Ruolo della consulenza infermieristica in oncologia: un’esperienza italiana

Premessa
Infermieri e medici attivi nel campo dell’ oncologia sono responsabili dell’educazione del paziente oncologico: grazie alla qualità delle informazioni che vengono fornite, è possibile migliorare l’esperienza personale del paziente, la sua conoscenza della malattia, dei rischi e dei benefici relativi alle terapie e alla loro corretta assunzione (Banna et al., 2010). L’educazione è considerata un passo essenziale per rendere i pazienti consapevoli del proprio ruolo nel mantenimento della propria salute (WHO, 2015); in questo processo, l’infermiere rappresenta una delle figure più valide grazie alla possibilità di relazionarsi al paziente sia in maniera formale che informale (Coster, Norman, 2009).

L’introduzione della terapia orale ha portato a un netto miglioramento riguardo l’impatto della terapia antineoplastica sulla qualità di vita del paziente, essendo percepita come un vantaggio rispetto alla terapia endovenosa, soprattutto in relazione all’assunzione domiciliare che evita il posizionamento di un acceso venoso. In accordo con questa evidenza, negli ultimi anni, in Europa e negli Stati Uniti, sono state sempre più introdotte terapie oncologiche orali (Ruddy et al., 2009): attualmente più di un quarto degli agenti antineoplastici è per uso orale (Kuppens et al., 2005).

Purtroppo l’incremento dell’uso di terapie orali ha rivelato problematiche relative all’appropriata gestione domiciliare del farmaco: i principali errori riguardano il dosaggio, il tempo e le modalità di assunzione (Weingart, 2010). L’appropriata aderenza al trattamento è fondamentale per l’efficacia terapeutica, il riconoscimento e la gestione delle tossicità dose – correlate (Banna et al., 2010; Hollywood E., 2001; Schott et al., 2011) e la qualità di vita (Winkeljohn, 2010). In precedenti studi si è visto come il monitoraggio attivo dell’infermiere possa ridurre questi errori, migliorando la compliance e la sicurezza del paziente (Molassiotis et al., 2009). Se confrontata con la comunicazione paziente – medico, la comunicazione paziente – infermiere si è rivelata più efficace per individuare le tossicità farmaco-correlate e intervenire precocemente sugli effetti indesiderati (Cirillo et al., 2009). L’implementazione di programmi infermieristici mette in evidenza in diversi studi come il monitoraggio infermieristico attivo sia importante durante i primi cicli di terapia (Cirillo et al., 2009).

In questo studio si vuole dimostrare come l’infermiere può avere un impatto significativo nella vita dei pazienti oncologici attraverso la valutazione dell’aderenza alla terapia e l’educazione.

Obiettivi dello studio
Obiettivo principale: Valutare il ruolo del nurse counseling come strumento per identificare, chiarire e colmare il bisogno d’informazione dei pazienti oncologici che iniziano terapie antineoplastiche orali che potrebbe influenzare l’aderenza al trattamento.

Obiettivo secondario: identificare la via di somministrazione preferita.

Il presente studio è stato condotto presso l'IRCCS Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino – IST di Genova.

I tipi più frequenti di neoplasie trattate nel nostro centro sono i tumori polmonari, mammari, del tratto gastroenterico e il melanoma. Le terapie orali sono consegnate dal personale infermieristico ai pazienti dopo la visita con l'oncologo. Non esiste una consulenza infermieristica specifica al momento della consegna del farmaco.

Si è quindi progettato di valutare se la consulenza infermieristica possa essere uno strumento applicabile ed efficace per migliorare l’esperienza educazionale dei pazienti e la compliance terapeutica.

Step 1. In primo luogo si è creata una guida per la chemioterapia orale, in collaborazione con lo staff di Oncologia Medica, allo scopo di fornire le informazioni utili alla gestione domiciliare della terapia: modalità di assunzione del farmaco, eventuali effetti collaterali. Inoltre, per garantire la correttezza e l’uniformità delle informazioni fornite, la consulenza infermieristica stessa è stata standardizzata.

Step 2. Dopo il primo colloquio con il medico oncologo prescrittore, le conoscenze acquisite da parte del paziente sono state valutate col metodo “teach- back” (Griffin E., 2005): il paziente è stato quindi chiamato a rispondere a domande specifiche poste dall’infermiere relativamente alla terapia; in caso di necessità si sono aggiunte eventuali integrazioni o correzioni, procedendo in questo modo fino alla completa comprensione della nuova terapia da parte del paziente.

Step 3. I pazienti sono stati chiamati a compilare 2 questionari identici di autovalutazione, comprensivi di domande relative a dose, orari e tempi di assunzione della terapia, effetti collaterali e interazioni con altri farmaci concomitanti o con alimenti o abitudini. Le risposte sono state strutturate con punteggi graduali da 0 (nessuna conoscenza) a 5 (conoscenza completa).

Step 4. Un terzo questionario è stato infine consegnato al paziente al Ciclo 2 giorno 1 di terapia, per valutare l’aderenza al trattamento, le cause di non-aderenza, gli effetti collaterali e l’eventuale ricorso all'oncologo o al medico di base.

Tutti i pazienti inclusi sono stati trattati con: vinorelbina, capecitabina, erlotinib, vemurafenib, gefitinib o lapatinib da assumere come mono o poli-terapia. Precedenti trattamenti con terapie orali o per endovena non hanno escluso il paziente dal percorso.

Risultati
Da settembre 2013 a marzo 2014, sono stati inclusi nello studio 43 pazienti: tutti hanno completato i questionari prima e dopo la consulenza infermieristica. Solo 3 pazienti sono stati persi al follow-up e al ciclo 2 giorno 1. Solo 40 pazienti hanno compilato il terzo questionario.

L'età media della popolazione in studio era di 63 anni (23 – 87 anni). Circa le diagnosi, 20 pazienti (46,5%) avevano un tumore polmonare, 13 (30,2%) un tumore mammario, 7 (16,3%) un melanoma, 3 (7%) altri tipi di tumore. Il livello di istruzione riscontrato era la licenza elementare per 10 soggetti (23,3%), la licenza di scuola media inferiore per altri 10 (23,3%), il diploma di scuola superiore per 13 persone (30,2%), infine 10 laureati (23,2%). Circa la situazione familiare, 34 (79,1%) pazienti vivevano con coniuge o coniuge e figli, 6 (14,0%) da soli e 3 (7%) con altra persona.

Trentacinque pazienti (81,4%) avevano già ricevuto precedenti trattamenti di chemioterapia; 30 pazienti (69,8%) assumevano addizionali terapie orali per altre patologie.

I pazienti osservati erano in terapia con vinorelbina (n=9, 20,9%), capecitabina (n=7, 16,3%), vemurafenib (n=4, 9,2%), erlotinib (n=11, 25.6%), lapatinib (n=10, 23,3%), gefitinib (n=2, 4,7%).

Conoscenze dei partecipanti riguardo la somministrazione di agenti anti-neoplastici orali
La Tabella 1 mostra, per ogni voce del questionario, il punteggio medio dei pazienti prima e dopo la consulenza infermieristica. Come si può vedere, le conoscenze in qualunque area sono risultate inferiori prima della consulenza infermieristica.

In base alle risposte fornite dai pazienti, la consulenza infermieristica ha permesso di migliorare nettamente l’acquisizione di informazioni relativamente a interazione con altre sostanze, altre terapie, prodotti alimentari, tabacco, specialmente per i pazienti non in prima linea o pluri-trattati con farmaci orali o con basso livello di istruzione. La mancanza di informazioni relative agli effetti collaterali e alla prevenzione e/o al trattamento è risultata significativamente evidente. Il miglior passaggio di informazioni prima della consulenza infermieristica riguardava la durata e le tempistiche della terapia.

Bisogni di informazione riscontrati riguardo specifici aspetti della terapia orale
In relazione alle domande sulla terapia orale, la percentuale di pazienti che ha riportato una non completa informazione a seguito del colloquio medico – paziente è stata, per ciascuna voce:

• Domanda 1 – dose e il numero di compresse: 16 pazienti (37,2%);
• Domanda 2 – durata del trattamento: 12 pazienti (27,9%);
• Domanda 3 – tempi di assunzione del farmaco: 19 pazienti (44,2%);
• Domanda 4 – interazione farmacologica con altri elementi: 31 pazienti (72,1%);
• Domanda 5 – effetti negativi del farmaco: 30 pazienti (69,8%).

Come indicato nella Tabella 2, ciascuna di queste 5 domande era riferita a diversi aspetti della terapia orale.

Riguardo la domanda 1, 11 pazienti (25,6%) hanno avuto bisogno di informazioni sulle dosi e 9 pazienti (20,9%) sul numero di compresse da assumere ogni giorno. Riguardo la domanda 2, 12 pazienti (27,9%) hanno richiesto informazioni sulle tempistiche della terapia. Sulla domanda 3, molti pazienti hanno avuto bisogno di informazioni riguardanti la modalità di somministrazione del farmaco: vicinanza o meno coi pasti (n = 10, 23,3%), modalità di assunzione (n = 5, 11,6%) o orari di precisa assunzione (n = 10, 23,3%). Inoltre, 5 pazienti (11,6%) hanno chiesto informazioni sullo stoccaggio del farmaco. Per quanto riguarda la domanda 4, 22 pazienti (51,2%) non erano a conoscenza delle interazioni della terapia con altri farmaci, 16 (37,2%) con il cibo, 6 (14,0%) con erbe medicinali e 10 (23,3%) con il tabacco. Per quanto riguarda la domanda 5, i principali effetti collaterali sconosciuti sono stati diarrea per 22 (51,2%) pazienti, alterazioni cutanee per 14 (32,6%), nausea e vomito per 11 (25,6%) e mucosite per 5 (11,6%).

Aderenza alla terapia stimata al Ciclo 2
Il primo giorno del secondo ciclo sono stati valutati 40 pazienti: 36 (90,0%) avevano correttamente aderito alla terapia. I motivi della mancata aderenza sono stati: tossicità (n=2), dimenticanza (n=1), o ragione sconosciuta (n=1). Ventisei pazienti (65,0%) hanno avvertito effetti collaterali. Solo 16 pazienti dei 26 che hanno riportato tossicità hanno contattato gli oncologi.

Preferenza per la consegna della terapia
La somministrazione orale dei farmaci è stata preferita dalla maggior parte dei pazienti (75,0%) rispetto a quella endovenosa (15,0%), mentre il 10% ha indicato senza distinzione l’adesione alla terapia orale o endovenosa.
Le ragioni riferite per preferire la terapia orale sono state: opportunità di farla a casa (n=30, 75,0%), evitare un accesso venoso (n=11, 27,5%), ridotto bisogno di trasferimento in ospedale (n=11, 27,5%), costi economici minori (n=10, 25,0%).

Discussione
Bisogno di informazioni
Complessivamente il nostro studio ha messo in luce l'importanza del rapporto tra équipe sanitaria e paziente all'inizio della terapia (Wood e Grey, 2000). La consulenza infermieristica ha identificato il bisogno di informazione del paziente al momento dell’inizio della terapia con agenti antitumorali orali, permettendo poi di chiarire i dubbi del paziente e di fornire le informazioni mancanti al momento della consegna del farmaco. Lo studio ha evidenziato che quasi il 75% dei pazienti aveva bisogno di ulteriori informazioni prima di iniziare la terapia orale, specialmente sulle interazioni degli agenti antineoplastici con altri prodotti farmacologici e non, nonché sulle possibili tossicità. L’interazione farmacologica è un aspetto estremamente importante al fine di garantire il corretto profilo di sicurezza del farmaco. Infine, essere a conoscenza di possibili tossicità e dei modi per prevenirle e trattarle, migliora la sicurezza e l'adesione del paziente al trattamento: la mancanza di controllo degli effetti negativi può indurre la sospensione della terapia, portare a un peggioramento della qualità di vita e, in casi estremi, mettere la medesima a rischio.

Aderenza al trattamento
L’educazione del paziente promuove una migliore comprensione della terapia e delle sue caratteristiche ed è fondamentale per mantenere l'aderenza al dosaggio del farmaco prescritto. Il rispetto del regime farmacologico ha infatti due importanti implicazioni: l'efficacia del trattamento e la tossicità. Il paziente è il primo e principale responsabile della conformità al trattamento orale (Banna et al., 2010). I motivi della mancata adesione sono complessi nella maggior parte delle situazioni: i fattori che possono avere un ruolo includono le caratteristiche individuali del paziente, le caratteristiche della malattia e del regime terapeutico, e alcuni aspetti dei vari sistemi di assistenza medica (Ruddy et al., 2009). In questo studio, l'adesione è stata elevata, essendo del 90,0%, rispetto a quanto riscontrato in letteratura (Ruddy et al., 2009).

Preferenza per la modalità di somministrazione della terapia
Il nostro studio ha evidenziato che la somministrazione orale del farmaco è stata preferita rispetto a quella endovenosa, in accordo con studi precedenti (Banna et al., 2010; Liu et al., 1997; Paley, 2005; Wojtacki, 2006). La ragione principale qui osservata è stata la possibilità di assumere da soli la terapia a casa, come descritto da Liu et al. (1997) che ha riportato un 57% di preferenze.

Conclusioni
Nel presente studio la consulenza infermieristica sulle terapie orali ha migliorato significativamente la conoscenza dei pazienti per quanto riguarda l'aderenza alla dose corretta, il modo e la tempistica della terapia, e li ha aiutati a capire meglio le possibili interazioni tra agenti anti-tumorali e altri farmaci, parafarmaci, alimenti, o altre sostanze; inoltre ha consentito ai pazienti di riconoscere gli effetti collaterali, la loro prevenzione e il loro trattamento. Le interazioni con altre terapie, alimenti, erbe medicinali e tabacco, assieme con la prevenzione e il trattamento degli effetti avversi, si sono rivelati argomenti da chiarire. L'identificazione di quanto meno conosciuto dai pazienti ci permette di stabilire nuove strategie di informazione ed educazione, che possono contribuire in futuro a migliorare l'efficacia e la sicurezza delle terapie per via orale. La consulenza infermieristica per le terapie antineoplastiche deve essere considerata come uno strumento applicabile ed efficace per ridurre i rischi e migliorare l’aderenza degli assistiti.