Il neonato sottoposto ad ipotermia terapeutica, quale prevenzione delle lesioni da pressione?

L’ipotermia terapeutica (IT) è il trattamento d’elezione al quale viene sottoposto il neonato asfittico che, in seguito a sofferenza perinatale, va incontro ad encefalopatia ipossico-ischemica. Secondo le indicazioni della Società Italiana di Neonatologia (S.I.N. 2012), il neonato candidabile a tale trattamento deve rispondere ai criteri di Sarnat & Sarnat (S.I.N. 2012) e dovrà essere sottoposto a trattamento ipotermico entro 6 ore dalla nascita presso un centro di III Livello di Terapia Intensiva Neonatale (TIN) o di Terapia Intensiva Pediatrica (TIP), dove riceverà un’assistenza medico-infermieristica adeguata al caso.

L’IT è lo stato termico del paziente condizionato artificialmente tale che raggiunga una temperatura centrale uguale o inferiore ai 34°C. L’azione terapeutica del freddo riduce il metabolismo cellulare cerebrale dal 6% al 10% e questo è solo uno dei meccanismi che sottendono agli effetti protettivi e neuro-protettivi dell’ipotermia (Ereicinska, Thoresen, Silver, 2003).
Nella pratica clinica l’IT consiste in quattro fasi distinte (Polderman, Callaghan,2006; Polderman, Herold., 2009): induzione, mantenimento, riscaldamento (rewarming), normotermia terapeutica. La durata del trattamento di ipotermia (induzione + mantenimento) è di 72 ore (S.I.N. 2012) cui vanno sommate dalle 24 alle 48 ore necessarie al “Rewarming” per un graduale ripristino della temperatura centrale (0,2 – 0,5°C/2 ore circa) fino al raggiungimento della normotermia di 37°C.
Il neonato sottoposto ad IT, a stretto contatto con l’apposito materassino per una durata minima di 5 giorni, sviluppa facilmente arrossamenti o lesioni da pressione se non opportunamente monitorato dall’infermiere.

La revisione della letteratura condotta ai fini dell’esperienza proposta, ha consentito di individuare le evidenze scientifiche sulla prevenzione delle lesioni da pressione nel neonato sottoposto ad IT. Questa ha confermato che il neonato critico sottoposto a CMV (Ventilazione Meccanica Convenzionale), in HFOV (Ventilazione oscillometrica ad alta frequenza), in ECMO (Circolazione Extra corporea) o in IT, è un paziente a rischio elevato. L’infermiere può gestire il rischio utilizzando protocolli specifici, effettuando periodiche valutazioni dello stato della cute del neonato, avvalendosi di presidi di protezione cutanea a base di idro-colloidi sulle sedi a rischio e mobilizzando frequentemente il paziente. Alcuni studi hanno evidenziato l’importanza di disporre di un team dedicato, costituito da infermieri specialisti clinici e competenti nella prevenzione e nel trattamento delle lesione da pressione (Pasek et al., 2008).

Le scale di valutazione del rischio di insorgenza di lesioni, sono strumento fondamentale per il controllo e la gestione del rischio. Braden-Q (Quigley et al., 1996), NSRAS (Neonatal Skin Risk Assessment Scale – Huffines, Logsdon 1991) e Glamorgan (Willock, Anthony, Richarson, 2009) citate dalla letteratura, sono le principali. Quest’ultima, ad oggi non ancora testata sul neonato sottoposto ad IT, ha fornito una sensibilità del 98,4% e una specificità del 67,8%, rendendola quindi una scala affidabile da utilizzare sui bambini a rischio.

Obiettivo dell’esperienza proposta è di esplorare la tipologia di assistenza infermieristica erogata ai neonati sottoposti ad IT per quanto riguarda la prevenzione e gestione delle lesioni da pressione, nelle diverse TIP e TIN a livello nazionale.

L’esperienza: neonati sottoposti a IT e gestione delle lesioni da pressione
Lo studio osservazionale descrittivo condotto tra dicembre 2015 e gennaio 2016, ha preso in considerazione tutte le TIP e le TIN sul territorio nazionale afferenti al Network Italiano delle Terapie Intensive Pediatriche (TIPnet).
Previo contatto telefonico ai Dirigenti Infermieristici di Dipartimento e ai Coordinatori Infermieristici (CI), è stato richiesto loro il consenso a partecipare all’indagine.

Attraverso un questionario ad hoc di ventidue domande a risposta chiusa, sono state ricavate informazioni su posizione e strutturazione interna del personale delle TI, descrizione dell’assistenza preventiva delle lesioni da pressione, presidi utilizzati, adozione di scale di valutazione del rischio di lesioni da pressione e delle modalità di utilizzo, esplorazione della disponibilità delle UU.OO. interpellate ad aderire ad una rete comunicativa di intercambio culturale e ad un progetto di ricerca da eseguire in futuro sulla applicazione della Scala di Glamorgan da testare sul neonato sottoposto ad IT.

Risultati
Distribuzione delle TI sul territorio nazionale, IT ed organico
Le UU.OO. contattate sono state in totale 18 (14 TIN, 4 TIP) di cui solo 13 (3 TIP e 10 TIN) hanno aderito e praticano l’IT sul neonato asfittico.
L’analisi dell’aspetto strutturale e organizzativo delle singole UU.OO. ha rivelato per le TIP una presenza media di 12 posti letto, mentre per le TIN una presenza media di 20 posti letto. Gli infermieri impegnati in ciascuna UO assicurano un rapporto paziente/infermiere 2/1 (±1) per le TIP e 3/1 (±1) per le TIN.
L’infermiere pediatrico è una figura presente in maniera estremamente variabile in rapporto al numero totale di infermieri e con adeguata preparazione riguardo all’IT sulle procedure di esecuzione nonché sulla Care da effettuare sul neonato sottoposto a questo trattamento (Tabella 1).

La prevenzione delle lesioni da pressione nei neonati sottoposti a IT nelle TIP e TIN italiane
Dall’indagine condotta, risulta che la prevenzione delle lesioni da pressione nel neonato sottoposto ad IT, inizia dalla corretta detersione della cute del neonato con detergente delicato (69,2%), con soluzione dermolatte (23,1%) o in rari casi con soluzioni a base di clorexidina (7,7%). Nella prevenzione degli arrossamenti invece, solo il 23% usa ossido di zinco.
Sono risultati primi responsabili dell’insorgenza di lesione da pressione sul neonato, il cerotto di fissaggio del tubo endotracheale (TET) (66,6 %), a parità di risposte il materassino, il sondino naso-gastrico (SNG) ed il pannolino che con il 58,3%, obbligano ad un intervento.
L’azione preventiva quindi, viene effettuata attraverso cambi posturali, eseguiti dal 92% dei centri, prevalentemente dall’infermiere mentre in misura minore da fisioterapisti (30,8%) e medici (7,7%), mediamente ogni 2,6 ore (Figura 1).

Figura 1 – Intervallo dei tempi nei cambi posturali in ogni centro

Solo nel 46% del campione di TIN osservato, vengono utilizzate scale di valutazione del rischio di lesioni da pressione (Figura 2).

Figura 2 – Scala utilizzata per la valutazione del rischio di lesione da pressione

Di essi, il 57% del campione la compila ad ogni fine turno, il 29% una volta al giorno e il rimanente 14 % ogni 12 ore.
Chi compila la Scala di Valutazione è prevalentemente l’infermiere ma, una volta condotta la valutazione, soltanto il 16 % utilizza un protocollo interno di gestione del rischio.
In caso di comparsa di lesione, prevale l’adozione di un protocollo interno e l’utilizzo di placche per favorire la rigenerazione tissutale (Idrocolloide, Acquacel) mentre il 17% si affida ad un professionista specializzato (Figura 3).

Figura 3 – Misure di intervento in caso di comparsa di lesione da pressione

Indipendentemente che si utilizzi o meno una scala di valutazione del rischio, per la gestione delle lesioni da pressione il 69% delle UU.OO. non si avvale di un team di professionisti specifico.
L’adesione allo sviluppo di una rete comunicativa per lo scambio di informazioni in merito alla gestione infermieristica sulla prevenzione delle lesioni da pressione sul neonato, ha riscosso il 77 % di consensi, nonché disponibilità ad un successivo progetto di ricerca.

Discussione
Dall’analisi dei questionari emerge una realtà variegata e non sempre aderente a quanto indicato dalla letteratura. In Italia, la distribuzione dei centri è più massiccia al nord e più bassa al sud.
I dati dimostrano che l’organico assistenziale, in relazione al rapporto pazienti-infermiere, è piuttosto uniforme sul territorio italiano (∼2/1 per le TIP e ∼3/1 per le TIN con punte di 4/1 quando il numero dei posti letto è ≥ 20). Al centro si osserva una diversa distribuzione che vede un rapporto 2/1 su 8 posti letto contro un rapporto 4/1 su 22 posti letto, in relazione sempre ad una diversa distribuzione dell’organico infermieristico e, seppur con qualche eccezione (es. Sicilia 5/1 per la TIN), viene comunque adeguato alla fragilità del paziente ed al grado di intensività richiesto.
L’assistenza infermieristica al neonato sottoposto ad IT richiede infatti la costante presenza dell’infermiere al posto letto poiché si possono raggiungere livelli di intensività tali da richiede un rapporto 1/1. In tal senso è indispensabile sapere ottimizzare le risorse infermieristiche all’interno della propria UO a garanzia di un livello di assistenza ottimale, in particolare al neonato in IT.
La figura dell’infermiere pediatrico invece, ove presente, risulterebbe adeguatamente formata riguardo le finalità assistenziali specifiche al pari degli infermieri.
La cura di una cute delicata come quella dei neonati per la prevenzione degli arrossamenti, inizia da una ottimale pulizia che viene effettuata in prevalenza con un detergente cutaneo delicato.
La mobilizzazione per la prevenzione dei danni alla cute, viene effettuata prevalentemente dall’infermiere mediamente ogni tre ore circa ma, considerando la delicatezza della cute del neonato, sarebbe preferibile effettuare il cambio posturale ogni due.

La valutazione dell’integrità cutanea attraverso l’uso di una scala di valutazione, viene effettuata solamente da poco meno della metà dei centri contattati, essa è compilata prevalentemente dall’infermiere a fine turno. La scala Glamorgan e la Braden Q sono le scale maggiormente utilizzate ma non in maniera diffusa e uniforme: al nord ad esempio, ciascuna UO adotta una scala diversa, è chiaro dunque che non esiste una linea di riferimento da seguire. Sarebbe utile approfondire con un ulteriore indagine, il follow-up dei bambini trattati in centri che adottano una scala rispetto ad altri centri che non la utilizzano.

La descrizione dei presidi che, a partire dal cerotto di fissaggio del TET, il materassino per l’IT, il SNG ed il pannolino, sono considerati i maggiori responsabili di lesione, testimonia che l’infermiere volge la sua attenzione, non solo al materassino ma anche alle altre potenziali cause di rischio aumentato. Inoltre si evidenzia che l’assistenza pianificata sul neonato, va individualizzata alle condizioni specifiche del piccolo, in funzione della consistenza della cute, del peso corporeo e delle condizioni emodinamiche di inizio IT.

Alla manifestazione di lesioni da pressione, l’indagine ha evidenziato come non sia diffuso l’avvalersi di un team dedicato o del professionista esperto clinico, anche se la più frequente applicazione di un protocollo interno è comunque un approccio fondamentale.

La disponibilità dei centri a rimanere in contatto e a proseguire con questo tema di ricerca, dimostra in maniera chiara che, nonostante difficoltà economiche e/o organizzative, ci sia il desiderio, la disponibilità e l’interesse di fare sempre meglio in questo ramo assistenziale così specialistico.

Conclusioni
L’infermiere è il diretto responsabile nella pianificazione e gestione dell’assistenza sul neonato sottoposto ad IT, pertanto la disponibilità di un sufficiente organico infermieristico diventa fondamentale nella gestione dell’intensività assistenziale richiesta per il neonato asfittico.
E’ opportuno stabilire delle linee guida uniche sulla prevenzione delle lesioni da pressione in questa tipologia di neonati sottoposti a IT, basate sulle prove di efficacia disponibili in letteratura e sull’esperienza dei centri più virtuosi. La disponibilità dei centri a costituire una rete di comunicazione su questo tema, è un segnale positivo per la condivisione di informazioni, notizie, opinioni, protocolli di gestione e relativi indicatori di efficacia.

Il confronto tra i risultati di questo studio osservazionale e la revisione della letteratura ha evidenziato i punti in cui sia necessario intervenire per uniformarne la pratica clinica.