5) e per i dipendenti di Aziende i protocolli vigenti approvati dalla Direzione Sanitaria (Zagari, 2011).

Si è quindi effettuata una revisione della letteratura, allo scopo di identificare le indicazioni sulla somministrazione dell'anestetico locale per prevenire e ridurre il dolore percepito nella persona sottoposta a impianto di catetere vascolare tipo PICC. In tal modo si potrà contribuire a ridurre il dolore percepito, evitare gli errori legati alla somministrazione, limitare il rischio di eventi avversi, prevenire eventuali implicazioni legali. Sono state utilizzate le stringhe di ricerca per le banche dati Pubmed, Scopus, Cochrane, nel periodo agosto 2016 – marzo 2017 tramite parole chiave quali "PICC", "peripherally inserted central catheters", "picc insertion", "anesthetics, local", "lidocaine", "catheterization, central venous", combinate tra loro con operatori booleani quali AND, OR. Sono stati inclusi tutti gli studi relativi a popolazione adulta con età superiore ai 18 anni, con disponibilità del full text e riportanti un indice di analisi statistica (p-rate o Odd Ratio).

Risultati
Dalla ricerca in letteratura si è riscontrata la presenza in numero maggiore di studi riguardante la popolazione pediatrica, o concernenti l'anestesia locale per incannulazione venosa periferica. Dei 17 articoli reperiti, sono stati presi in analisi 10 articoli in quanto pertinenti e responsivi al quesito di ricerca; solo 5 riportano un p-value o ODD ratio.

Interrogando la letteratura sulla somministrazione di anestetico locale durante il posizionamento di catetere vascolare tipo PICC, sono stati rintracciati 3 studi pertinenti, di cui solo 1 riportante p-value. Fry e Aholt (2001) hanno condotto uno studio sperimentale randomizzato controllato per la valutazione del dolore durante l’impianto di PICC con lidocaina, lidocaina tamponata, senza anestetico locale, attraverso l'utilizzo della scala VAS sottoposta al termine della procedura. Con p-value=0.12 si sostiene la somministrazione di lidocaina s.c. per ridurre il dolore intraprocedurale.

Analizzando il vissuto della persona assistita durante l'impianto sono stati reperiti 5 studi descrittivi-osservazionali: attraverso l'identificazione di item predefiniti si individua il fattore "dolore durante l'inserzione" e viene analizzato tramite questionari, focus group e scala di valutazione NRS e VAS. Gli studi non riportano un indice di analisi statistica; 3 dei 5 studi evidenziano che la somministrazione dell’anestetico locale si rapporta al momento più doloroso della procedura (Park et al., 2016; Song, Oh, 2016; Harrold et al., 2016; Nicholson, Davies, 2013; Oakley et al., 2000).

Per quanto riguarda il dolore correlato alla somministrazione di lidocaina, sono stati reperiti 1 linea guida Cochrane e 3 articoli pertinenti. La revisione sistematica Cochrane (Cepeda et al., 2010), analizzando 23 RCT per un totale di 1067 persone, raccomanda l'utilizzo di lidocaina in soluzione tamponata con bicarbonato per aumentarne la componente alcalina con Odd Ratio 3.01, poiché il dolore provocato dalla somministrazione è causato dal ph acido della molecola (dolore alla somministrazione lidocaina pura VAS=2.99, lidocaina tamponata VAS=2.04). Studi successivi ne avvalorano la raccomandazione: Deguzman et al. (2012) con p-value 0.518, Kahre et al. (2011) con p-value<0.05. Uno studio osservazionale pubblicato da Frank e Lalonde (2012) analizza il ph della lidocaina 2%, che risulta essere acido con 6.00 ± 0.27 (ph fisiologico 7.35-7.45), per cui si giustifica l'utilizzo del bicarbonato come soluzione tampone come raccomandato da Cochrane (p-rate>0.05).

Disussione
La lidocaina viene correntemente utilizzata durante la procedura di impianto PICC, in quanto risulta essere efficace come anestetico locale nella prevenzione del dolore (Capozzoli, Pittiruti, 2016; Sandrucci, Mussa, 2014; Fry, Aholt, 2001, Mitchell, Galloway, 2004; Bahruth, 1996). Dagli studi analizzati, tra cui una revisione sistematica Cochrane (Cepeda et al., 2010) riportante Odd Ratio=3.01 con somministrazione di lidocaina pura VAS=2.99, mentre con somministrazione di lidocaina tamponata VAS=2.04, risulta clinicamente significativo aggiungere alla molecola il bicarbonato per ridurne l'acidità (Deguzman et al., 2012; Frank, Lalonde, 2012; Cooper, Seupaul, 2012; Hogan et al., 2011) e quindi ridurre il dolore al momento della somministrazione (Park et al., 2016; Song, Oh, 2016; Harrold et al., 2016; Nicholson, Davies, 2013; Oakley et al., 2000). Lo studio di Kahre (2011) sostiene che la somministrazione di anestetico locale rispetto alla soluzione fisiologica sia più efficace nella riduzione del dolore intraprocedurale, sostenuto da un risultato significativamente statistico in quanto p-value<0.05.

Conclusioni
Non esiste al giorno d'oggi una linea guida nazionale che dia indicazioni circa la somministrazione dell’anestetico locale per il posizionamento di PICC, per prevenire e ridurre il dolore intraprocedurale, evitare gli errori legati alla somministrazione, ridurre il rischio di eventi avversi e muoversi in modo proattivo rispetto alle responsabilità professionali.

Si ritiene fondamentale che il professionista sia consapevole che l'anestesia locale somministrata durante la procedura necessiti della corretta prescrizione medica o di un protocollo aziendale condiviso (Benci, 2011; Zagari, 2011), e che sia consapevole che la somministrazione di un farmaco non è esente da rischi quali reazioni avverse (Cepeda et al., 2010; Deacock, 1961; Purnell et al., 1966; FDA, 2007; AIFA, 2017).