Creazione di un Ambulatorio infermieristico per le persone dipendenti da oppiacei in trattamento con terapia agonista


Introduzione
La dipendenza da sostanze costituisce un problema considerevole in materia di salute pubblica. Nel 2013, in Italia, 28.324 soggetti si sono rivolti ai Servizi con richiesta di presa in carico per la prima volta. Le sostanze primarie più utilizzate dagli utenti in trattamento sono gli oppiacei (71,5%), seguiti da cocaina e cannabis. In Piemonte gli utenti in carico ai Servizi per le dipendenze (Serd) sono 11709 di cui 1683 nuovi casi (Dipartimento politiche antidroga, 2015).

Nel Dipartimento patologie da dipendenza 1 della Asl Torino 2, nel 2014, 529 persone, 424 maschi e 105 femmine, erano in trattamento con terapia agonista. Il Servizio di somministrazione farmacologica del Dipartimento è distaccato dalle sedi del Ser.D dove viene prescritta la terapia, ed è collocato presso l’Ospedale Amedeo di Savoia di Torino. L’ingresso all’ambulatorio di somministrazione farmacologica è separato da quello principale dell’ospedale e si apre su di un cortile. Questa zona di accesso, nonché la sala stessa di somministrazione, riuniscono in un unico ambiente pazienti in differenti stadi clinici e fasi motivazionali determinando potenziali fattori di rischio, di stigma e di mancanza di un adeguato spazio terapeutico-relazionale.

Sulla base di queste considerazioni il Dipartimento dipendenze ha progettato l’Ambulatorio Pr.i.m.a. (Programma infermieristico mirato all’adesione terapeutica, Progetto infermieristico metadone su appuntamento, pronto intervento motivazionale avanzato) che indirizza il suo intervento a:

  • predisporre percorsi ad personam;
  • aumentare l’aderenza al percorso terapeutico;
  • prevenire i comportamenti a rischio;
  • tutelare la dignità dell’individuo;
  • garantire la privacy.


Il percorso per la costruzione dell’Ambulatorio

Il progetto è stato stilato tra giugno e fine agosto 2013 tramite la metodologia del focus group. Hanno partecipato agli incontri esclusivamente infermieri. Dal punto di vista logistico/organizzativo il gruppo si è interrogato sulla collocazione dell’Ambulatorio all’interno della struttura e sugli orari più funzionali all’utenza e all’organizzazione. Dal punto di vista clinico sono stati definiti i criteri di inclusione/esclusione, le modalità di arruolamento dei pazienti e di condivisione delle informazioni clinico/assistenziali. A questa metodologia è stata affiancata una formazione specifica sulle tecniche di counselling. In data 01/10/2013 ha avuto seguito la fase pilota con termine al 31/12/2014, poi proseguita a regime. L’Ambulatorio Pr.i.m.a. è dedicato alle persone con dipendenza da oppiacei in trattamento con metadone. È prevista l’apertura per tre giorni a settimana (due pomeriggi, un mattino) per un totale di 13 ore settimanali e prevede l’accesso dall’ingresso principale dell’ospedale. L’adesione al percorso è libera, volontaria e ha valore contrattuale. Non vengono considerati idonei pazienti con disturbi gravi della relazione, comportamenti aggressivi, compliance inadeguata.

Per fruire del Servizio e al tempo stesso valutare l’aderenza al trattamento, viene utilizzato uno strumento (creato ad hoc) che prevede sei indicatori (Figura 1) riguardanti modalità di assunzione delle terapie, regolarità di accesso, qualità della relazione con gli operatori.

Figura 1 – Strumento di monitoraggio
Figura 1 - Strumento di monitoraggio

Ad ogni item corrisponde uno standard atteso ed il risultato è valutato su un periodo di 30 giorni.

Lo strumento è utilizzato in modo differente in base alla tipologia di utenza:
– utenti già in trattamento: l’utente sottoscriverà un contratto in cui si impegna a sottoporsi a osservazione infermieristica per 30 giorni presso il Servizio di somministrazione e, se idoneo all’inserimento nel progetto, anche durante i successivi colloqui;
– utenti Naïve (nuovi, lunghi periodi di remissione/casi particolari):
stesse modalità dell’utente già in trattamento, ad eccezione del periodo di osservazione preliminare: l’utente verrà subito inserito nel progetto.

Il programma prevede l’accesso da ingresso riservato, l’assunzione/ritiro del farmaco e un colloquio di 30 minuti con un infermiere (Box 1). La dimissione per incompatibilità con lo standard atteso avviene dopo un colloquio di orientamento e non preclude la possibilità di partecipare nuovamente al progetto.

Box 1 – Sinossi delle principali funzioni infermieristiche

PRESA IN CARICO

Anamnesi tossicologica, comorbidità,
contesto sociale e familiare

INDIVIDUAZIONE OBIETTIVI ASSISTENZIALI

Discussione del caso in èquipe

PIANIFICAZIONE

Stesura percorso di cura individualizzato

INTERVENTI

Somministrazione terapia, attivazione della rete, colloqui di counselling sanitario

VALUTAZIONE INTERVENTI ASSISTENZIALI

Colloqui di feedback paziente/rete


Un anno di appuntamenti: risultati

Vengono presentati i dati dal 01/10/2013 al 31/10/2014. Pr.i.m.a. è stato proposto a 63 persone, 46 maschi e 17 femmine che sono risultati: 1 (1,6%) non idonea, 23 (37%) non interessati, 1 ha in visione il regolamento e 38 (60%) hanno aderito. 11 persone su 38 (34%) erano naïve e pertanto non sottoposti a monitoraggio: 5 sono ancora in carico. Tra i casi particolari sono state incluse una paziente in stato di gravidanza e una con disturbi dell’identità sessuale, attualmente non più seguite. 14 pazienti hanno interrotto il programma, 2 sono stati successivamente ripresi in carico.

Le cause di dimissione sono molteplici: 4 utenti hanno interrotto o terminato il trattamento, 3 sono passati a terapia con buprenorfina, 3 hanno richiesto di essere dimessi per motivi personali, 1 è stato ricoverato in ospedale, 1 è stato indirizzato in comunità e 2 hanno cambiato residenza. Il numero massimo di quelli in carico contemporaneamente è stato di 22 (media mensile 17 pazienti) e attualmente sono assistiti 21 pazienti (Figura 2).

Figura 2 – Trend pazienti in carico
Figura 2 - Trend pazienti in carico

Una riflessione sull’esperienza
Quando si parla di dipendenze si fa spesso riferimento a stigma e comportamenti devianti. Le persone tossicodipendenti sono notoriamente soggette a stigma e, per adattamento, lo stigma diviene la base della considerazione di sé anche per la persona stigmatizzata. Inoltre in un contesto come quello dei Serd, l’apprendimento di comportamenti devianti avviene solitamente all’interno di piccoli gruppi. La possibilità di accedere al Servizio dall’ingresso principale dell’ospedale, non identificabile con il servizio, permette l’abbattimento dello stigma, la ricostruzione dell’identità e dell’autostima e risponde al mandato istituzionale. Esso inoltre fornisce la possibilità di rompere la frequentazione col gruppo e l’identificazione con esso e permette di attivare nuove opportunità di cambiamento attingendo alle risorse individuali. L’ingresso separato tutela in particolare i pazienti naïve, diminuisce il contatto con consumatori experienced e le possibili situazioni a rischio associate. Un’altra delle caratteristiche che contraddistinguono questa tipologia di utenza è la scarsa capacità di relazione con i Servizi. Alcune persone non riescono ad instaurare un rapporto di fiducia con gli stessi, che vivono come estranei o addirittura ostili. Pertanto l’apertura del Servizio per un monte ore/giorni limitato è funzionale al fine di educare e motivare a mantenere gli impegni presi, così come lo è il ricevere solo su appuntamento. Quest’ultimo aspetto si è dimostrato difficoltoso: l’utenza fatica a presentarsi agli appuntamenti all’orario stabilito, causando sovrapposizioni con altri colloqui. La strategia messa in atto è stata quella di orientare i pazienti ad avvisare telefonicamente il Servizio. Si garantisce in questo modo un appuntamento flessibile nel rispetto delle esigenze dell’utenza. All’interno del Serd lavorano diversi professionisti.

D’altro canto, data la disseminazione e l’eterogeneità dei Servizi dipartimentali sul territorio, si riscontrano difficoltà nella gestione della comunicazione e dei flussi informativi. In ogni caso la multi professionalità permette di sostenere gli utenti dal punto di vista sanitario e da quello sociale, considerando anche le problematiche relative all’ambiente in cui la persona vive (condizioni abitative, lavoro, mancanza di riferimenti). Le persone in condizioni di estrema fragilità vengono inviate all’Ambulatorio Pr.i.m.a. in quanto luogo preferenziale di trattamento.

Più della metà dei pazienti contattati nell’anno ha aderito al progetto e il trend si è mantenuto stabile. In linea con quanto emerge dal quadro epidemiologico dipartimentale sono seguiti in prevalenza pazienti maschi. Per quanto riguarda l’assistenza alla paziente in stato di gravidanza, dopo una valutazione iniziale rispetto all’uso di sostanze (remoto e prossimo), gli infermieri hanno informato la donna in merito ai possibili rischi di salute e sociali.

Ogni relazione infermiere/paziente è una relazione interpersonale in cui emergono difficoltà ricorrenti di vita quotidiana. Il professionista deve quindi saper identificare i problemi che incontrano i pazienti, le strategie di coping e sviluppare con loro relazioni utili a migliorare la capacità di prendersi cura di sé. Le 4 fasi relazionali del modello psicodinamico (orientamento nella relazione, identificazione del problema, utilizzazione delle risorse, risoluzione con aumentata self-efficacy) si muovono in sinergia con la gestione contrattuale per obiettivi (legge 251/2000). Il modello è strumento efficace che incide sul significato di responsabilità, motivazione e compliance; esso favorisce la regolare assunzione della terapia grazie a colloqui mirati sulle difficoltà del percorso assistenziale. Per valutare le fasi della motivazione al cambiamento gli infermieri utilizzano il colloquio motivazionale e il modello transteorico di Prochaska e Di Clemente adottato come indicato nei documenti della Regione Piemonte. I pazienti in carico sono riconducibili a diverse fasi, principalmente a quelle precontemplativa e contemplativa. Il cambiamento non è un fenomeno del tipo “tutto o niente”, ma un processo graduale che attraversa specifici stadi, seguendo un percorso ciclico e progressivo. Pr.i.m.a. rappresenta un cambiamento organizzativo dal punto di vista della qualità e un progetto di educazione terapeutica altamente personalizzato dal punto di vista assistenziale. Pr.i.m.a. garantisce la privacy, abbatte lo stigma, tutela da contatti con situazioni potenzialmente rischiose. Valorizzare la relazione terapeutica e le risorse personali incide sulla possibilità di espressione e sulla motivazione.

Da questa esperienza, si evince come gli infermieri nei Serd possono condizionare positivamente il cambiamento.
 

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Bibliografia

– Dipartimento politiche antidroga (2014) Relazione annuale al Parlamento 2014. Uso di sostanze stupefacenti e tossicodipendenze in Italia. Dati relativi all’anno 2013 e primo semestre 2014 – elaborazioni 2014 Roma: Dpa.
– Goffman E (2003) Stigma. L’identità negata. Verona: Ombre Corte.
– Nyström M (2007) A patient-oriented perspective in existential issues: a theoretical argument for applying Peplau's interpersonal relation model in healthcare science and practice. Scand J Caring Sci., Jun;21(2):282-8.
– Legge 10 agosto 2000, n. 251. Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica. GU n. 208 del 06-09-2000.
– Regione Piemonte, Assessorato alla tutela della salute e sanità, Centro regionale di documentazione per la promozione della salute, Asl TO3 (2014) Gli stadi del cambiamento: storia, teoria ed applicazioni Modello trans-teorico di Di Clemente e Prochaska. Grugliasco (To): DORS.