"Back to basic": quale strategia per misurare gli esiti positivi infermieristici

Negli ultimi anni stiamo assistendo a notevoli cambiamenti nell’ambito assistenziale, riguardanti sia gli aspetti organizzativo – gestionali che quelli clinici. La diminuzione delle risorse finanziarie disponibili, l'aumento della popolazione anziana e di quella affetta da malattie croniche sono stati i presupposti che hanno portato ad un notevole gap tra la domanda assistenziale e la risposta ad essa.

In questo scenario gli indicatori di esito e di performance assumono un ruolo cardine al fine di ragionare consapevolmente, con dati attendibili e veritieri, sulla pratica clinica ed orientare l'infermieristica verso un livello qualitativamente elevato. L’infermieristica ha in carico infatti non solo e non tanto l’erogazione di servizi, quanto la valutazione delle risorse disponibili da parte dell’utente per far fronte ai propri bisogni in termini di salute e, se necessario, attivare le reti necessarie. La stessa brevità delle degenze ospedaliere spesso si traduce in una mancanza di tempo per il rapporto relazionale, che viene ad essere penalizzato, così come l’aspetto educativo, nei confronti degli assistiti/caregiver.

La necessità di mantenere nell'assistenza infermieristica un livello qualitativamente elevato, pur in periodi di degenza brevi, rappresenta ad oggi la sfida. Occorre inoltre, tenere in considerazione, come il contesto assistenziale, dove l’infermiere opera, influenzi direttamente il grado di assistenza fornita in termini di assistenza globale alla persona.

Ma qual è allora lo scenario ideale?

Get back to the basics o Get to the fundamentals of care
Questa corrente di pensiero, sintetizzata da ‘tornare alle basi o tornare ai principi fondamentali del care’, pone l’attenzione alla prevenzione degli errori e dei rischi associati alle pratiche di nursing che riguardano principalmente l’igiene e la mobilizzazione.

La sua nascita risale a circa 10 anni fa nell’ambito della terapia intensiva; conseguentemente a ciò, a livello infermieristico viene ideato da Vollmann un modello assistenziale: Interventional Patient Hygiene (IPH). Tale modello consta di interventi infermieristici proattivi per il rinforzo delle difese del paziente, mediante l’Evidence Based Care. Le componenti del modello includono interventi di igiene del cavo orale, mobilizzazione, cambio delle medicazioni, cura del catetere vescicale, gestione del bagno a letto e dell’incontinenza, igiene delle mani e antisepsi della cute.

L’implementazione segue i passaggi previsti dalla ruota di Deming e richiede una riflessione profonda sulle priorità assistenziali infermieristiche, nonché una congrua trasmissione del valore del nursing di base di qualità, che garantisca interventi infermieristici adeguati al benessere ed alla soddisfazione dell’utente.

Doran definisce tali interventi Nursing Sensitive Outcome (NSO) come "gli esiti rilevanti e pertinenti dell’assistenza infermieristica per i quali esistono prove di efficacia empirica che evidenziano la relazione tra il contributo apportato dagli infermieri e i risultati sul paziente" (Doran et al., 2016). Egli propone un sistema di classificazione costituito da tre assi: gli eventi avversi, il benessere del paziente e la sua soddisfazione. L’Asse degli eventi avversi comprende: le infezioni correlate alle pratiche assistenziali, le cadute, le lesioni da pressione, ecc. Negli outcome relativi al benessere del paziente vengono considerati: lo stato funzionale, il self-care, il controllo dei sintomi, la performance delle attività di promozione e la qualità di vita correlate alla salute. Infine l'Asse soddisfazione comprende la sofferenza psicologica del paziente, la sua soddisfazione e la mortalità.

Due anni dopo Griffiths definisce i NSO come gli: "aspetti dell’esperienza, del comportamento e dello stato di salute del paziente che sono determinati in tutto o in parte dall’assistenza infermieristica ricevuta, con variazioni che dipendono dalla qualità e dalla quantità dell’assistenza erogata" (Griffiths et al., 2008). Griffiths ha classificato gli outcome/indicatori in tre gruppi: quelli relativi alla sicurezza, che si riferiscono agli eventi avversi dell’assistenza, quelli relativi all’efficacia, che si riferiscono ai benefici apportati dall’assistenza, e quelli della “compassione”, che riguardano aspetti relativi all’esperienza del paziente, come la dignità percepita, il rispetto e la qualità della comunicazione.

Da questa breve sintesi emergono concetti importanti relativi agli esiti su cui focalizzare l’attenzione e rispetto ai quali la figura infermieristica assume un ruolo centrale in termini di prevenzione, monitoraggio e gestione degli stessi. Gli esiti possono essere misurati sia in senso positivo che in negativo a discapito di una percezione di reale o potenziale soddisfazione percepita dalla persona assistita (Tabella 1).

Da cosa dipendono gli esiti positivi e negativi: cosa dice la letteratura
Al di là delle possibili classificazioni riscontrabili in letteratura, emerge che misurare gli esiti positivi è necessario per prevenire e/o apportare un contributo appropriato nell’ambito del percorso di cura dell'assistito. Misurare invece gli esiti negativi fornisce indicazioni alle politiche manageriali e di gestione del personale, in quanto evidenzia che cosa accade ai pazienti quando gli infermieri si trovano in condizioni tali da non poter garantire standard di assistenza qualificata.

A questo proposito "il buon esito del percorso di cura rappresenta la prova che i professionisti coinvolti hanno agito con responsabilità e questo serve al cittadino, all'organizzazione sanitaria nonché ai professionisti che vi operano” (Doran et al., 2013).

In questo ultimo decennio la letteratura sul contributo apportato dagli infermieri in relazione agli esiti delle persone assistite è notevolmente aumentata, arricchendosi anche di documenti di sintesi sia di tipo qualitativo che quantitativo. Per identificare il contributo del ruolo degli infermieri al raggiungimento degli outcome, Irvine e altri autori hanno sviluppato il Nursing Role Effectiveness Model (Modello dell’Efficacia del Ruolo del Nursing). Tale modello si basa sul paradigma “struttura-progetto-esito” dell’assistenza di qualità, declinando le tre dimensioni nel contesto infermieristico.

L’infermiere responsabile dell'assistenza generale infermieristica identifica, gestisce e valuta i bisogni di salute espressi ed inespressi della persona a cui è rivolto il suo intervento, in autonomia e/o partecipando alla risoluzione di problemi assistenziali a gestione integrata, lavorando in équipe. Tale processo definisce gli outcome a fronte di variabili indipendenti, quali il paziente inteso in termini di età, genere, educazione, gravità della patologia, comorbidità, e l’organizzazione, intesa come team di lavoro, carichi di lavoro e organizzazione della struttura.

Da quanto sopra detto deriva che l’infermiere non può agire direttamente sulla variabile paziente e neppure sull’organizzazione, anche alla luce del fatto che un outcome non può essere identificato solo in termini infermieristici, bensì riflette il contributo di un team. “[…] gli esiti […] non dipendono dal singolo professionista, ma dalla capacità del team multidisciplinare di erogare cure ed assistenza con continuità e puntualità” (Doran et al., 2013).

E’ lecito chiedersi invece se gli effetti degli organici intesi come staff assistenziale, sia in termini di numero che di esperienza e grado si specializzazione degli infermieri stessi, influenzino gli esiti clinici dei pazienti.

Se salvaguardiamo gli organici, è lecito aspettarsi una diminuzione di questi esiti negativi?

Ma gli infermieri sono pochi? E pochi rispetto a che cosa?

Gli esiti negativi ci sono sempre, ma quanti si verificano nei vari settori assistenziali?

Il numero di infermieri incide sugli esiti? E se si su quali?

Lo studio Nurse Forecasting in Europe (RN4CAST) condotto tra il 2009-2011 in 12 paesi europei (Belgio, Inghilterra, Finlandia, Germania, Grecia, Irlanda, Norvegia, Polonia, Spagna, Svezia, Svizzera e Olanda) (Sermeus et al., 2011) ha cercato di creare uno strumento (Survey degli infermieri; Survey dei pazienti; Survey degli Ospedali) in grado di prevedere quale sia il numero appropriato di infermieri per garantire la sicurezza e la soddisfazione del paziente, una maggiore soddisfazione lavorativa per l’infermiere, e mettere gli ospedali in grado di gestire più efficacemente le risorse infermieristiche, creando un ambiente lavorativo migliore per gli infermieri mettendoli in condizione di fornire un’assistenza di qualità elevata.

Fino ad oggi, la pianificazione del personale infermieristico si è basata semplicemente sulla domanda di assistenza (Sermeus et al., 2011). Con RN4CAST si considera anche l’impatto di un numero adeguato di infermieri sulla sicurezza del paziente e sulla qualità dell’assistenza. La qualità dell’assistenza viene considerata in relazione anche alle missed care ed alla formazione accademica (Aiken et al., 2014).

Conclusioni
Il caring infermieristico è una pratica che si realizza attraverso azioni concrete e la disponibilità di occuparsi della persona assistita. Il temine stesso ‘disponibilità’ implica una componente di soggettività dell’assistenza stessa, intesa in termini di modalità di erogazione da parte del curante, ma anche di percezione dell’utente. Richiama altresì l’attenzione su variabili quali il tempo necessario per prendersi cura di una persona in maniera adeguata, la possibilità o meno di fornire assistenza di qualità in base al contesto lavorativo e alle capacità pratiche e relazionali degli infermieri in riferimento a formazione, preparazione ed esperienza.

Da numerosi studi fenomenologici (Saiani et al., 2013) emerge che nel prendersi cura è implicita sia una dimensione visibile che una invisibile. Trattandosi alcune volte di dimensioni esistenziali e poco visibili, gli infermieri molto spesso non le valorizzano. Preferiscono spesso raccontare non storie di cura ma di incuria.

La cura viene vista dagli operatori come ordinaria e troppo spesso, purtroppo, non viene culturalmente valorizzata. Alcuni aspetti fondamentali del caring rischiano così di passare in secondo piano rispetto ad altre pratiche assistenziali, con ricadute negative sull’esito del paziente. Occorre pertanto ripartire dalle basi dell’assistenza per valorizzare aspetti troppo spesso scontati e a volte non erogati o mal erogati, perché il prendersi cura riacquisti la sua completa accezione di esito positivo (Nurse Sensitive Outcome).