Tecniche di trattamento del dolore da procedura minore

Il bambino e il dolore, un tema ancora aperto
Il dolore causato da procedure minori quali venipuntura, incannulamento venoso o puntura del tallone del neonato può essere, specie se ripetute nel tempo, un'esperienza estremamente spiacevole nel bambino, con ripercussioni a breve e lungo termine. La percezione del dolore è presente fin dalla vita intrauterina ed il neonato è molto sensibile allo stimolo nocicettivo a cui risponde con una reazione comportamentale e fisiologica ben evidente. Questa vulnerabilità e fragilità allo stimolo doloroso soprattutto del neonato pretermine sono spiegabili dal punto di vista neurofisiologico con il fatto che, nonostante un apparato sensoriale per la nocicezione ben sviluppato a partire dal secondo trimestre di gravidanza, i sistemi discendenti inibitori e i loro neurotrasmettitori preposti alla modulazione delle afferenze nocicettive sono deficitari ed immaturi fino oltre la nascita a termine. Il risultato di un’inefficace gestione del dolore da procedura, soprattutto se ripetuto, provoca un aumento dell’oppositività del bambino, un pessimo ricordo dell’esperienza e causa un aumento della sensibilità agli stimoli dolorosi, provocando anche un dolore anticipatorio. Tale effetto negativo è anche riscontrabile con un aumento degli ormoni dello stress ed una alterata instabilità dei parametri vitali. Pure nel lattante e nel bambino più grande stimoli nocicettivi, anche di breve durata ma ripetuti nel tempo, possono provocare lo stimolo di una “memoria del dolore” ed un conseguente dolore anticipatorio in occasione di successive procedure, con la percezione di dolore più intenso.

La valutazione dell’intensità del dolore nel bambino, peraltro, può essere difficile, in quanto deve tenere conto dell’età del bambino, del livello di sviluppo neuro-evolutivo, della situazione clinica, socioculturale e dei fattori affettivi ed emozionali quali ansia e paura. Oltre a questi, i limiti posti dalla realtà di organizzativa e clinica (personale, strumentazione e tempi d’esecuzione) rappresentano un ulteriore problema.
Ad oggi, ancora, non è stato identificato un modello universale e facilmente applicabile per la valutazione del dolore nel bambino, ma sono riconosciute nella pratica clinica numerosi strumenti di valutazione validati, che nel loro complesso creano un approccio multidisciplinare che tiene conto della sua risposta verbale (autovalutazione) e/o di persone a lui vicine (eterovalutazione), delle modificazioni comportamentali (pianto, atteggiamento, relazione) e di modificazioni fisiologiche-ematochimiche (frequenza cardiaca, respiratoria, dosaggi ematochimici e ormonali).

In questo studio prospettico abbiamo valutato se l’utilizzo di diverse tecniche antalgiche (anestetico topico, EMLA®, elettrostimolazione locale, sistema Buzzy®) fossero efficaci nel ridurre la algia da venipuntura ed incannulamento venoso. La crema EMLA® è costituita da una miscela eutettica di lidocaina (25 mg) e prilocaina (25 mg) in rapporto 1:1; l’elettrostimolatore Buzzy® è un dispositivo alimentato a batterie che mediante la stimolazione termo-meccanica (vibrazione e freddo) permette la riduzione della percezione de dolore.
Per misurare l’intensità del dolore sono state utilizzate diverse scale algometriche per l’età pediatrica, al fine di rendere i risultati indipendenti dalla scala algometrica utilizzata.

Prevenire e contenere il dolore da procedura minore nel bambino, metodi a confronto
Lo studio è stato condotto nel periodo maggio-ottobre 2014 presso l’Unità Operativa di Pediatria dell’Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Marche Nord (AOORMN).
Per valutare l’efficacia dei trattamenti sono stati considerati bambini di età tra uno e sei anni, senza patologie croniche, sottoposti a prelievo ematico o incannulamento venoso in occasione di visite presso il Pronto Soccorso o di ricoveri diurno per accertamenti diagnostici.
Tutti i bambini sono stati sottoposti al trattamento previa autorizzazione del genitore. Lo scopo dello studio è stato spiegato ai genitori e ove pertinente ai bambini. Gli operatori che eseguivano la misurazione della intensità del dolore tramite le diverse scale algometriche non erano a conoscenza del trattamento utilizzato, eccetto nel caso dell’utilizzo dell’elettrostimolatore Buzzy®.

Sono stati complessivamente arruolati 120 bambini di età tra uno e sei anni.
I bambini sono stati suddivisi in tre gruppi da 40 pazienti (pz) ciascuno: gruppo EMLA® associato a distrazione, gruppo Buzzy® associato a distrazione, gruppo di controllo (trattamento con sola distrazione). La crema EMLA® è stata applicata 45 minuti prima dell’esecuzione della procedura. L’elettrostimolatore Buzzy® è stato applicato circa un minuto prima dell’inizio della procedura e mantenuto in sede per tutta la durata dell’esecuzione. Le procedure sono state eseguite negli stessi ambienti (ambulatori pediatrici); durante l’esecuzione tutti i bambini hanno mantenuto la posizione supina; è sempre stata permessa la presenza del genitore o un familiare. L’incannulazione o l’esecuzione del prelievo è sempre stata effettuata nella fossa cubitale del braccio destro o sinistro. La procedura è stata svolta sempre da infermieri con esperienza, di almeno due anni, in ambito pediatrico.

In tutti i pazienti (gruppo EMLA®, gruppo Buzzy®, gruppo di controllo) il genitore accanto al lettino ha mantenuto il contatto fisico con il bimbo (in genere tenendo la mano opposta al lato di esecuzione del prelievo) e sono state messe in atto tecniche di distrazione adeguate alla età del bambino (in genere foto o video del cellulare) e di visualizzazione guidata (concentrazione del bambino guidata su immagini di fantasia e piacevoli). L’assegnazione al trattamento è stata di tipo aleatoria per gruppi successivi di pazienti (gruppi di due o quattro).
La valutazione del dolore è stata effettuata attraverso le scale Wong-Baker, Flacc e Cheops.
I dati sono stati espressi come media e deviazione standard (DS) per le variabili quantitative discrete ed è stato eseguito TEST.T (p<0.05 e <0.01) per effettuare i confronti tra i gruppi.

La nostra esperienza, i risultati
Entrambi i trattamenti (EMLA® e Buzzy®), sono risultati efficaci rispetto alla semplice distrazione.
In particolare, il trattamento EMLA®, associato a distrazione ha determinato una minore percezione del dolore nei bambini sottoposti a venipuntura, rispetto ai bambini trattati con sola distrazione, indipendentemente dalla scala di valutazione algica utilizzata. Si è infatti osservato che utilizzando la scala Wong Baker (range 0-10) 3 bambini [7,5%] provavano dolore 0 e dolore 3; 14 bambini [35%] provavano dolore 2; 8 bambini [20%] dolore 4 e dolore 10; 2 bambini [5%] dolore 6 (Figura 1).

Figura 1 – Bambini sottoposti a trattamento EMLA® vs controllo:
intensità dolore misurato con Scala Wong Baker

Utilizzando la scala Flacc (range 0-10) 2 bambini [5%] hanno provato dolore 0 e dolore 5; 6 bambini [15%] hanno provato dolore 1; 15 bambini [37,5%] dolore 2; 3 bambini [7,5%] dolore 3; 4 bambini [10%] dolore 6, dolore 9 e dolore 10 (Figura 2).

Figura 2 – Bambini sottoposti a trattamento EMLA® versus controllo:
intensità dolore misurato con Scala Flacc

Utilizzando la scala Cheops (range 0-12) 13 bambini [25%] hanno provato dolore 4; 2 [5%] hanno provato dolore 2, dolore 5 e dolore 8;3 [7,5%] hanno provato dolore 6; 6 [15%] dolore 7; 4 bambini [10%] dolore 9 e dolore 10 (Figura 3).

Figura 3 – Bambini sottoposti a trattamento EMLA® versus controllo:
intensità dolore misurato con Scala Cheops

Anche il trattamento Buzzy® associato a distrazione ha determinato una minore sensazione algica rispetto ai pazienti trattati con sola distrazione, misurato con tutte le scale utilizzate.
Con la scala Wong Baker 14 bambini [35%] provavano dolore 0; 9 bambini [22,5%] provavano dolore 2; 5 bambini [12,5%] dolore 3; 8 bambini [20%] dolore 4; 2 bambini [5%] dolore 6 e dolore 8 (Figura 4).

Figura 4 – Bambini sottoposti a trattamento Buzzy® versus controllo:
intensità dolore misurato con Scala Wong Baker

Utilizzando la scala Flacc 14 bambini [35%] hanno provato dolore 0; 6 bambini [15%] hanno provato dolore 1; 8 bambini [20%] dolore 2; 3 bambini [7,5%] dolore 3 e dolore 5; 2 bambini [5%] dolore 4 e dolore 10 ed 1 bambino [2,5%] dolore 6 e dolore 9 (Figura 5).

Figura 5 – Bambini sottoposti a trattamento Buzzy® versus controllo:
intensità dolore misurato con Scala Flacc

Utilizzando la scala Cheops 13 bambini [32,5%] hanno provato dolore 4; 12 [30%] hanno provato dolore 5; 6 [15%] dolore 6; 2 [5%] dolore 7 e dolore 11; 3 bambini [7,5%] hanno provato dolore 8; 1 bambino [2,5%] ha provato dolore 10 (Figura 6).

Figura 6 – Bambini sottoposti a trattamento Buzzy® versus controllo:
intensità dolore misurato con Scala Cheops

Nel gruppo di controllo (nessun trattamento) la percezione algica risultava più alta utilizzando tutte le tre scale. Con la scala Wong Baker 3 pz [7,5%] hanno provato dolore 4-5; 6 pz [15%] dolore 6; 5 pz [12,5%] dolore 7; 8 pz [20%] dolore 8; 15 pz [37,5%] dolore 10. Con la scala Flacc: 2 pz [5%] dolore 4-5; 7 pz [17,5%] dolore 6; 6 pz [15%] dolore 7; 7 pz [17,5%] dolore 8; 15 pz [37,5%] dolore 10. Utilizzando la scala Cheops: 22 pz [55%] hanno provato dolore 12; 16 pz dolore 10 [40%] e 3 pz [7,5%] dolore 11.

L’intensità del dolore percepito durante la venipuntura era significativamente più alto con la sola distrazione, rispetto all’utilizzo del Buzzy® ed EMLA®, con tutte le scale utilizzate (Figura 7) (p<0,01).

Figura 7 – Confronto valore medio dell’intensità del dolore percepita durante venipuntura utilizzando elettrostimolatore Buzzy® associato a distrazione, crema EMLA® associata a distrazione o sola distrazione

Rispetto all’EMLA®, quando veniva utilizzato il Buzzy®, il dolore percepito risultava inferiore, anche se in modo non statisticamente significativo (Tabella 1).

Dolore da procedura minore e tecniche di trattamento, parliamone
In questo studio, per la prima volta a livello regionale, sono state confrontate diverse tecniche per il trattamento del dolore in ambito pediatrico, valutandone l’efficacia tramite diverse scale di valutazione validate. Abbiamo utilizzato più scale algometriche per la valutazione di ogni singola procedura in ogni singolo paziente in quanto sappiamo che uno dei principali limiti nel trattamento del dolore pediatrico è proprio la difficoltà di ottenere una misurazione oggettiva. Le numerose scale di valutazione disponibili e utilizzate in ambito pediatrico spesso non consentono un confronto sull’efficacia di diversi trattamenti utilizzati in setting differenti. Utilizzando differenti scale si è voluto offrire una misurazione il più possibile indipendente dallo strumento di valutazione. D’altro canto un limite di questo studio è stato quello di utilizzare scale che prevedono la valutazione oggettiva dell’operatore (Cheops e Flacc), con una scala che prevede invece la valutazione soggettiva del bambino (Wong Baker) e per la quale è prevista l’applicazione al di sopra dei 4 anni.

Le tecniche di distrazione offrono dei buoni risultati nel bambino, specie se utilizzate da operatori esperti e modulate in relazione all’età ma, da sole spesso specie in pazienti che abbiano sperimentato più volte la procedura della venipuntura, sono insufficienti ad un offrire un adeguato controllo del vissuto dell’esperienza dolorosa. Le tecniche di distrazione variano in relazione all’età dalla quale dipende sostanzialmente anche la modalità per l’esecuzione della procedura. A tal riguardo in questo studio è descritto che in tutti i pazienti a prescindere dall’età era prevista la posizione distesa. Già questo è un approccio che non facilita l’accoglienza della procedura da parte del bambino. Associando comunque tali tecniche ad altri strumenti di semplice utilizzo, farmacologici e non farmacologici, si possono ottenere dei risultati migliori, sia in termini di controllo immediato del dolore, sia in termini di ricordo della esperienza algica.

Molti studi riportano il successo dell’EMLA® nella prevenzione del dolore. Utilizzando più banche dati elettroniche, quali CINAHL, EBSCOhost, e Medline, si evidenziano negli ultimi 10 anni oltre 50 articoli che ne documentano l’efficacia in ambito pediatrico da cui emerge che l’EMLA® è un anestetico efficace per la prevenzione del dolore da venipuntura in ambito pediatrico. Il maggior limite all’utilizzo dell’EMLA® è la necessità della applicazione almeno 30 minuti prima del prelievo, che può limitarne l’uso in talune situazioni di emergenza.
L’azione dell’elettrostimolatore BUZZY® è verosimilmente legata sia al suo effetto terapeutico di prevenzione del dolore mediante la stimolazione delle terminazioni nervose, sia all’effetto di distrazione dovuto all’aspetto simpatico e rassicurante dell’apparecchio. Il maggiore ostacolo al suo utilizzo è rappresentato dalla necessità di due operatori (uno che si occupa del prelievo e uno dello strumento).

Nella nostra realtà entrambe le metodiche sembrerebbero efficaci nella gestione del dolore, specie se utilizzate sinergicamente alle tecniche di distrazione. Da questa esperienza, non si può però ancora desumere se l’elettrostimolatore Buzzy®, in associazione alle tecniche di distrazione, abbia ottenuto risultati migliori, rispetto all’utilizzo di EMLA® più distrazione, in quanto il confronto non è risultato statisticamente significativo. Inoltre non è stata condotta un’analisi delle possibili variabili confondenti all’interno dei tre gruppi di pazienti, sia legate alla procedura (prelievo o incannulamento venoso) che ai pazienti, come per esempio l’età o precedenti esperienze di prelievo o condizione di elezione (ambulatorio) o urgenza (pronto soccorso).

Altri studi presenti in letteratura hanno esplorato il sistema Buzzy®. Recentemente Canbulat et al. hanno dimostrato su 176 bambini dai 7 ai 12 anni un livello del dolore significativamente più basso nel gruppo trattato con Buzzy® più terapia del freddo rispetto ai pazienti non trattati. Analoghi risultati sono stati raggiunti anche da Inai et al. nel 2012, in cui il gruppo sperimentale ha mostrato dolore significativamente inferiore (p<001) rispetto al gruppo di controllo durante l’esecuzione di prelievi ematici.

In conclusione questo studio evidenzia come il problema della prevenzione e contenimento del dolore in una procedura frequente nel bambino quale il prelievo ematico periferico o l’incannulamento venoso periferico, meriti attenzione e la necessità di condurre ulteriori ricerche rigorose e con campione adeguato, che permettano di giungere a conclusioni che possano sostenere in modo affidabile la pratica clinica.
Viene inoltre sottolineata la necessità di un’adeguata misurazione del dolore in età pediatrica anche in occasione di procedure considerate minori al fine di una gestione appropriata del paziente.