Expanded chronic care model come supporto all’autocura. L’esperienza dell’Azienda Usl 9 di Grosseto nell’ambito della sperimentazione toscana


Introduzione
L’incremento delle persone affette da patologia e/o pluripatologie croniche impone ai Servizi Sanitari Territoriali, la necessità di rivedere i modelli assistenziali. Sotto questa spinta la Regione Toscana con il Dgrt 894/2008, ha modificato l’assistenza sanitaria territoriale passando da una sanità improntata su un modello prestazionale in risposta a segni e sintomi, ad una sanità “proattiva” dove la persona viene contattata insegnandole ad autogestire la propria malattia rallentandone così il decorso o mantenendo l’equilibrio raggiunto.

Questa nuova modalità di approccio assicura alla persona interventi adeguati e differenziati in rapporto al livello di rischio, integrando efficacemente la persona informata/esperta sulla sua malattia, il coinvolgimento attivo della famiglia, della rete sociale ed un team professionale proattivo composto dal Medico di Medicina Generale (MMG), infermieri ed altre figure professionali; fornendo un’assistenza individuale centrata sulla persona. La progettazione regionale si avvale dell’utilizzo di un nuovo modello di gestione della persona l'Expanded Chronic Care Model (ECCM). Il modello prevede di prendere in carico le persone affette dalle seguenti patologie croniche: diabete mellito, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), ictus e scompenso cardiaco.
Durante le visite di controllo l’infermiere di riferimento ha tra le sue funzioni quella di facilitare l’empowement della persona, in primis attraverso un’educazione volta ad intervenire sugli stili di vita corretti, fornendo informazioni su una sana alimentazione, sull’attività fisica, sul consumo di alcolici e sul fumo.

Il percorso si struttura attraverso l’incontro fra il personale sanitario e la persona presa in carico con visite programmate individuali presso gli ambulatori dei MMG o presso le strutture sanitarie territoriali o a domicilio; sono previsti anche incontri di gruppo. Questo fa sì che tutta la popolazione sia più facilmente raggiungibile.
Le competenze relazionali del personale infermieristico sono state rafforzate attraverso corsi di formazione ad hoc che hanno previsto incontri con un counselor per fornire strumenti di gestione nel rapporto individuale con l’assistito e per la conduzione dei gruppi.

La nostra indagine
Nell’anno 2013 al Progetto della Regione Toscana sulla Sanità di Iniziativa in Azienda Usl 9 hanno aderito 88 MMG per una popolazione totale di 105.357 assistiti con il coinvolgimento di n. 8 Infermieri. Si è voluto pertanto esplorare l’efficacia del percorso proposto agli utenti partendo dalla seguente ipotesi: le persone affette da patologie croniche, inserite all’interno dei Percorsi della Sanità di Iniziativa previsti, acquisiscono consapevolezza ed autonomia nella gestione della propria patologia cronica e vedono nell’infermiere un punto di riferimento dell’equipe multidisciplinare.

A tal fine è stato elaborato un questionario, suddiviso in tre sezioni: una introduttiva per informare la persona coinvolta, una seconda per raccogliere informazioni relative all’età, al titolo di studio, la professione svolta ed il sesso, una terza parte composta da 14 items strutturati a risposta chiusa. Il questionario, anonimo, è stato somministrato in una fase pilota a 25 utenti che ha permesso di verificare la strutturazione dello stesso e la chiarezza nella formulazione delle domande. Successivamente, dopo approvazione del Comitato Etico Locale, il questionario è stato somministrato al campione di popolazione che usufruisce dei Percorsi della Sanità di Iniziativa attivati.
Dall’1 settembre al 30 novembre 2013 è stata condotta un’indagine di tipo quantitativo somministrando il suddetto questionario alla popolazione individuata. Sono stati coinvolti 640 utenti: i questionari restituiti sono stati 624 (97,5%).

Gli esiti del percorso proposto
Il campione è equamente distribuito fra maschi e femmine rispettivamente 48% e 45% (il 7% non risponde) ed è suddiviso nelle due fasce d’età più rappresentative con il 56% di età compresa fra i 66 e 100 anni ed il 35% fra i 46 e i 65 anni. Il 68% degli utenti ha una scolarità medio-bassa, solo il 3% del campione è laureato. Quasi la metà del campione (45%) è in pensione.
La patologia maggiormente presente nel campione è il diabete mellito con il 70% (n. 433), il resto del campione si distribuisce equamente fra le rimanenti tre patologie; il 15% (n. 93) presenta più di una patologia (Figura 1).

Figura 1 – Domanda n. 1
Figura 1 - Domanda n. 1

Il diabete è la patologia più frequente per tutte e tre le classi di età, ed è maggiormente diffuso nella classe di età 46-65 anni 41% (n. 170), l’ictus e lo scompenso cardiaco nella classe 66-100 anni 75% (rispettivamente 29 affetti da ictus e 42 da scompenso cardiaco).
Il 96% (n. 598) del campione sa che può rivolgersi all’infermiere per avere informazioni sulla propria malattia, ma di questi il 7% (n. 42) preferisce parlarne ancora direttamente con il medico (4 non rispondono) (Figura 2).

Figura 2 – domanda n. 13
Figura 2 - domanda n. 13

Il 95% (n. 584) si sente maggiormente seguito nella cura e gestione della malattia da quando è stato inserito nel percorso Sanità d'Iniziativa; mentre il ruolo dell’infermiere emerge anche come colui che, nel contattare telefonicamente l’assistito, ricorda le visite periodiche ed i controlli da effettuare (84%; n. 527).
La metà del campione 49,5% (n. 305) conosce le complicanze legate alla propria patologia grazie alle spiegazioni fornite dal personale infermieristico e solo il 27% (n. 165) per le spiegazioni date dal MMG.
Per il 79% (n. 484) ormai l’Infermiere è il punto di riferimento per le problematiche di salute e l’84% (n. 516) si sente rassicurato e sostenuto anche quando incontra l’infermiere senza il medico (Figura 3), dichiarando di gradire contatti più frequenti con il personale infermieristico.

Figura 3 – domanda n. 11
Figura 3 - domanda n. 11

Gli assistiti affetti da scompenso cardiaco sono coloro che dichiarano con più frequenza di sentire meno la necessità di essere seguiti dall’infermiere (20%; n. 11) rispetto a coloro che sono affetti da diabete (5%; n. 20).
L’85% (n. 514) del campione riferisce che, grazie agli incontri con l’infermiere, ha acquisito una maggiore consapevolezza sulla gestione della malattia (farmaci e strumenti usati), la percentuale si si abbassa al 68% (n. 26) se si considerano solo i 40 pazienti che erano stati colpiti da ictus.
Il 58% (n. 360) del campione ha fatto più di 2 incontri con la Sanità di Iniziativa, il 40% (n. 252) al momento dell’intervista solo 1 o 2 (12 non risposte) (Figura 4).

Figura 4 – Domanda n. 14
Figura 4 - Domanda n. 14

Sono gli utenti più giovani a dichiarare con maggiore frequenza di essere informati grazie agli infermieri.
Chi ha una scolarità medio-bassa (45%) conosce il percorso ma preferisce comunque rivolgersi al medico, chi ha una scolarità medio-alta è consapevole dei percorsi strutturati e si rivolge all’infermiere (95%).
Trovare vantaggioso imparare ad autogestirsi la malattia è determinato dal numero di incontri fatti: il 61% di chi ha fatto più di due incontri ritiene vantaggioso imparare ad autogestirsi mentre il 65% di chi ha fatto 1-2 incontri preferisce parlarne con il medico.

Discussione
Tra le persone a cui è stato somministrato il questionario, quelle affette da scompenso cardiaco sembrerebbero sentire meno la necessità di essere seguiti dall’infermiere. Questo dato può essere generato da diverse variabili: la conoscenza della patologia da parte del professionista infermiere, gli strumenti di gestione della patologia, compresa la compliance terapeutica, che possono generare incertezza nella percezione della presa in carico da parte dell’assistito.

La maggiore consapevolezza sull’utilizzo degli strumenti per gestire la propria malattia è acquisita soprattutto da coloro che sono affetti da diabete, che risulta essere la patologia cronica prevalente nella popolazione e meno da coloro che sono affetti da ictus. Questo risultato potrebbe essere spiegato dal fatto che i Percorsi della Sanità di Iniziativa rivolti ai pazienti affetti da diabete mellito e scompenso cardiaco sono stati i primi ad essere attivati, mentre le persone affette da BPCO ed ictus sono state prese in carico circa un anno e mezzo dopo. Conseguentemente in quest’ultimi percorsi, il numero di incontri effettuati dagli infermieri con le persone assistite è stato inferiore.
Avvalersi del questionario come strumento di ricerca è stato utile per poter raggiungere un numero rilevante di assistiti in un periodo relativamente breve ed esplorare così alcuni esiti relativi al processo dei percorsi attivati.

Questo strumento potrebbe rappresentare il punto di partenza per un ulteriore studio che coinvolga esperienze analoghe, in realtà differenti anche a livello nazionale.
Per rendere più funzionale all’obiettivo potrebbero essere opportune alcune modifiche al questionario, come la raccolta delle variabili età o numero di incontri effettuati, come numeriche continue e non suddivise in classi.
La capacità o meno di questi percorsi di aumentare la percezione dell’utente riguardo al miglioramento della qualità di vita non è stata oggetto di questa indagine ma potrebbe esserlo in studi futuri finalizzati a indagare complessivamente gli esiti dei Percorsi della Sanità di Iniziativa.

Conclusioni
Dai risultati dell’indagine la figura del professionista infermiere emerge con un diverso e nuovo ruolo assistenziale, punto di riferimento delle persone affette da patologia cronica.
Questa nuova modalità di approccio (ECCM) si inserisce nel contesto territoriale, sia ambulatoriale che domiciliare, prevedendo degli obiettivi condivisi tra i professionisti ed il soggetto principale cioè la persona presa in carico. Tale approccio mira a costituire una rete territoriale con maglie sempre più fitte, al fine di rilevare, anche negli contesti sociali più disagiati, tutti quei casi che sarebbero emersi in tempi sicuramente più lunghi. Un corretto stile di vita e l’utilizzo consapevole di strumenti e farmaci potrà far ottenere un miglioramento della qualità di vita percepita dall’utente e potrà determinare una riduzione del numero degli accessi impropri presso i servizi territoriali di urgenza/emergenza e/o agli ambulatori dei MMG. Questo sicuramente permetterà ai servizi sanitari un utilizzo più appropriato di risorse umane ed economiche ed una maggiore attenzione agli esiti nel processo assistenziale che in un periodo storico così difficile diventa fondamentale.
 

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Bibliografia

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