Il dolore durante la medicazione di ferite difficili

Il dolore da procedura rappresenta un evento particolarmente temuto e stressante, che spesso si associa ad ansia e paura; la sua presenza condiziona in maniera importante la qualità percepita di cura, nonché la qualità di vita della persona (Cattina, 2012).

La sostituzione della medicazione e la detersione delle lesioni sono considerate dalla maggior parte degli infermieri e degli utenti operazioni gravate da dolore (Mastrobuono et al., 2013). Il dolore legato alle medicazioni influenza negativamente la qualità di vita dell’individuo con ferite difficili: vari studi evidenziano riduzione e/o una perdita-alterazione del sonno, diminuzione dell’appetito, diminuzione dell’efficienza fisica e del benessere generale, creando difficoltà nelle relazioni sociali. Nel caso delle lesioni difficili, il dolore può derivare dalla causa che ha determinato l’ulcera, ma anche dalle complicanze della lesione o dal suo trattamento. Le tecniche di rimozione della medicazione non corrette o troppo veloci, l’utilizzo di soluzioni fredde, la pressione di irrigazione troppo elevata e l’esposizione della ferita a correnti d’aria, rappresentano altri fattori potenziali di dolore per la persona, così come l’applicazione di antisettici che, a contatto con la lesione, causano forte bruciore, a volte della durata di ore dopo un cambio di medicazione (Hollinworth, 2005; Caula et al., 2011). Dopo il cambio della medicazione, gli utenti possono continuare ad avere dolore e questo fa si che gli stessi si preoccupino del cambio successivo (Mastrobuono et al., 2013).

Per il controllo del dolore vengono utilizzati trattamenti farmacologici e non. Il paracetamolo, per Rosso e Moccia (2012), risulta essere la prima scelta per il dolore acuto e cronico associato alle lesioni cutanee, da somministrare per os almeno un’ora prima della procedura. Nel trattamento non farmacologico del dolore da medicazione vengono utilizzate maggiormente tecniche di distrazione, di rilassamento e controllo e di immaginazione visiva. Altre strategie sono rappresentate da: la scelta di una medicazione appropriata al tipo e alle condizioni della ferita, un ambiente adatto e non stressante, la posizione corretta dell’utente per la procedura, l’informazione alla persona sulla procedura e sulle finalità terapeutiche. Tutto ciò contribuisce a ridurre l’ansia e lo stress, nonché la percezione del dolore (Rosso et al., 2012).

La misurazione del dolore prima, durante e dopo la medicazione con scale di valutazione validate fornisce all’utente un senso di accuratezza e permette al professionista di accertare l’efficacia dell’analgesia.

Da quanto appena citato è nata l’idea di condurre un’indagine conoscitiva con l’obiettivo di valutare come gli infermieri accertino/valutino il dolore indotto dalla medicazione di ferite difficili e sua la percezione da parte degli assistiti, all’interno del Presidio Ospedaliero ‘Misericordia’ di Grosseto.

Il nostro percorso
Per l’indagine sono stati studiati due gruppi:

• il primo costituito da tutti gli infermieri operanti nell’Area Medica, Chirurgica e Critica del Presidio Ospedaliero ‘Misericordia’ di Grosseto, intervistati nel periodo 10/04/2015 – 10/05/2015;
• il secondo composto dagli assistiti ospiti negli stessi servizi che presentavano lesioni difficili e VAS ≥ 1, intervistati nel periodo 11/05/2015 – 11/06/2015.

Per condurre l’indagine sono stati utilizzati due questionari, uno per gli infermieri e uno per gli assistiti. I questionari sono stati costruiti dopo una revisione della letteratura mirata.
Il questionario destinato agli infermieri ha lo scopo di: mettere in luce quanto essi rilevino/valutino il dolore da medicazione, se utilizzino strategie per prevenirlo, in quale fase della medicazione gli assistiti lo avvertono e quali sono gli strumenti di rilevazione del dolore più utilizzati nella pratica clinica.

Il questionario destinato agli utenti ha lo scopo di: misurare l’intensità del dolore dei pazienti durante la medicazione, la localizzazione e la tipologia; verificare, in parallelo a quanto emerso dagli infermieri, in quale fase della medicazione gli assistiti avvertono più dolore e quali strategie utilizzano per controllarlo; verificare se dopo la medicazione il dolore persiste, si attenua o aumenta; valutare se gli utenti utilizzano farmaci analgesici o strategie di controllo del dolore; indagare come l’esperienza negativa condizioni l’utente nelle successive medicazioni e nella vita quotidiana (Tabella 1).
Sono stati consegnati 90 questionari agli infermieri e 54 agli utenti.

Gli utenti intervistati sono stati per il 54% donne e per il 46% uomini, con un’età media di 74,94 anni. Tutti gli utenti reclutati presentano ferite difficili, così distribuite: 30% lesioni da pressione, 20% ulcere venose, 17% ferite chirurgiche da seconda intenzione, 15% ulcere arteriose, il 13% ulcere post-traumatiche e 5% ulcere diabetiche. La durata media delle lesioni è di 4,89 anni.

Il 97,8% degli infermieri intervistati considera il dolore da medicazione delle lesioni cutanee come un fattore importante “sempre” e “spesso” da rilevare. Questo dato è confermato sia dall’utilizzo delle scale di valutazione del dolore, come la VAS, che risulta essere quella maggiormente utilizzata (69%), seguita poi dalla scala Verbale (11,1%) e da quella Numerica (9%), che dalle frequenti rilevazioni di tale parametro: il 73% degli infermieri, rileva il dolore in ogni fase della medicazione (prima, durante e dopo), in quanto prima potrebbe essere dovuto alla lesione, ma durante e dopo potrebbe essere legato alle manovre eseguite dall’infermiere (rimozione, detersione, applicazione della nuova medicazione).

Il 92% degli utenti dichiara di provare dolore durante la medicazione: più della metà lamenta un dolore da “moderato a grave”, (6-10 sulla scala VAS), il 32% da “lieve a moderato”, ed il 7% un dolore “lieve”. Inoltre per il 48% degli utenti interpellati il dolore si localizza principalmente nella ferita, per il 32% anche in aree circostanti e per il 20% oltre la ferita in altra zona corporea, invece per il 62% degli infermieri il dolore ha origine dalla ferita stessa ma anche dalla procedura assistenziale, mentre per una minoranza dei rispondenti dipende da come il soggetto vive la propria condizione, in riferimento allo stato emotivo, psicologico ed alle esperienze pregresse di dolore.

Per quanto riguarda il tipo di dolore, il 37% degli assistiti intervistati dichiara che il dolore percepito è intermittente, per il 26% continuo, per 20% lancinante e per il restante 17% bruciante (Tabella 2).

Si è riscontrato che differenti tipologie di ferite generano differenti tipologie di dolore: per le ferite chirurgiche gli assistiti avvertono principalmente un dolore intermittente (89%), per le lesioni da pressione il dolore è prevalentemente di tipo continuo (56%), infine per le ulcere miste il dolore riferito è sia bruciante (31%), sia intermittente (27%), sia lancinante (27%).

Riguardo alle strategie adottate per il controllo del dolore, gli infermieri ritengono importante l’uso di analgesici durante la medicazione più di quanto lo ritengano gli utenti (Tabella 3).

Confrontando le strategie non farmacologiche adottate per contrastare il dolore nei due gruppi intervistati, è possibile affermare che entrambi ritengono il dialogo operatore-utente fondamentale, oltre all’applicazione di tecniche di distrazione, rilassamento e partecipazione attiva alla procedura.
Riguardo alla conoscenza da parte degli infermieri di scale di valutazione del dolore per soggetti incapaci di esprimersi, il 57% dei rispondenti dichiara di non conoscerle, con una differenza significativa tra le aree cliniche prese in esame (Tabella 4).

Buona parte degli infermieri di area medica (77%) conosce tali scale, invece nell’area chirurgica (70%) e nell’area critica (16%) la maggior parte dei professionisti non ne è a conoscenza. La scala PAINAD risulta essere quella maggiormente conosciuta ed utilizzata (31%).
Entrando più nello specifico, il cambio della medicazione e la pulizia della lesione sono viste sia dagli infermieri (62%) sia dagli utenti (67%) come le fasi più dolorose della procedura. La comparsa di dolore è legata anche al tipo di medicazione utilizzato: questo trova conferma nell’83% degli infermieri e nel 41% degli utenti. In riferimento a quanto appena citato, è stato chiesto agli infermieri di indicare le caratteristiche che valuterebbero per la scelta di una medicazione idonea: per il 23% le medicazioni devono assicurare comfort, per il 17% devono mantenere il giusto grado di umidità, per il 16% devono rimanere in situ per più tempo, così da evitare cambi frequenti ed esposizione all’aria, mentre per il 14% devono essere a-traumatiche e non aderenti.

Un altra tematica valutata è stata l’effetto che ha avuto l’esperienza dolorosa provata durante una medicazione rispetto alle medicazioni successive: il 55% degli utenti dichiara preoccupazione, il 27% riferisce ansia e stress, il 14% rabbia, frustrazione ed impotenza. Dopo la medicazione il dolore si attenua o scompare per il 62% degli utenti; il dolore persiste o aumenta anche dopo la medicazione per il 37% e ciò incide negativamente sulla qualità e sulle attività di vita quotidiana della persona. La diminuzione della capacità di coping/tolleranza allo stress è stata rilevata per il 32% degli infermieri come il problema maggiormente riscontrato, seguita dalla diminuzione dello svolgimento delle ADL (29%) e dalla riduzione di attività ed esercizio fisico (15,6%). Quanto detto sopra è riscontrabile nel 48% degli utenti interpellati, per i quali il dolore porta ad una conseguente impossibilità a svolgere la normale vita quotidiana. Anche se il dolore limita lo svolgimento delle ADL per entrambi i gruppi, per il 29,6% degli utenti il dolore altera anche il sonno, ma solo l’11% degli infermieri rileva questo aspetto (Tabella 5). Ciò potrebbe non far porre la giusta attenzione al modello di sonno/riposo da parte degli infermieri, con conseguenze negative per l’assistito.

Discussione
Dall’indagine è emerso come gli infermieri delle tre aree cliniche prese in esame siano preparati e sensibili riguardo al tema del dolore correlato alla medicazione di ferite difficili. Questo dato è confermato dall’utilizzo delle scale di valutazione del dolore, dalle frequenti rilevazioni di tale parametro, ma anche dall’importanza che viene attribuita all’utilizzo dei farmaci analgesici per il controllo e il trattamento del dolore durante la medicazione.
Dai risultati emergono anche le strategie più utilizzate dagli infermieri per alleviare il dolore: il dialogo continuo con l’assistito, le tecniche di distrazione ed anche l’informazione dettagliata sulla medicazione stessa e i suoi scopi. Quest’ultima è ritenuta anche dagli utenti un’ottima strategia per ridurre la loro percezione del dolore, così come la partecipazione attiva alla procedura.
Per quanto riguarda la conoscenza delle scale di valutazione del dolore per persone che non possono esprimersi, più della metà degli infermieri non ne è a conoscenza, nonostante la maggior parte dei professionisti interpellati si sia trovato a medicare assistiti con questa limitazione (96%).
Per ciò che concerne l’origine del dolore, più della metà degli infermieri ritiene che tale sintomo derivi sia dalla ferita che dal trattamento della stessa, trascurando però l’aspetto psicologico, ovvero come l’assistito viva la propria condizione di dolore. Gli assistiti invece considerano l’origine del dolore come il riflesso esclusivo della loro personale esperienza, trascurando però l’aspetto eziopatologico del dolore.
La maggior parte degli infermieri ritiene che le tipologie di medicazione possano determinare la comparsa di dolore, in linea con quanto riscontrato in letteratura: infatti le medicazioni tradizionali, rimanendo adese alla ferita, provocano dolore durante la loro rimozione, mentre le medicazioni avanzate, essendo atraumatiche e non aderenti, non causano sofferenza (Solowiej K et al., 2009); questo viene confermato anche dagli assistiti.
Rispetto ai problemi assistenziali correlati alla percezione dolorosa durante la medicazione, gli infermieri hanno messo al primo posto la diminuzione delle capacità di coping/tolleranza allo stress, a seguire la ridotta capacità di svolgere le attività di vita quotidiana e la diminuzione del livello di attività ed esercizio fisico, trascurando la diminuzione/deprivazione di sonno, aspetto riferito dagli utenti intervistati. La rimozione/cambio della medicazione, ma soprattutto la pulizia della ferita, sono ritenute da entrambi i gruppi le fasi più dolorose della procedura, risultato questo che viene supportato da Mastrobuono e Guetti (2013).
Una buona parte degli utenti ha dichiarato la persistenza ed addirittura un aumento di dolore dopo la procedura, fattore da tenere in considerazione, in quanto il dolore protratto potrebbe aggravare ulteriormente la situazione. A proposito dell’utilizzo dei farmaci analgesici, nonostante la metà degli utenti dichiari di farne uso, rimane l’altra metà che li utilizza raramente o che non li ha mai utilizzati. Per quanto riguarda la tipologia di dolore, quello intermittente è stato il più riscontrato soprattutto nelle ferite chirurgiche da seconda intenzione, seguito da quello continuo riferito alle lesioni da pressione, mentre per le ulcere miste il dolore rilevato è stato quello intermittente, lancinante e bruciante in egual misura. Questi ultimi risultati che collegano il tipo di dolore al tipo di lesione potrebbero divenire spunto per uno studio su più ampia scala ed affrontati/approfonditi all’interno di eventi formativi sanitari.

Conclusioni
Dall’indagine condotta emergono vari spunti. Tra le proposte vi è quella di svolgere uno studio su ampia scala riguardo al tipo di dolore correlato al tipo di lesione. Tra le criticità viene evidenziata una sottovalutazione rispetto agli effetti del dolore da medicazione di lesioni difficili sul modello di sonno: questo potrebbe portare ad una non completa presa in carico dell’assistito. L’altra problematica rilevata riguarda le conoscenze del gruppo infermieristico sulle scale di valutazione del dolore per le persone con difficoltà ad esprimersi, soprattutto per i professionisti operanti nell’area chirurgica e critica. Per affrontare tale tematica potrebbero essere proposti corsi di formazione mirati, al fine di adottare strumenti validati per una corretta rilevazione e conseguente gestione/trattamento del dolore.