La documentazione infermieristica dei Centri di Endoscopia: progetto pilota

Introduzione
La documentazione Infermieristica registra in forma organizzata e rintracciabile il percorso assistenziale assicurato a un determinato paziente. E’ utile a comprovare ciò che è stato fatto, a garantire trasparenza e continuità assistenziale, tutti passaggi essenziali per il miglioramento della qualità dell’assistenza, come tra l’altro indica uno degli assiomi dei sistemi di qualità, che definisce oggettivamente migliorabile solo quello che si può misurare.

La documentazione clinica, grazie alle sue caratteristiche definenti (chiara, concisa, consecutiva, contestuale, corretta, completa, collaborativa/multi professionale, centrata sul paziente e confidenziale) eÌ€ la base per la comunicazione tra i professionisti sanitari, tracciando il percorso clinico-diagnostico-assistenziale, così come gli esiti di questo, con registrazioni continuative e contestuali. La letteratura, e non solo quella giuridica, sostiene che la documentazione deve essere mirata e centrata sul paziente, basata sull'osservazione professionale e sulla valutazione clinica.
Nel corso degli anni, per restare al passo con le richieste del sistema sanitario, i professionisti, attori principali della salute, hanno collaborato alla creazione di modelli organizzativi consoni alle mutate esigenze del cittadino; i team infermieristici, in questo percorso, hanno cercato di ideare e realizzare una documentazione infermieristica completa e precisa, che permetta la registrazione e tracciabilità dell’intero processo assistenziale.

Questo studio nasce in seguito ad un progetto pilota di accreditamento professionale dei Centri di Endoscopia, per la creazione di standard di qualità, promosso da SIED (Società Italiana di Endoscopia Digestiva), in collaborazione con ANOTE/ANIGEA (Associazione Nazionale degli Infermieri Operatori Tecniche Endoscopiche) e KIWA CERMET Italia – ente di certificazione, basato sulla logica della peer review.
Le prime site visit hanno prodotto alcune non conformità e raccomandazioni, tra cui la non corretta predisposizione della cartella infermieristica. Si è quindi cercato di creare standard di qualità a cui i Centri di Endoscopia possono fare riferimento, nella logica dell’organizzazione di un’assistenza di qualità, nonché dell’efficienza dei processi organizzativi e gestionali, nella prospettiva del miglioramento continuo.

Il nostro percorso
Lo studio è stato condotto attraverso la costituzione di un gruppo di lavoro, che ha svolto un’indagine conoscitiva a livello nazionale, iniziata nel maggio 2015 e conclusasi a gennaio 2016, articolandosi in tre fasi.

Nella prima fase sono stati messi a punto i diversi ruoli, mandati e obiettivi da conseguire. L’indagine conoscitiva è risultata essere necessaria a seguito di un’analisi preliminare della situazione documentale attuale, che sembrava suggerire, durante i dibattiti intrapresi nelle riunioni periodiche, la presenza di diverse criticità nelle schede infermieristiche, aggravate da un quadro normativo frammentato ed eterogeneo.

Nella seconda fase il gruppo ha effettuato una raccolta dati per far emergere le realtà italiane sul tema. Per portare a termine la seconda fase si è deciso di contattare i responsabili regionali ANOTE, per reperire ed espandere in modo capillare, all’interno di ogni regione, i format esistenti.

Nella terza fase i dati raccolti sono stati analizzati e rielaborati attraverso l’inserimento delle informazioni in un database costruito ad hoc precedentemente, con il programma MS Excel.
L’analisi dei dati è stata condotta secondo i metodi della statistica descrittiva, prendendo in considerazione le distribuzioni di frequenza delle modalità dei caratteri qualitativi e quantitativi osservati.

Al termine è stata condotta una revisione della bibliografia in diversi database per ottenere il più ampio spettro di informazioni riguardanti l’argomento, oltre alla consultazione di banche dati, di linee guida e di siti di agenzie governative italiane e internazionali.
Al termine del percorso si è riscontrata una linea guida americana recente (2013), che propone una guida nell’intento di fornire all’infermiere in endoscopia uno strumento di lavoro che sia definito nel rispetto dei requisiti del Centers for Medicare and Medicaid Services, delle raccomandazioni della Joint Commision e di Accreditation Association for Ambulatory Healt Care.
Non sono stati rintracciati format internazionali utili alla nostra ricerca, sebbene siano numerosi gli articoli, gli studi e le linee guida.

La raccolta dati è stata la fase principale e di importanza rilevante per la creazione di un prototipo adeguato alle esigenze del territorio; in tal modo si sono raccolte informazioni, individuati i problemi, identificate le relative cause.

Sono stati analizzati un totale di 18 format attualmente in uso, derivanti da 8 Aziende/Istituti delle regioni nel Nord-Italia, da 6 Aziende/Istituti delle regioni nel Centro-Italia e 4 Aziende/Istituti delle regioni nel Sud-Italia.
Un’analisi della tipologia aziendale ha permesso di definire che il 28% delle schede infermieristiche proviene da Istituti privati, il 72% da Aziende Pubbliche e il 22% da istituti di ricerca I.R.C.C.S.

Discussione
Questo lavoro illustra il percorso di realizzazione e implementazione della cartella infermieristica, al fine di unificare a livello nazionale i servizi di Endoscopia, in modo particolare costruire un unico modello funzionale da poter adottare.
Il prototipo ottenuto è uno strumento agile, che non richiede tempi lunghi di gestione; piuttosto si è preferito uno strumento essenziale, di semplice compilazione, sintetico e funzionale alle esigenze del team. In particolare offre una visione globale del paziente.
L’utilizzo della scheda infermieristica favorisce negli infermieri l’assunzione di decisioni, migliora l’autonomia operativa, facilità un’integrazione produttiva non solo nell’equipe infermieristica, ma anche in quella pluridisciplinare.

Attraverso l’analisi di alcune cartelle infermieristiche in uso nei servizi di Endoscopia Digestiva, si sono individuati alcuni aspetti cruciali, al fine di organizzare una cartella infermieristica che garantisca:

• sicurezza per i pazienti;
• tutela del professionista;
• responsabilizzazione professionale del team.

Nella creazione del prototipo di scheda infermieristica endoscopica, si è deciso di allinearsi alle indicazioni della Society of Gastroenterology Nurses and Associates, suddividendo lo strumento nelle tre fasi indicate dalle Linee guida del 2013, nel rispetto dei requisiti del Centers for Medicare and Medicaid Services, delle raccomandazioni della Joint Commision e di Accreditation Association for Ambulatory Healt Care.
Il prototipo che abbiamo elaborato è utilizzabile esclusivamente nei servizi di Endoscopia.

Obiettivo futuro sarà quello di sperimentare la scheda in alcuni Centri Endoscopici. La sperimentazione permetterà di valorizzare i punti di forza e ovviare ai punti di debolezza. Nel corso della sperimentazione, la cartella prototipo sarà affiancata a quella tradizionalmente in uso: la compilazione in parallelo dei dei strumenti sappiamo che richiederà uno sforzo organizzativo non indifferente.

In conclusione riassumiamo le caratteristiche del nuovo strumento:
Punti di forza:

• è una scheda che nasce da un idea innovativa;
• è uno strumento propositivo;
• lascia spazio a sviluppi futuri;
• ha favorito il confronto e la collaborazione a livello nazionale. 

Punti di debolezza:

• è un progetto che richiede molto impegno e collaborazione da parte di professionisti di diverse strutture;
• nei servizi di Endoscopia è spesso difficile riuscire a compilare la documentazione al momento giusto, quindi una scheda di questa tipologia potrebbe avere difficoltà ad essere accettata dagli infermieri.

Siamo consapevoli che questo lavoro non riuscirà a soddisfare le esigenze di tutti i professionisti, ma ci auguriamo possa essere considerato un punto avanzato da cui proseguire nel processo di miglioramento continuo della qualità.

ALLEGATO

FASE PRE-PROCEDURA/ACCOGLIENZA

Durante questa fase l’infermiere valuta specifica l’età del paziente, in modo da adeguare il percorso (cure infermieristiche, trattamento, prestazioni) al singolo soggetto.
I pazienti dovrebbero essere rivalutati come stabilito dai protocolli della struttura o almeno secondo la tipologia di cura, trattamento e prestazione richiesti.
Il paziente deve esprimere preliminarmente il suo consenso alla cura, al trattamento ed alla prestazione (Joint Commission 2012).

Di seguito gli elementi inclusi in questa fase:

1. Identificazione del paziente (Joint Commission, 2012)
2. Valutazione fisica, accertamento dei bisogni individuali e della procedura da effettuare (Burden, DiFazio, O’ Brien, & Dawes, 2000).
   L’accertamento include:
   1. Data/ora
   2. Segni vitali di base (da segnalare nelle note, se il professionista lo ritiene necessario)
   3. Valutazione del dolore
   4. Tempo del digiuno (Afelbaum et al., 2011)
   5. Efficacia e tipo di preparazione intestinale (Bjorkman & Popp, 2006)
   6. Valutazione del rischio di cadute
   7. Stato di gravidanza (American Society for Gastrointestinal Endoscopy – ASGE 2012)
   8. Valutazione delle attività giornaliere: autonomia, dipendenza parziale, dipendenza totale (Burden et al., 2000)
   9. Bisogni emozionali e psicologici (Burden et al., 2000).
3. Allergie e intolleranze a farmaci, erbe e pollini, alimenti, altre sostanze, mezzi di contrasto e lattice
4. Richiesta di conferma al paziente sulle informazioni ricevute relativamente alla procedura
5. Presenza di oggetti di valore (occhiali, gioielli, altro) (Potter et al., 2012)
6. Presenza di protesi dentarie rimovibili, ponti dentari, occhiali, lenti a contatto, apparecchi acustici, piercing (Potter et al., 2012)
7. Presenza di dispositivi protesici (protesi ortopediche, valvole cardiache, etc.), pacemaker, dispositivi meccanici, defibrillatore interno, altro
8. Valutazione dei bisogni educativi (Joint Commission, 2012):
   1. identificazione di ostacoli all'apprendimento
   2. stile di apprendimento preferenziale
   3. capacità di comprensione delle informazioni fornite (Burden, et al., 2000)
   4. educazione pre-procedura
   5. istruzioni post-procedura al paziente o al caregiver
   6. indicazione di una persona di riferimento con nome e numero di telefono
   7. disponibilità di un trasporto sicuro per il rientro a casa.
9. Hand-off comunicazioni dal caregiver
10. Registrazione di data, ora e nome dell'infermiere.

Se il professionista lo ritiene utile è possibile segnalare nelle note ulteriori approfondimenti:

1. Assegnazione di un punteggio per la sedazione (Standards of Practice Committee of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy, 2008):
   1. Livello di coscienza e stato mentale
   2. Situazione respiratoria (vie aeree e respiro)
   3. Situazione circolatoria.
2. Terapia in atto
3. Referti di laboratorio o di indagini radiologiche precedenti (se presenti).

FASE INTRA-PROCEDURA

Ogni paziente sottoposto a procedura diagnostica, terapeutica o invasiva deve essere monitorato da un infermiere o da personale qualificato. (Society of Gastroenterology Nurses and Associates, Inc. – SGNA 2012). La documentazione deve includere l’evento, l’intervento e l'outcome.

Di seguito gli elementi inclusi in questa fase: (Joint Commission, 2012):

1. Time-out
2. Apparecchiature ed allarmi revisionati ed impostati
3. Accertamento parametri del paziente:
   1. Segni vitali (American Association for the Study of Liver Diseases, 2012), che possono comprendere:
      1. Pressione arteriosa
      2. Frequenza cardiaca
      3. Saturazione di ossigeno.
   2. Valutazione dell'addome
   3. Livello di coscienza
   4. Caratteristiche della cute
   5. Mantenimento del volume intravascolare
   6. Sito
   7. Tipo e volume dei liquidi infusi (incluso sangue e derivati) (Joint Commission, 2012).
4. Linee venose con tipo, sede, nome di chi ha posizionato il presidio, presenza di dispositivi per accesso venoso (O'Grady et al., 2011)
5. Posizionamento del paziente
6. Nome e dosaggio dei farmaci ed agenti somministrati (incluso ossigeno e mezzi di contrasto), tempo, via di somministrazione, nome del somministratore e risposta del paziente (Joint Commission, 2012).
7. Tracciabilità di strumenti e materiali utilizzati
8. Localizzazione della piastra messa a terra e condizioni della cute prima e dopo la procedura
9. Accessori endoscopici utilizzati (e.g., clips, stent, drenaggi, bende, etc.)
10. Eventi avversi
11. Campioni prelevati
12. Ora di inizio e fine procedura. Può includere:
    1. inserimento dell'endoscopio
    2. rimozione dell'endoscopio.
13. Hand-off informazioni ricevute dal caregiver
14. Firma/e data e ora.

Se il professionista lo ritiene utile, è possibile segnalare nelle note ulteriori approfondimenti:

1. Pressione addominale (se applicata)
2. Tempo di esposizione alla radioscopia se utilizzata (SGNA, 2008).

FASE POST-PROCEDURA
La frequenza delle rilevazioni è determinata da indicazioni istituzionali, dal medico e dall'infermiere.

Di seguito gli elementi inclusi in questa fase: (Joint Commission, 2012):

1. Ora di inizio della fase
2. Valutazione continua in relazione ad età, bisogni e procedura eseguita (American Association for the Study of Liver Diseases, 2012):
   1. Segni vitali, inclusa la valutazione del dolore. Si possono includere:
      1. Pressione arteriosa
      2. Frequenza cardiaca
      3. Saturazione di ossigeno.
   2. Punteggio di valutazione della sedazione tramite lo score di Aldrete:
      1. Livello di coscienza/stato mentale
      2. Valutazione delle vie aeree, respirazione, saturazione ossigeno.
      3. Apparato circolatorio
      4. Attività motoria.

      E’ un sistema di valutazione a punteggio (score aldrate system) che consente di valutare la dimissibilità del paziente in modo oggettivo.
      Valuta 5 parametri: PA_SpO2_Coscienza_respiro_attività motoria.
      Il paziente è dimissibile in sicurezza se si ottiene uno score maggiore uguale a 9.
      Con score 8 è necessario un periodo d’osservazione.
      Con score minore o uguale a 7 è necessario il ricovero in terapia intensiva.
      (ALDRATE JA.Post-anesthetic recovery score. J.Am Coll Surg 2007 Nov.).

   3. Valutazione dell'addome
   4. Mantenimento del volume intravascolare:
      1. Tipo e volume dei fluidi somministrati (incluso sangue e derivati) (Joint Commission, 2012).
3. Nome e dosaggio dei farmaci ed agenti somministrati (incluso ossigeno e mezzi di contrasto), tempo, via di somministrazione, nome del somministratore, risposta del paziente (Joint Commission, 2012)
4. Eventi avversi, interventi effettuati, outcome (Joint Commission, 2012)
5. Istruzioni per le dimissioni specifiche per età e personalizzate, revisionate e fornite al paziente e/o al caregiver secondo la policy della struttura (Joint Commission, 2012).
   Può includere:
   1. Educazione sanitaria in riferimento a:
      1. Dieta e norme igieniche
      2. Segni e sintomi di possibili complicanze
      3. Appuntamenti per i controlli successivi.
   2. Numeri telefonici per l'emergenza
   3. Centri territoriali di riferimento
   4. Materiale educativo (Joint Commission, 2012).
6. Hand-off al medico di base se possibile (Joint Commission, 2012)
7. Ora della dimissione e firma dell'infermiere.

Lo strumento
Lo sviluppo della documentazione è guidato dall’uso del processo di nursing (accertamento, pianificazione, intervento, rivalutazione) ed aiuta a stabilire piani di cura individualizzati e coerenti per i pazienti sottoposti a procedure endoscopiche.
Partendo dal presupposto che i vari membri del team multidisciplinare sono responsabili nel documentare e registrare specifici item, il FORMAT permette di registrare in modo chiaro ed univoco i dati che descrivono con accuratezza situazioni ed eventi che si verificano durante la procedure, nel rispetto dei requisiti richiesti da Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), dalle raccomandazioni fornite da The Joint Commission and Accreditation Association for Ambulatory Health Care, Inc. (AAAHC) e derivano da un’attenta revisione sistematica della letteratura esistente.
Al fine di fornire informazioni facilmente adattabili ad ogni situazione assistenziale e ad ogni contesto professionale, la scheda è stata suddivisa in tre parti principali: pre-procedura, intra-procedura, post-procedura. L’intento è di fornire informazioni e criteri che possono essere selezionati per formulare un documento personalizzato che risponda a bisogni e a requisiti conformi alla policy della struttura sanitaria.
Premessa necessaria all’utilizzo adeguato dello strumento è che ogni step/sezione della scheda infermieristica deve essere obbligatoriamente associato e contestualizzato da procedure interne della struttura che ne fa uso. 

TERMINI E DEFINIZIONI
Hand off – passaggio di informazioni = è riferito allo scambio di informazioni aggiornato tra curanti riguardo le condizioni del paziente, l’assistenza, il trattamento, la terapia, i servizi, e qualsiasi cambiamento recente o anticipato (Runy, 2008; Joint Commission 2012).
Fase intra-procedura = comincia con il time-out e l’inizio della sedazione fino al completamento della procedura diagnostica o terapeutica.
Riconciliazione dei farmaci = è riferita alla riconciliazione accurata e completa dei farmaci attraverso un continuum di assistenza che comprende nome, dose, via di somministrazione, frequenza e scopo (Joint Commission 2012).
Fase post-procedura = è il periodo di tempo dal termine della procedura diagnostica o terapeutica fino alla dimissione del paziente.
Fase pre-procedura/accoglienza = è il periodo di tempo precedente all’ingresso del paziente nella sala endoscopica.
Equipe multiprofessionale = comprende i professionisti che partecipano all'esecuzione della procedura endoscopica (medico, infermiere, anestesista ed altre eventuali figure).
Time-out = è riferito al processo di verifica che viene fatto immediatamente prima di iniziare la procedura in cui i membri del team concordano in linea di massima il paziente corretto, il luogo di procedura corretto, la procedura corretta (Joint Commission 2013).
Protocollo universale = è il processo progettato per evitare il paziente sbagliato, il sito chirurgico sbagliato, e comporta tre componenti: una verifica pre-procedura, la marcatura del sito, il time out (Joint Commission 2012).
Segni vitali = comprendono TC, FC, FR, PA, presenza di dolore, saturazione di ossigeno. Gli elementi possono variare in relazione con le fasi della procedura e le direttive istituzionali.