L’efficacia del Chest Pain Score nell’identificazione al triage del dolore toracico di origine cardiaca

Il dolore toracico, come valutarlo?
Il dolore toracico rappresenta uno dei principali problemi della medicina moderna, poiché costituisce la causa più frequente di accesso al Pronto Soccorso (5% di tutte le visite effettuate) e comporta una mortalità elevata (2-4%) in caso di diagnosi mancata e di dimissione impropria (Alpert, Thygesen et al., 2000). Premesso che il ricovero sistematico del pazienti con dolore toracico determina un inutile aumento dei costi, è opportuno applicare un rigoroso percorso di valutazione al triage. Eppure il dolore toracico non traumatico rappresenta una condizione clinica di difficile valutazione. A rendere difficile questo processo contribuiscono alcuni aspetti segnalati dagli studi epidemiologici, a cominciare dall’aumento dei pazienti anziani.

I punteggi (score) di stratificazione del rischio che possono essere usati sono Pursuit, Timi, Grace e Frisc score (Antman, Cohen et al., 2000) (Araújo Gonçalves, Ferreira et al., 2005). Tuttavia, nessuno di questi punteggi di rischio risulterebbe utilizzato per l'identificazione di una sindrome coronarica acuta in Pronto Soccorso. Per questo motivo, sono necessari ulteriori sistemi di punteggio, quali sono l’Heart e il Chest Pain Score (CPS), da utilizzare nei dipartimenti d’emergenza, per l’identificazione del dolore toracico di origine cardiaca.

Le caratteristiche del dolore toracico rappresentano il primo strumento per il riconoscimento della sua possibile origine ischemica. La standardizzazione delle domande da porre all’utente consente di ottenere dati meno soggettivi rispetto alla caratteristiche dell’episodio di dolore toracico. A tale scopo è auspicabile l’utilizzo di un punteggio di valutazione del dolore toracico o CPS, volto a definire la tipicità rispetto all’atipicità dei sintomi e il cui uso risulta dalla letteratura che sia stato validato in un’ampia coorte di pazienti (Antonazzo & Contaldo, 2011). Le caratteristiche del dolore permettono di definirlo tipico con probabilità di malattia coronarica intermedia-alta, o atipico, con bassa probabilità che sia di origine coronarica. In particolare, il codice rosso è assegnato quando il dolore toracico è associato all’assenza o alla grave compromissione di una funzione vitale (coscienza, respiro, circolo), il codice giallo è assegnato in presenza di dolore toracico tipico accompagnato da fattori di rischio specifici, il codice verde è assegnato in presenza di dolore toracico atipico senza fattori di rischio. Altri importanti aspetti da esplorare sono: la durata del dolore, l’episodio anginoso solitamente dura alcuni minuti, mentre un debole fastidio che dura per diverse ore è difficilmente riferibile ad angina; i fattori favorenti il dolore, generalmente l’angina è esacerbata dallo sforzo fisico o dallo stress emozionale; i fattori allevianti il dolore, per esempio, il riposo; la presenza di dolore al momento e alla registrazione dell’ECG. Sebbene alcune caratteristiche aumentino o diminuiscano la probabilità dell’origine ischemica, nessuna caratteristica “di per sé” è sufficientemente potente da permettere di escludere la probabilità dell’origine coronarica dei sintomi e dimettere il soggetto sulla base della sola anamnesi dell’episodio di dolore toracico. Il dolore è il sintomo predominante, tuttavia non tutti i pazienti con sindrome coronarica acuta si presentano con dolore toracico. A volte, la dispnea (in particolare nei diabetici) e l’astenia possono essere gli unici sintomi di presentazione. Tali sintomi possono essere “equivalenti anginosi”. Infine, l’età superiore ai 75 anni, il sesso femminile, il non essere di razza bianca, il diabete mellito, un pregresso ictus o lo scompenso cardiaco congestizio possono essere associati alla presentazione senza dolore. Il CPS Score viene utilizzato al triage telefonico, al Pronto Soccorso e in UTIC. Il Chest Pain Score è stato introdotto da Geleijnse et al. nel 2000 (Geleijnse, Elhendy et al.). Da esperienze successive si è notato che tale indice è un fattore indipendente di rischio di infarto miocardico acuto. Il tempo di somministrazione è di 2 minuti. Nella Tabella 1 viene fornita una descrizione dettagliata dello score.

L’obiettivo dell’indagine proposto è determinare l’accuratezza del CPS in termini di capacità di identificazione e discriminazione (sensibilità e specificità) nel riconoscimento al triage del dolore toracico di origine cardiaca, comparandolo con eventuali variazioni ematiche della Troponina a 0, 6 e 12 ore dalla valutazione dello score.

Dolore toracico e Chest Pain Score, l’esperienza dell’Aurelia Hospital
L’indagine è stata realizzata nel periodo 1 maggio-30 settembre 2014. La raccolta dati è stata eseguita presso il Pronto Soccorso dell’Aurelia Hospital di Roma dopo aver ottenuto l’autorizzazione ad effettuare l’indagine. Sono stati valutati 80 pazienti (50 maschi con età media di 64,6 anni e 30 femmine con un età media di 66,5 anni) giunti in Pronto Soccorso con dolore toracico.

Per ogni paziente che riferiva dolore toracico è stato calcolato il CPS al triage. Al termine dell’iter diagnostico è stato comparato lo score del CPS ottenuto con i valori ematici di troponina I controllati a 6 e 12 ore (Apple, Pearce, 2009). Il punteggio complessivo del CPS può essere compreso tra -2 e +9: un valore <4 definisce un dolore toracico atipico, di origine non cardiaca; se lo score invece è ≥4, si parla di dolore toracico tipico che è indice di probabile ischemia miocardica.

Chest Pain Score e affidabilità del punteggio, risultati
La verifica dell’ipotesi di ricerca prevede la misurazione degli indicatori quali veri positivi, falsi positivi e falsi negativi:

• i veri positivi, cioè con score ≥4 e troponina I positiva, sono il 43,75% (n = 35);
• i falsi positivi, cioè con punteggio ≥4 e troponina I negativa, sono il 18,75% (n = 15);
• i falsi negativi, ovvero con score <4 e troponina I positiva, sono il 6,25% (n = 5);
• i veri negativi, quindi tutti i pazienti con score <4 e troponina I negativa, sono il 31,25% (n = 25).

Successivamente sono stati esaminati gli indici di selettività: Specificità (SP), Sensibilità (SE). Dai dati elaborati il CPS ha mostrato una sensibilità dell’87,50% e una specificità del 62,50%. I risultati ottenuti hanno confermato quanto già riferito in letteratura.

Chest Pain Score e riflessioni per la pratica clinica
Nella pratica clinica, semplici punteggi di rischio possono essere utili, in particolare quando possono essere calcolati in poco tempo. Il CPS non ha presentato difficoltà nell’uso e, cosa importante in un sistema di emergenza, può essere compilato in pochi minuti. Questo punteggio può essere utile per la valutazione clinica del dolore toracico, guidando l'intervento di un cardiologo, nel favorire la decisione per indagini invasive e non invasive, e la definizione di dolore toracico 'tipico' ed “atipico” per malattia coronarica. Un programma di screening efficace, applicato come nella nostra esperienza all'interno del Pronto Soccorso dell’Aurelia Hospital, potrebbe essere implementato anche in un contesto sanitario pubblico, con un bacino di utenza ampio e contribuire in modo significativo alla riduzione dei ricoveri inappropriati, delle dimissioni incongrue e di conseguenza dei costi sanitari. L’adozione del CPS, potrebbe ottimizzare la gestione dei pazienti a rischio alto e intermedio e riuscire a riconoscere il dolore toracico tipico anche nei pazienti a basso rischio, consentire uno screening per cause alternative di dolore toracico nei pazienti senza evidenza di dolore toracico tipico, permettere la dimissione precoce dal Pronto Soccorso e l’invio ad indagini ambulatoriali.

Il principale limite dell’indagine è dato dall’esiguità del campione. Sarebbe opportuno estenderlo anche in altri Pronto Soccorso in modo tale da ottenere dei risultati che rispecchiano maggiormente la popolazione indagata, al fine di verificare se i risultati qui presentati possano essere generalizzabili. Come descritto in precedenza, la formazione proposta al personale infermieristico che, effettuava il CPS, è stata limitata nel tempo e non si è prefissato un retraining successivo. Infine, uno strumento di questo tipo potrebbe essere applicato anche ad altri contesti clinici, previa valutazione scientifica della sua sensibilità e specificità.