Prevenzione delle punture accidentali in comparto operatorio, l’uso del doppio guanto

Le punture accidentali in ambito operatorio rappresentano un rischio per la salute dell’operatore e dell’assistito e possono essere causate da diversi mezzi: aghi, suture, strumenti, lame e divaricatori (Childs, 2013).
Una perforazione nei guanti sterili e una puntura accidentale non solo mettono l’operatore sanitario a rischio di esposizione a più di 25 virus a trasmissione ematica come HIV, HBV e HCV (Yang e Mullan, 2011), ma possono anche essere responsabili di una infezione del sito chirurgica dovuta alla migrazione della flora residente dalle mani dell’operatore al sito chirurgico (Hubner et al., 2010). Valutare i costi relativi al fenomeno non è un compito facile. Una stima è stata tentata negli Stati Uniti e ammonta ad almeno 500 milioni di dollari annui (Rich, 2012: 27).
Obiettivo di questo contributo è di descrivere quale sia la considerazione dell’uso del doppio guanto ai fini della prevenzione delle punture accidentali da ago in comparto operatorio.

L’uso del doppio guanto è utilizzato per previene le punture accidentali?
Per rispondere a questo quesito sono stati esaminati i protocolli delle Aziende Sanitarie presso cui ha effettuato il proprio lavoro di infermiere strumentista, le linee guida del Regno Unito e le raccomandazioni per la pratica dell’Association for Perioperative Practice (AfPP) inglese. È stata anche condotta una ricerca della letteratura allo scopo di stabilire la migliore pratica e le conseguenze di una mancata adesione alle linee guida. Sono state considerate le pubblicazioni degli ultimi 10 anni nel tentativo di portare alla luce le evidenze più recenti. È emerso che le riviste infermieristiche non prestano molta attenzione al fenomeno, quindi le riviste mediche sono risultate la principale fonte di informazione. Le punture accidentali e le infezioni del sito chirurgico sono un problema mondiale e gli articoli selezionati hanno rilievo internazionale. Una ricerca effettuata attraverso la banca dati ILISI ha evidenziato la presenza di un articolo in lingua italiana inerente il rischio clinico in sala operatoria eliminato dopo la lettura dell’abstract in quanto affronta il tema della sicurezza del paziente e non dell’operatore sanitario. Una ricerca su Pubmed volta alla ricerca di letteratura prodotta in lingua italiana ha evidenziato 4 studi sulle punture accidentali in ambito clinico, ma nessuno affronta la tematica del doppio guanto e pertanto non sono stati inseriti in questo lavoro. La consultazione della banca dati Cochrane ha permesso di reperire una revisione sistematica inerente il danno d’ago.

Risultati
Dalla letteratura emergono diversi aspetti relativi sia al fenomeno del rischio di puntura da ago che alle strategie di prevenzione (Tabella 1).

Nel Regno Unito si stima che nel 50% delle procedure chirurgiche gli operatori sanitari vengano a contatto con il sangue del paziente e che il 77% degli incidenti sia causato dagli aghi da sutura (Brown, 2015:77).

La prevenzione del rischio
La direttiva Europea 2010/32/EU si occupa proprio dei danni d’ago in ambiente ospedaliero e nel settore sanitario ed è stata recepita in Italia attraverso il decreto legislativo 19 Febbraio 2014 n.19. La direttiva europea pone l’accento sulla salute e sulla sicurezza dei lavoratori in quanto una delle condizioni per un’assistenza di qualità. Al fine di prevenire il danno d’ago vengono riconosciuti come elementi essenziali la formazione del personale, la dotazione di risorse adeguate e il lavorare in condizioni di sicurezza e presuppone la valutazione del rischio al fine di determinare come eliminare l’esposizione e di prevedere possibili alternative 2010/32/EU). Misure per eliminare il rischio consistono nell’eliminazione sicura dei taglienti, nella soppressione dell’uso non necessario di taglienti introducendo modifiche nella pratica e fornendo dispositivi medici dotati di protezione e di sicurezza e nel divieto di reincappucciamento degli aghi (2010/32/EU). I contenitori dei taglienti vanno posizionati il più vicino possibile al luogo in cui vengono utilizzati. Inoltre, laddove sia presente un vaccino efficace per un agente biologico a cui il lavoratore potrebbe essere esposto dovrà essere proposta la vaccinazione e offerta gratuitamente a tutti i lavoratori e studenti che prestano cure madico-sanitarie (2010/32/EU). Inoltre, la direttiva europea 2010/32/EU prevede la notifica al datore di lavoro di qualsiasi incidente causato da tagliente e la necessità per il datore di lavoro di prestare immediate cure al lavoratore e il necessario follow-up.

Il decreto legislativo 19 Febbraio 2014 n.19 prevede per il datore di lavoro che non rispetta la normativa l’arresto dai 3 ai 6 mesi o l’ammenda da 2.740 euro a 7.014,40 euro.
I metodi utilizzabili in sala operatoria per minimizzare il danno da ago sono molteplici: uso del doppio guanto, buona comunicazione, scelta di tecniche a mano libera quando si passano taglienti (ad esempio depositando il bisturi o il portaaghi in una bacinella reniforme), uso di uno spazio neutrale per il passaggio di taglienti, formazione, corretto smaltimento dei taglienti, scelta di suture con punta smussa (Childs, 2013).

I costi del danno da ago
La valutazione dei costi legati al danno da ago non è semplice da effettuare ed è complicata dalla pratica diffusa di non denunciare i danni da ago (Rich, 2012). Le ragioni che comunemente vengono citate quale giustificazione per non aver denunciato l’incidente sono: percezione del paziente o dell’incidente stesso come a basso rischio, carenza o ignoranza dei protocolli ospedalieri, timore degli esiti, mancanza di tempo e non essere soddisfatti delle procedure di follow-up (Bradley et al., 2003). Kelly (2009) sostiene che un’altra motivazione spesso addotta dai chirurghi che non denunciano le punture accidentali è il non credere nella trasmissione di infezioni attraverso i danni di ago. Questa falsa percezione di basso rischio del danno di ago è smentita da studi che dimostrano che a seguito di una puntura accidentale c’è un rischio dello 0.3% di contrarre l’HIV, del 3% per l’HCV e del 30% per l’HBV (Yang e Mullan, 2011:2).

La valutazione dei costi è quindi difficoltosa per questo fenomeno di non denuncia e per la difficoltà di valutare le conseguenze emotive e psicologiche quali, ad esempio, l’assenteismo dal lavoro. Gli Stati Uniti d’America hanno stimato che i danni da ago costano al sistema sanitario almeno 500 milioni di dollari all’anno, con un oscillazione dai 70 ai 4838 dollari per singolo incidente (Rich, 2012: 27). Uno studio tailandese condotto su 2031 infermieri di sala operatoria, di cui 1270 erano stati esposti a fluidi corporei, mostra come le maggiori conseguenze psicologiche fossero stress, ansia e insonnia (Kasatpibal, 2016:40).

Il danno da ago e le infezioni del sito chirurgico
Un altro fattore da valutare quando si parla di costi è il fatto che il danno e la perforazione dei guanti, spesso non notati dagli operatori sanitari, possono essere responsabili di infezioni del sito chirurgico. Infatti, anche un danno minuscolo al guanto diminuisce la sua funzione di barriera positiva e se da un lato espone l’operatorio sanitario al rischio di contatto con sangue e liquidi corporei del paziente, dall’altro può anche significare una migrazione batterica verso il sito chirurgico (Hubner et al., 2010). Il lavaggio chirurgico non elimina la flora residente dalle mani, la riduce e i microorganismi ricominciano a moltiplicarsi subito dopo il lavaggio (AfPP, 2011). Se guardiamo agli studi nel campo della neurochirurgia pediatrica ci accorgiamo che la disfunzione degli shunt è spesso causata da un’infezione batterica e che l’uso di un doppio guanto è un fattore importante per limitare questo tipo di infezione, insieme ad altri fattori come la tecnica chirurgica e la limitata manipolazione dei bordi cutanei (Kanev e Sheehan, 2003).

Una revisione della letteratura di pochi anni fa (Sarmey et al., 2015: 548) afferma che i soli fattori associati a una significante riduzione delle infezioni degli shunt sono le suture impregnate di antibiotico, la non depilazione e il doppio guanto in aggiunta al cambio di guanto prima di ogni forma di contatto con lo shunt. Uno studio che ha analizzato i guanti di chirurghi degli assistenti e degli strumentisti coinvolti in 10 operazioni di shunt, li ha trovati contaminati dopo 15 minuti dall’inizio della chirurgia e raccomanda il cambio dei guanti prima della manipolazione dello shunt (Sø Rensen et al., 2008: 675).

La frequenza di perforazione accidentale dei guanti chirurgici
Gli operatori sanitari potrebbero ritenere che alcune specialità siano più a rischio di altre per quel che riguarda le punture accidentali, ma Maqbali e Abdullah (2014) sono dell’idea che tutte le specialità hanno un rischio di perforazione dei guanti. La revisione della letteratura da loro effettuata offre le seguenti stime di frequenza di perforazione accidentali dei guanti chirurgici: 84% chirurgia ortopedica, 48% cardiochirurgia, 23% chirurgia ostetrica e ginecologica; 27% chirurgia generale, 22% chirurgia oftalmica.

Le linee guida inglesi e le raccomandazioni nella letteratura
Le linee guida nazionali inglesi suggeriscono di indossare il doppio guanto in ogni occasione in cui ci sia un rischio di perforazione elevato e in grado di causare una contaminazione con gravi conseguenze per la salute dell’operatore (National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2008). C’è da domandarsi se nelle chirurgie a “basso rischio” il paziente che si sta assistendo possa avere una malattia non diagnosticata e se si possa avere la certezza che non si riceverà una puntura accidentale. È opinione dell’autore che il fatto stesso che esista un rischio di perforazione, non importa se alto o basso, è una condizione sufficiente a mettere in pratica tutte le possibili misure preventive per evitare una contaminazione tra paziente e operatore e viceversa, incluso l’uso del doppio guanto.

L’AfPP (2011) raccomanda che la decisione di indossare un doppio guanto non vada presa sulla base di preferenze personali o sul livello di rischio del paziente, piuttosto il professionista sanitario dovrebbe valutare il rischio della procedura chirurgica: laddove ci sia un’esposizione ai taglienti, andrebbero usati due paia di guanti. Sempre secondo l’AfPP (2011) ci sono evidenze che supportano l’uso del doppio guanto durante tutti i tipi di chirurgia, anche nei casi di chirurgie a basso rischio (Tanner e Parkinson, 2006).

Maqbali e Abdullah (2014) raccomandano fortemente di usare due paia di guanti durante tutte le procedure chirurgiche per limitare la contaminazione con i fluidi corporei. La scomodità di indossare un sottoguanto sembra ridursi attraverso l’uso costante del doppio guanto e attraverso l’accortezza di indossare una taglia maggiore come guanto interno e la corretta misura come guanto esterno (Maqbali e Abdullah, 2014).

Anche Ping Guo et al. (2012) sostiene che il doppio guanto debba essere usato come routine. Il suo studio dimostra,infatti, che l’8.9% dei guanti singoli e che l’11.3% dei doppi guanti erano stati perforati durante la chirurgia, di solito dopo 69.8 minuti dall’inizio della procedura. Però, nel caso di uso di doppio guanto, solo quello esterno era stato perforato mentre quello interno è rimasto intatto (Ping Guo et al., 2012: 214).

Childs (2013) ritiene che indossare due paia di guanti è una misura efficace per prevenire malattie a trasmissione ematica dopo un danno da ago.
Yang e Mullan (2011) incoraggiano il doppio guanto dopo aver analizzato dieci studi sul doppio guanto di cui 8 dimostrano una ridotta perforazione del sottoguanto interno.

Il professionista sanitario che usa il doppio guanto dovrebbe, inoltre, indossare un sotto guanto colorato che renderebbe più facile accorgersi di una perforazione del guanto esterno (Tanner e Parkinson, 2006). Tuttavia, nonostante il vantaggio di poter rimpiazzare più velocemente il guanto perforato grazie al sotto guanto colorato che mette subito in evidenza la perforazione, questa misura non sembra ridurre le perforazioni nel guanto interno (Mischke et al., 2014).
Una revisione sistematica che ha analizzato 34 studi controllati randomizzati (Mischke et al., 2014) conferma che usare due guanti invece che uno riduce la frequenza di perforazione del guanto interno.

L’effetto del doppio guanto sulla destrezza e sensazione tattile
Nonostante la letteratura scientifica sembra essere d’accordo sull’efficacia del doppio guanto, c’è ancora scarsa compliance da parte dei professionisti sanitari. I chirurghi che per la prima volta provano il doppio guanto lamentano spesso una perdita di destrezza e sensazione tattile, ma gli studi suggeriscono che il doppio guanto non ha alcun impatto su queste capacità e che dopo un consistente uso i chirurghi si sentono a loro agio e come se fossero a mani nude usando il doppio guanto (Fry et al., 2010). Mischke et al. (2014) conferma che non sembra esserci effetto negativo sulla destrezza dei chirurghi. L’AfPP (2011) suggerisce ai chirurghi restii al doppio guanto, di indossare un sottoguanto almeno nella mano non dominante, che è anche quella a più elevato rischio di puntura accidentale.

Un altro aspetto da considerare riguarda le misure educative: uno studio condotto in Cina presso studenti infermieri ha dimostrato la validità di un programma di formazione relativo i danni da ago nel ridurre le punture accidentali (Wang et al., 2003).
Un altro aspetto da considerare, sia che si usi il doppio guanto che il singolo, è la raccomandazione che arriva dalla letteratura scientifica di cambiare i guanti frequentemente, almeno ogni 90 minuti, perché potrebbero essere perforati e la perforazione troppo piccola per essere apprezzata dall’occhio (Hubner et al., 2010; Maqbali e Abdullah, 2014: 1121).

Alcuni autori suggeriscono che quando si fa ricorso al doppio guanto, il volume di sangue residuo su un ago da sutura contaminato diminuisce del 95% e di conseguenza il rischio di esposizione al sangue del paziente diminuisce dell’87% (Childs, 2013: 588). 

Conclusioni
In conclusione, la perforazione dei guanti e i danni da ago espongono il professionista sanitario a più di 25 virus a trasmissione ematica, inclusi HIV, HBV e HCV (Yang e Mullan, 2011: 2). Inoltre, una perforazione del guanto può decretare una infezione del sito chirurgico a seguito della migrazione della flora residente dalle mani del professionista al sito chirurgico (Hubner et al., 2010).
Studi americani hanno stimato che il costo dei danni da ago si aggira intorno ai 500 milioni di dollari annui (Rich, 2012: 27).
Una misura effettiva, efficace per il contenimento dei costi è il doppio guanto, a prescindere dalla specialità chirurgica e dal livello di rischio del paziente (AfPP, 2011). Tali conclusioni possono portare a considerazioni utili per la pratica clinica (Tabella 2).