L'agente di salute comunitario è un uomo o una donna selezionato dalla comunità locale che riceve una formazione limitata per fornire servizi specifici elementari in materia di salute. Il requisito principe degli agenti di salute comunitari è l'appartenenza alla comunità dove prestano assistenza.
L'interesse verso il nursing transculturale e l'assistenza sanitaria alla popolazione immigrata rappresentano in Italia un problema preponderante della sanità pubblica. L'infermiere, vista la sua funzione di interfaccia tra medico, istituzioni sanitarie e paziente, è chiamato in prima persona ad avvalersi di nuovi strumenti per adempiere al meglio questo ruolo di "facilitatore" delle relazioni tra utenti e servizi. Risulta dunque necessario ricercare dei canali comunicativi per accorciare queste distanze promuovendo l'integrazione culturale e al contempo i programmi di salute. Una delle figure professionali che si fa carico di questa funzione nei paesi in via di sviluppo è l'agente di salute comunitario, supervisionato dall'infermiere, che è responsabile anche della sua formazione.
Dalla revisione di letteratura, risultano essere fattori incentivanti i programmi di selezione e formazione continuativi nel tempo, che avvengono nei luoghi di residenza dei soggetti e che promuovono un clima partecipativo. Infine, un compenso anche non monetario risulta essere il riconoscimento adeguato per garantire una maggior continuità nel tempo delle prestazioni.
L'esperienza: formazione di agenti di salute comunitari sul territorio faentino in materia di sicurezza alimentare
La sicurezza alimentare rappresenta un problema nascosto e spesso trascurato. Nonostante i rilevanti progressi realizzati negli ultimi decenni dai Paesi industrializzati nelle tecniche di produzione e conservazione degli alimenti, le Malattie Trasmesse da Alimenti e in particolare le tossinfezioni alimentari, costituiscono tuttora un consistente problema di sanità pubblica. In Italia sono stati ufficialmente registrati negli ultimi anni oltre trentamila casi/anno di malattie riferite ad alimenti: gran parte di queste tossinfezioni alimentari hanno avuto origine da preparazioni effettuate in ambiente domestico (Aureli P., Leucio O., 2006).
Di qui la necessità di fornire corrette informazioni ai cittadini in tema di sicurezza ed educazione alimentare, correlata all'adeguata formazione da parte degli operatori sanitari degli "agenti di salute" al fine di produrre comportamenti preventivi.
Grazie alla collaborazione con la Caritas di Faenza, è stato possibile realizzare un progetto sul territorio faentino avente come obiettivo la selezione e formazione di un gruppo di agenti di salute all'interno di una piccola comunità di 12 ragazzi nigeriani relativamente alla prevenzione delle tossinfezioni alimentari e regole della sana nutrizione.
Il progetto è iniziato con un momento di incontro e conoscenza tra i membri della comunità Nigeriana oggetto dello studio un operatore Caritas, una mediatrice culturale studentessa infermiera del mio corso e me. In questa sede sono stati raccolti i dati anagrafici dei soggetti in esame, il livello di scolarizzazione e la comprensione della lingua (scritta e orale) per adattare adeguatamente il contenuto delle lezioni all'uditorio. E' stata fatta la presentazione del progetto stesso e sono stati raccolti i consensi alla partecipazione e alla compilazione in forma anonima del questionario, che è avvenuta in due momenti: prima dell’inizio del ciclo di lezioni (Questionario 1), per sondare il livello di conoscenza dell'argomento trattato, e alla fine delle lezioni, per poter effettuare una comparazione (Questionario 2).
La proposta di somministrazione e compilazione del questionario non è stata accolta con entusiasmo dai partecipanti, che si sono dichiarati non preparati sull'argomento, e hanno acconsentito a compilarlo solo in collaborazione e non in mia presenza. La partecipazione alle lezioni è stata facoltativa per tutta la durata del progetto. Alla prima lezione hanno partecipato tutti i membri della comunità, anche se non per l'intera durata. La seconda lezione è stata seguita da circa la metà dei partecipanti. La terza lezione è cominciata con solo tre membri della comunità, i quali anche durante le precedenti lezioni si erano dimostrati interessati agli argomenti trattati e avevano partecipato attivamente con domande e interventi. Ed è stato durante quest'ultima lezione teorica che è stato spiegato il concetto di agente di salute comunitario, del ruolo e dell'importanza che possono avere queste figure per una educazione e promozione della salute efficaci, ed è stato proposto loro di insegnare agli altri membri della loro comunità che non avevano seguito le lezioni quanto avevano appreso, e di partecipare anche loro alla lezione pratica. La proposta è stata accolta con entusiasmo.
L'ultima lezione è stata quindi tenuta in collaborazione: sono stati preparati in tempi lievemente sfalsati prima piatti di cultura italiana da noi operatori, con riferimento continuo alle cinque regole per la sicurezza alimentare, e successivamente piatti di cultura nigeriana dai tre ragazzi selezionati, che hanno cucinato spiegando ai loro compagni i comportamenti che avevano modificato e che sono necessari per cucinare i cibi in maniera sicura e sana. Al termine sono stati somministrati i questionari a tutti i membri della comunità e il progetto è terminato con una gustosa cena italo-nigeriana.
Risultati
Come riportato sul Grafico 1, nella "Sezione 1: Conoscenze" le risposte corrette del Questionario 1 sono 78 su 132 (59,09%). Le risposte corrette del Questionario 2 sono 120 su 132 (90,9%), con un incremento percentuale del 53, 85%. Le risposte corrette alle domande 1a, 1b, 2b, 4b e 5b del Questionario 1 sono 12 su 1. Lo stesso risultato è stato mantenuto nel Questionario 2. Le risposte corrette alle domande 2a e 4a del Questionario 1 sono 0 su 12; Nel Questionario 2 sono 9 su 12. Le risposte corrette alle domande 3a e 3b del Questionario 1 sono 9 su 12; Nel Questionario 2 sono 12 su 12. Le risposte corrette alla domanda 5a del Questionario 1 sono 0 su 12; Nel Questionario 2 sono 6 su 12.
Grafico 1 – Risposte corrette a domande della Sezione 1 nei due diversi questionari
Come si evince dal Grafico 2, nella "Sezione 2: Attitudini" le risposte corrette del Questionario 1 sono 114 su 120 (95%). Le risposte corrette del Questionario 2 sono 120 su 120 (100%), con un incremento percentuale del 6,3%. Le risposte corrette alle domande 1a, 2a, 2b, 3a, 3b, 4a, 4b e 5b del Questionario 1 sono 12 su 12; lo stesso risultato viene mantenuto nel Questionario b. Le risposte corrette alle domande 1b e 5a del Questionario 1 sono 9 su 12; nel Questionario 2 sono 12 su 12.
Grafico 2 – Risposte corrette a domande della Sezione 2 nei due diversi questionari
Come riportato nel Grafico 3, nella "Sezione 3: Comportamenti" le risposte corrette del Questionario 1 sono 85 su 120 (70,83%). Le risposte corrette del Questionario 2 sono 120 su 120 (100%), con un incremento percentuale del 41,17%. Le risposte corrette alle domande 1a e 2b del Questionario 1 sono 11 su 12; nel Questionario 2 sono 12 su 12. Le risposte corrette alle domande 1b, 3b e 5b del Questionario 1 sono 12 su 12; lo stesso risultato viene mantenuto nel Questionario 2. Le risposte corrette alle domande 2a, 3a e 4a del Questionario 1 sono 6 su 12; nel Questionario 2 sono 9 su 12. Le risposte corrette alla domanda 4b del Questionario 1 sono 9 su 12; nel Questionario 2 sono 12 su 12. Le risposte corrette alla domanda 5a del Questionario 1 sono 0 su 12; nel Questionario 2 sono 12 su 12.
Grafico 3 – Risposte corrette a domande della Sezione 3 nei due diversi questionari
Discussione
Il primo momento d'incontro e conoscenza con cui il progetto è iniziato si è rilevato di fondamentale importanza ai fini della partecipazione attiva dei ragazzi, della pianificazione degli argomenti da trattare e della stesura delle lezioni. Gli interventi per essere efficaci devono basarsi su una solida conoscenza delle condizioni culturali, sociali e psicosociali degli immigrati. I significati culturali circa il concetto di salute, di malattia, di alimentazione e di igiene sono diversi tra popolazioni diverse e devono essere comunque rispettati con discrezione nell'agire e adattati al contesto per favorire il livello di acculturazione.
La presenza del mediatore linguistico culturale ha permesso fin dal primo momento d'incontro un avvicinamento reciproco che non sarebbe stato possibile altrimenti. Il mediatore linguistico culturale ha il compito di operare, in aggiunta alla semplice traduzione linguistica (azione di interpretariato tradizionale), una molto più complessa traduzione culturale che prevede che il mediatore conosca, comprenda ed espliciti al curante le sensazioni del paziente e le sue aspettative derivanti dal suo retroterra culturale, in modo da evitare incomprensioni e fraintendimenti derivanti proprio da differenti valori e credenze. L'esperienza dimostra che le barriere che limitano la comunicazione possono innalzarsi proprio a causa della mancanza di un contesto culturale comune. Trovare un canale comunicativo grazie al lavoro del mediatore permette di creare un ponte tra due culture e promuovere la comprensione reciproca. Questo principio sta alla base non sono del rapporto di fiducia tra operatore e paziente, ma anche del processo di integrazione fondato sulla non discriminazione e l'inclusione, durante il quale gli immigrati imparano a conoscere la cultura del paese ospitante senza per questo perdere la propria (HughesJ., Foschia J.-P, 2004).
Io e la mediatrice culturale siamo due donne giovani e non sposate. Questo ha rappresentato fin da subito un limite, poiché la maggior parte delle culture non occidentali da maggiore importanza alle caratteristiche innate delle persone (come l'età o il sesso) che alle caratteristiche raggiunte, come la formazione specialistica: le donne giovani e non sposate non sono viste come persone con competenze sanitarie anche quando hanno ricevuto una formazione completa (Bhattacharyya K., et al.). I questionari non sono mai stati compilati davanti a noi per volontà dei partecipanti stessi, durante le lezioni venivano poste domande solo allo scopo di sondare il nostro livello di preparazione e le nostre risposte spesso venivano manipolate per farci perdere credibilità. Riuscire a creare un rapporto di fiducia non è stato facile, ed è stato possibile solo con alcuni ragazzi. Una strategia per risolvere questo problema potrebbe essere quella di assumere mediatori culturali uomini come tramite tra i gruppi di immigrati locali e scegliere invece mediatrici culturali per parlare con le donne, creando una rete di assistenza sanitaria più vicina ai bisogni culturali delle popolazioni, mantenendo la stessa linea nella selezione e formazione degli agenti di salute (Hughes J., Foschia J.-P, 2004).
Le lezioni teoriche frontali, nonostante la promozione del dialogo e la partecipazione attiva, non hanno coinvolto tutti i ragazzi in maniera continuativa, se non quelli particolarmente interessati agli argomenti trattati. Si sono rilevate quindi un buon metodo di selezione per potenziali agenti di salute comunitari. Un più ampio coinvolgimento si è riscontrato nelle lezioni pratiche, un metodo più efficace per la trasmissione vera e propria di nozioni e informazioni.
La distribuzione del materiale informativo e dei questionari non è stata accolta con entusiasmo. L'utilizzo di materiali informativi per il gruppo deve sempre tenere conto del modo in cui il gruppo in questione è abituato a riceve le informazioni. Alcuni gruppi di immigrati hanno una forte tradizione orale, che influisce molto sulla raccolta e sullo scambio di informazioni. Per queste popolazioni in particolare, l'informazione scritta non è sufficiente. E' necessario quindi un approccio globale: attingere alle risorse della popolazione, rispondere alle domande, dissipare eventuali timori e soprattutto garantire che l'informazione sia comprensibile, pertinente e culturalmente accettabile (Hughes J., Foschia J.-P, 2004).
La correzione dei questionari ha permesso di evidenziare un aumento delle riposte corrette, in particolare nelle sezioni "Conoscenze" e "Attitudini", al termine del ciclo di lezioni, e quindi un evidente miglioramento delle prestazioni dei partecipanti al progetto. L'utilizzo dei questionari si è rilevato utile per identificare gli argomenti più ostici e che quindi sono stati trattati con più enfasi durante le lezioni. In particolare si è quindi insistito sull'importanza della preparazione dei cibi crudi separatamente dai cibi cotti, sul riconoscimento della completa cottura di un alimento e sulla salubrità dell'acqua.
Al termine delle lezioni, durante la cena, è stato chiesto ai ragazzi un feedback rispetto all'esperienza fatta: il riscontro è stato molto positivo, il progetto è stato apprezzato anche da coloro che non hanno partecipato in maniera continuativa alle lezioni.
Conclusioni
La Commissione OMS sui determinanti sociali della salute definisce l'equità nella salute come "l'assenza di differenze ingiuste e evitabili o rimediabili nella salute tra gruppi di popolazione". Le basi fattuali a livello globale suggeriscono che almeno il 25% delle disuguaglianze della salute sono associate ad una mancanza di accesso ai servizi sanitari. Le disuguaglianze nella salute costituiscono una preoccupazione fondamentale in Europa. Le azioni interne al settore della salute o al sistema sanitario possono includere strategie per la ridefinizione dei programmi esistenti per migliorare l'equità di accesso all'assistenza e intervenire sui processi che escludono le persone svantaggiate e vulnerabili (Ministero della salute 2012).
Programmi di selezione e formazione di agenti di salute comunitari rappresentano un passo in questa direzione. L'avvicinamento di alcuni individui selezionati al nostro Sistema Sanitario Nazionale e la formazione su specifiche tematiche in materia di salute può essere il modo per aprire dei canali comunicativi attraverso i quali operare per una promozione della salute efficace. La presa in carico da parte delle Università di questi progetti richiederebbe un dispendio minimo di risorse per il SSN e nel contempo offrirebbe agli studenti opportunità di arricchimento e di crescita. Eseguendo una valutazione delle risorse disponibili etnia per etnia è possibile definire programmi per la formazione degli agenti di salute seguendo i principi riportati in letteratura. Gli studenti potrebbero portare avanti i programmi per la durata di un anno su un campione statistico maggiormente rilevante e valutarne al termine i riscontri in materia di salute.
