Prevenzione e ruolo infermieristico nelle vap (ventilator associated pneumonia): analisi della letteratura

Introduzione
La VAP (ventilator-associated pneumonia) è definita come una polmonite che compare in un paziente connesso a ventilatore meccanico da almeno 48 ore. In base al tempo d’insorgenza vengono distinte in early onset VAP, acquisite soprattutto in seguito alla manovre di intubazione, e in late onset VAP a causa della persistenza stessa del tubo endotracheale (Antonelli e Conti et al., 2012).
L’impatto del fenomeno sulla durata della ventilazione, sulla degenza ospedaliera nelle terapie intensive e sui costi complessivi del ricovero fa si che la prevenzione acquisti un ruolo centrale nell’impostazione di una adeguata strategia, oltre alla necessità di adottare protocolli e programmi di controllo delle infezioni (Hu e Tao et al., 2013).

Analisi della letteratura
Per identificare strategie preventive basate sull’evidenza e i protagonisti della prevenzione focalizzandosi sul ruolo dell’infermiere è stata consultata la banca dati PUBMED e selezionata una serie di studi. Per condurre una ricerca mirata della letteratura sono stati formulati i seguenti quesiti:

1. Quali strategie, evidence-based, per prevenire le VAP? La prevenzione può influire positivamente sull’incidenza delle polmoniti da ventilatore?
2. Qual è il ruolo dell’infermiere nella prevenzione? Se l’infermiere è un partecipante attivo nella prevenzione, allora egli opera da solo o in collaborazione?

Da qui, la formulazione del PICO per finalizzare la selezione degli studi e la loro successiva valutazione:
P: pazienti ventilati meccanicamente;
I: prevenzione delle VAP → strategie di prevenzione delle VAP;
C: pazienti sottoposti alla sola terapia antibiotica empirica in caso di sospetta VAP;
O: diminuzione dell’incidenza delle VAP, aumento della qualità dell’assistenza e patient safety.

La strategia di ricerca si è basata sulla diversa combinazione delle keywords utilizzate in sei diverse stringhe di ricerca. La ricerca ha fornito 1743 documenti: per essere considerati, gli articoli dovevano soddisfare i seguenti criteri di inclusione e di esclusione:

• anno di pubblicazione dal 2009 al 2013; sperimentazioni, studi osservazionali, revisioni della letteratura e meta-analisi, studi quasi sperimentali; setting: terapia intensiva (polivalente o specifica) o rianimazione per adulti.

Sono stati esclusi:

• documenti poco o molto specifici rispetto alle domande di ricerca; studi condotti in altri ambiti ospedalieri o extra-ospedaliero; documenti in lingua non inglese o non aventi abstract.

I lavori selezionati sono stati 890: la revisione dei titoli ha consentito di selezionarne 142 successivamente sottoposti a un’ulteriore selezione che ha portato alla eliminazione dei duplicati (38 lavori). Gli articoli così rimasti, 104, sono stati valutati attraverso la lettura dell’abstract che ha permesso di selezionarne complessivamente 22.
La lettura integrale di ciascun articolo selezionato ha subìto sistematizzazione delle informazioni mediante una tabella di estrazione di dati. I campi scelti sono stati: autore e data di pubblicazione, contesto/setting (unità, ospedale, Paese), disegno di ricerca, concetti emergenti. I dati così sistematizzati hanno favorito una visione riassuntiva e globale delle informazioni circa le strategie di prevenzione e il ruolo dell’infermiere, la comparazione dei risultati e la guida alla soluzione delle domande di ricerca.
In particolare si è evidenziato il ruolo fondamentale della prevenzione e le principali strategie evidence-based stressando il concetto di interdisciplinarietà.
Nello specifico per quanto riguarda la prima domanda è emerso che l’adozione di misure preventive generali (quali il lavaggio delle mani e utilizzo dei guanti), l’adozione di bundle assistenziali ha un impatto favorevole all’abbattimento dell’incidenza delle VAP, con un miglioramento degli outcome del paziente, diminuzione della degenza nelle terapie intensive e una riduzione dei costi, oltre al miglioramento intrinseco della qualità dell’assistenza.
La risposta alla seconda domanda declina la specifica competenza infermieristica in attività che risultano cruciali per gli aspetti preventivi quali: la gestione del circuito della ventilazione, il controllo della nutrizione enterale e la tipologia di presidio utilizzato, la corretta esecuzione dell’igiene del cavo orale, il corretto posizionamento del paziente, il controllo della pressione della cuffia del tubo endotracheale. Gli autori concordano sul fatto che la prevenzione debba essere gestita e garantita da un team multidisciplinare, al fine di migliorare la qualità dell’assistenza e la patient safety.
La prevenzione, i bundle assistenziali e le strategie preventive evidence-based, si basano sull’applicazione di:

1. Misure generali. Comprendono le precauzioni standard quali programmi di educazione del team, decontaminazione delle mani (lavaggio delle mani con acqua e sapone o frizione alcolica), uso di presidi barriera (guanti, camici) e attuazione di protocolli di sorveglianza microbiologica (Maselli, Restrepo, 2011).

2. Early Extubation. La valutazione della possibile estubazione e l’interruzione quotidiana della sedazione fanno parte del bundle di prevenzione dell’Institute of Healthcare Improvement (IHI). Le ricerche indicano che l’attuazione di un protocollo “sveglia e respira” esita in migliori outcome dei pazienti intubati, rispetto agli approcci standard (Sedwick e Lance-Smith et al., 2012). Infermieri e terapisti del respiro, oltre ad essere i protagonisti dell’attuazione del protocollo, assumono anche il ruolo di promotori, aderendone fermamente (Sedwick e Lance-Smith et al., 2012).

3. Prevenzione delle aspirazioni. L’uso della posizione semiseduta (o backrest elevation) è la misura più importante da attuare nelle prime ore della ventilazione meccanica. La mortalità nelle terapie intensive è più elevata per i pazienti in posizione supina (30,2%), rispetto a quella in posizione semiseduta (8,9%) (Grap e Munro et al., 2012). Sedwick et al., evidenziano che i pazienti che trascorrono la maggior parte del tempo in una posizione <30°, unita alla severità della malattia, hanno un aumentato rischio di sviluppare una polmonite. Nello specifico, i pazienti ai quali tale posizione giova di più, sono quelli sottoposti a nutrizione enterale dato che, rispetto alla posizione supina, il reflusso gastrico e la conseguente aspirazione di contenuti gastrici possono essere prevenuti (Maselli, Restrepo, 2011). La microaspirazione può essere dovuta alla presenza di sonde oro/nasogastriche utilizzate per la nutrizione enterale (Nseir e Zerimech et al., 2011). Nella revisione sistematica condotta da Chen (2009) si evidenzia in luce che la nutrizione intermittente non influenza il tasso di colonizzazione delle vie aeree.

4. Manipolazione non necessaria del circuito. Maselli et al., riportano come frequenti cambiamenti e manipolazioni del circuito possano favorire l’insorgenza di polmoniti, dovuta alla facilitata contaminazione del circuito o dislocazione di fluidi condensati verso le vie aeree. La meta-analisi condotta da Han et al., mostra che chi riceve un cambio del circuito ogni 2 giorni rispetto a una sostituzione ogni 7 giorni, ha un rischio maggiore di sviluppare le VAP (OR 1,928, 95% CI 1,080-3,443); inoltre comparando un cambio del circuito non di routine con una cambio a intervalli di 2 o 7 giorni, si ottiene un OR 1,126 (0,793-1,599). Vi è quindi una minore tendenza a sviluppare polmonite quando il circuito è cambiato a intervalli estesi, oltre a comportare un minor dispendio economico. Auxiliadora-Martins et al., in uno studio prospettico, si soffermano sul ruolo degli scambiatori di calore e umidità (HME) concludendo che non riducono l’incidenza delle VAP, la durata della ventilazione e la degenza in terapia intensiva.

5. Microaspirazione delle secrezioni subglottiche. Si verifica quando vi è una migrazione distale dei microorganismi presenti sopra la cuffia del tubo endotracheale (Fernandez e Levine et al., 2012), è il meccanismo più importante per lo sviluppo delle VAP (Maselli, Restrepo, 2011) che può verificarsi anche quando il valore della pressione della cuffia è al di sopra dei 20mmHg (Maselli, Restrepo, 2011). L’aspirazione delle secrezioni subglottiche è fortemente raccomandata per ridurre il rischio di VAP del 49%, sebbene non vi siano differenze per quanto riguarda la mortalità (Grap e Munro et al., 2012). Nonostante questi benefici, alcuni autori (Fernandez, Levine, 2012) stanno studiando le possibili conseguenze dovute all’applicazione di tale metodica, come la formazione di lesioni tracheali o l’arresto della suzione che si manifestano in circa 1/3 dei pazienti. Un metodo alternativo può essere l’aspirazione orale continua delle secrezioni (COS). Chow et al., (2012), ne valutano l’efficacia in uno studio i cui risultati mostrano riduzione di tempi di ventilazione e di incidenza delle VAP e sottolineano il valore del personale infermieristico nell’igiene orale del paziente.

6. Oral care. Cinque articoli evidenziano l’enorme importanza della decontaminazione orale come metodo di prevenzione delle VAP. Tre articoli indicano la clorexidina a concentrazione 0,12% efficace nell’eliminazioni di patogeni potenzialmente correlati allo sviluppo delle VAP, soprattutto gram-negativi. Nella meta-analisi di Zhang et al., è emerso che la clorexidina influisce positivamente sull’incidenza delle VAP (relative risk 0,59, p<0,00001) e vengono sottolineati anche gli effetti benefici della clorexidina allo 0,12% (RR 0,53, p<0,00001) rispetto a quella a concentrazione al 2% (RR 0,55, p<0,002) raccomandandone l’uso nelle terapie intensive.

7. Prevenzione della formazione del biofilm. La colonizzazione della cuffia del tubo, conseguente alla contaminazione delle secrezioni orofaringee o per reflussi gastrici (Fernadez, Levine, 2012), può portare alla formazione del biofilm, impedendo l’entrata di agenti anti microbici (Maselli, Restrepo, 2011). Tre studi sottolineano l’importanza dell’utilizzo di un tubo endotracheale rivestito con argento. Nella revisione di Grap et al., è emerso che nei pazienti aventi il tubo rivestito in argento il tasso microbiologico è più basso rispetto ai pazienti con tubo normale (4,8% CI 3,4-6,6 vs 7,5% CI 5,7-9,7%), tuttavia questo non incide statisticamente sulla durata dell’intubazione, delle degenza in terapia intensiva e ospedaliera, e sulla frequenza o severità di effetti avversi. È importante notare come nonostante il costo di un tubo endotracheale rivestito in argento rispetto ad uno normale sia elevato (90$ vs 2$), il risparmio dei costi per caso di VAP sia pari a 12.840$ (Fernandez e Levine et al., 2012).

Conclusioni
Le VAP sono conseguenza della ventilazione (Chow e Kwok et al., 2012) e la prevenzione può migliorare la patient safety nelle terapie intensive (Fernandez e Levine et al., 2012). Le strategie di prevenzione, individuate in letteratura come problemi collaborativi, comprendono l’applicazione di bundle di prevenzione quali: elevazione della testiera del letto tra i 30-45°, quotidiana igiene del cavo orale con clorexidina 0,12%, interruzione quotidiana della sedazione e valutazione del respiro, profilassi per l’ulcera da stress e per la trombosi venosa profonda. Oltre al bundle è raccomandato il rispetto di norme e misure igieniche generali, di evitare manipolazione non necessarie del circuito respiratorio, di cambiare il circuito solo quando ostruito o visibilmente sporco, di monitorare frequentemente la pressione di insufflazione della cuffia e usare nuovi presidi che prevengono le microaspirazioni e la formazione del biofilm. Dalla complessità degli aspetti preventivi è evidente che il team multidisciplinare è responsabile dell’implementazione di programmi preventivi basati sulle prove di efficacia.