Premessa
L’unione delle forze determina una minore dispersione di energia: in sanità 5+5+5+5 può fare 15, se si lavora sui temi della resilienza, della resistenza e della capacità di trazione. I budget sempre più contenuti, l’aumento della spesa in sanità e l’invecchiamento della popolazione, richiedono una maggiore razionalità nell’impiego delle risorse. Un modello virtuoso deve definire in modo preciso le priorità da perseguire, concentrando gli sforzi sui quei programmi:
- che hanno portato ad una maggior efficienza del sistema, riducendo le aree di inappropriatezza;
- che hanno dimostrato una reale efficacia per il miglioramento dello stato di salute della popolazione.
In Italia due milioni di persone sono affette da lesioni croniche cutanee. Le ulcere da decubito colpiscono circa l'8% dei pazienti ospedalizzati e tra il 15% e il 25% di quelli ricoverati nelle strutture di lungodegenza. La prevalenza delle ulcere degli arti inferiori (tutte le possibili cause) è dell’1% circa nella popolazione generale, con un picco del 3,6% nella popolazione con età superiore a 65 anni. Il 15% dei pazienti diabetici presenta un’ulcera del piede e il numero delle lesioni è destinato ad aumentare in previsione dell’aumento dei pazienti diabetici nel prossimo decennio. L’ISTAT (2011) prevede che la popolazione ultraottantenne in Italia, (quella presso cui si concentra il maggior fabbisogno assistenziale) passerà dagli attuali 2,9 a ben 7,7 milioni nel 2030. L’impatto economico è rilevante: si stima che negli USA comporti una spesa sanitaria annua di circa 5 miliardi di dollari (Thillips LP, 2003), a cui sommare un costo indiretto sul sistema produttivo per tutte le ore/giornate lavoro perse da parte dei pazienti e dei caregivers.
La collaborazione tra Aziende Ospedaliere e Territoriali
A conclusione di un progetto di collaborazione tra Aziende Ospedaliere e Territoriali della Provincia di Reggio Emilia (sia pubbliche che private), che ha “coagulato” intorno ad un tavolo di lavoro tutti gli attori che quotidianamente affrontano la problematica “lesioni da pressione”, il 29 novembre 2014 si è tenuto a Reggio Emilia il convegno “La gestione integrata delle lesioni, dalla nutrizione alla medicazione”. L’evento formativo, informativo, educativo, è stato organizzato da un team multidisciplinare di specialisti provenienti dalle principali strutture sanitarie della Provincia, pubbliche e private, ed è stato patrocinato dal Collegio IPASVI di Reggio Emilia.
Presenti oltre 200 stakeholder provenienti da tutta la Regione Emilia Romagna, e alcuni rappresentanti della Regione Veneto, il convegno ha dato impulso ad un proficuo dibattito su un tema tanto rilevante e sempre più emergente in tutte le strutture sanitarie, siano esse ospedaliere o territoriali, compreso lo stesso domicilio degli assistiti.
Diversi sono stati i professionisti che a vario titolo hanno voluto sostenere con la loro disponibilità una giornata che è diventata il punto di partenza per progettare e individuare strategie future, collaborazioni e reti di servizi, con l’unico obiettivo di migliorare la qualità di vita dei pazienti affetti da lesioni.
Dalla nutrizione alla medicazione: un approccio integrato al problema
La prevenzione dell’insorgenza, la gestione e il trattamento delle ferite acute, croniche e delle lesioni da pressione rappresentano, sia in ambito domiciliare che ospedaliero, attività “nursing sensitive outcomes”, vale a dire che gli esiti, positivi o negativi sul paziente, sono direttamente correlati alla qualità dell’assistenza erogata nei vari setting/contesti di cura. L’incidenza delle lesioni da pressione è un indicatore negativo della qualità di vita e dell’assistenza; la loro presenza ha un significato prognostico sfavorevole.
I presupposti necessari per “gestire” correttamente il problema, sono quindi rappresentati da:
- un approccio multidisciplinare alla patologia (che veda impegnate diverse figure professionali per gli aspetti clinico-assistenziali);
- un approccio multi sistemico (dove fattori socio-economici si integrano e si sostengono a vicenda).
Il progetto
Per costruire un “team multidisciplinare” che sia in grado di gestire a 360° la problematica “prevenzione e trattamento delle lesioni cutanee”, occorre innanzitutto implementare la formazione, col preciso intento di omogeneizzare i comportamenti clinico-assistenziali.
Da qui siamo partiti con un progetto ambizioso, focalizzato sui seguenti obiettivi:
- imparare a riconoscere le diverse tipologie di lesioni (ferite acute, croniche, lesioni da pressione), secondo le ultime Linee guida emanate dalla Regione Emilia Romagna;
- selezionare e utilizzare correttamente gli strumenti operativi appropriati da impiegare nella pratica assistenziale quotidiana (scale di valutazione ed accertamento del rischio di insorgenza di lesioni, scale e sistemi di stadiazione ed evoluzione delle lesioni maggiormente utilizzate a livello internazionale);
- applicare nella pratica assistenziale quotidiana le indicazioni di “Best Practice” per il trattamento delle diverse tipologie di lesioni;
- imparare a selezionare e utilizzare le diverse tipologie di medicazioni avanzate (I e II linea) nel trattamento delle ferite acute, croniche e delle lesioni da pressione, rispettando indicazioni, controindicazioni ed appropriatezza relativa (secondo le Linee Guida ed i Protocolli emanati dalla Regione Emilia Romagna);
- omogeneizzare i comportamenti clinico-assistenziali, considerando i diversi percorsi formativi ed esperienziali dei singoli professionisti e dei gruppi professionali;
- elaborare uno strumento innovativo integrato, in formato elettronico, ad uso ospedaliero e territoriale, per la corretta stadiazione (anche fotografica) ed il trattamento avanzato di tutte le tipologie di ferite e lesioni.
Utilizzando concetti e strumenti propri dell’analisi organizzativa, valutate le risorse e le barriere presenti, le conoscenze e le competenze disponibili, i flussi di lavoro tramite la mappatura delle attività, abbiamo evidenziato:
- una scarsa attenzione alla prevenzione;
- una forte disomogeneità nei comportamenti clinico-assistenziali non solo tra strutture differenti ma anche all’interno di ogni singola U.O.;
- una pratica quotidiana “non EBP”, che non segue indicazioni e raccomandazioni ricavate da Linee Guida internazionali, condizionata da variabili “operatore dipendenti” e da “mode” stratificate nel corso degli anni (frequentemente su base empirica).
Gli strumenti di analisi sono risultati particolarmente utili ed efficaci per la valutazione del fabbisogno formativo, laddove hanno portato alla luce importanti “gap di conoscenza”.
Col preciso intento di omogeneizzare e standardizzare i comportamenti clinico-assistenziali secondo le più recenti raccomandazioni EBP, sono stati strutturati 3 “pacchetti” formativi ad hoc rivolti a differenti target: medici e infermieri, personale di supporto (OSS), studenti del CDL per infermieri (OBTV: mantenere congruità tra formazione-didattica ed attività clinica agita nei vari contesti di tirocinio).
Parallelamente alla formazione si è iniziato ad agire “il cambiamento” partendo dalle aree di inappropriatezza (es: dismissione completa della garza iodoformica).
La scheda di valutazione e trattamento ferite e lesioni
Conclusi gli eventi formativi, si è reso necessario elaborare uno strumento univoco, omogeneo, evidence based e condiviso tra tutti i professionisti per la corretta stadiazione e il trattamento avanzato di tutte le tipologie di ferite e lesioni: un supporto inizialmente cartaceo e poi informatico che fosse al contempo adeguato per l’assessment, il trattamento ed il follow-up (nel rispetto delle Linee Guida e dei Protocolli emanati dalla Regione Emilia Romagna).
E’ stata quindi creata la “Scheda di valutazione e trattamento ferite e lesioni” ad uso infermieristico somministrata, in versione “demo”, a tutto il personale medico ed infermieristico di un Dipartimento “pilota” dell’Azienda Ospedaliera ASMN di Reggio Emilia. Dopo diversi “rimaneggiamenti” è stata presentata ufficialmente la versione definitiva in sede di riunione collegiale.
Ottenuto il nulla osta da parte della Direzione, è stata attivata la fase di “testing” (che si è conclusa dopo circa 6 mesi di sperimentazione). Raccolte le osservazioni, e valutati i risultati, la scheda è stata definitivamente adottata da tutte le S.C. Dipartimentali.
Concluso il primo step si è passati alla validazione “di contenuto” dello strumento (Ufficio Legale, Direzione delle Professioni Sanitarie, Servizio Informatico, Focus group multiprofessionali). Ricevuta l’autorizzazione definitiva, il supporto è stato presentato e implementato a livello aziendale ed inserito come scheda tecnica su Matilde (cartella informatizzata medico-infermieristica).
Tre sono gli utilizzi previsti:
- la stadiazione e il trattamento avanzato di ferite acute, croniche e lesioni da pressione;
- la continuità assistenziale ed il follow-up intraospedaliero;
- la continuità assistenziale ed il follow-up ospedale-territorio (una volta completato l’allineamento degli applicativi interaziendali).
Gli indicatori
Alcuni Indicatori di processo:
- n. di schede “valutazione e trattamento ferite e lesioni” compilate/n. di pazienti con ferite e lesioni*100.
Alcuni Indicatori di risultato (Esiti/Outcome):
- % di pazienti con riduzione della superficie di lesione del 50% in 3 settimane che ricevono una valutazione ed un trattamento secondo schema “codice colore prevalente”.
Una disseminazione/applicazione del modello c/o sarà proposta a:
- Azienda Unità Sanitaria Locale di Reggio Emilia;
- Assistenza Domiciliare Integrata;
- Servizio Infermieristico Domiciliare di Reggio Emilia e Provincia;
- Casa di Cura Privata Polispecialistica Villa Verde di Reggio Emilia (Progetto di collaborazione – Ospedale-Territorio);
- altre Strutture territoriali interessate al progetto di continuità assistenziale.
Ulteriori strumenti di integrazione multiprofessionale: il PDTRA
L’elaborazione di un PDTRA (Percorso Diagnostico-Terapeutico-Riabilitativo-Assistenziale) per le lesioni da pressione ha:
- favorito l’integrazione multiprofessionale;
- omogeneizzato ed uniformato i processi di cura;
- ottimizzato la “presa in carico” del paziente.
Il termine "percorso” definisce l’iter organizzativo-gestionale che vede protagonista l’assistito dal primo contatto con il mondo sanitario sino all’eventuale dimissione protetta.
I termini "diagnostico", "terapeutico", “riabilitativo”, "assistenziale", definiscono e connotano gli interventi multi professionali e multidisciplinari rivolti al paziente con lesioni da pressione (dall’ambito psico-fisico, a quello sociale, alle eventuali disabilità).
L’importanza della gestione multi focus (PDTRA) del paziente con LDD è supportata da evidenze di efficacia, efficienza, economicità, ed è sostenuta da alcuni capisaldi legislativi:
- Legge 23 dicembre 1996, n. 662, art.1 comma 28, relativa ai tetti di spesa: “Allo scopo di assicurare l'uso appropriato delle risorse sanitarie e garantire l'equilibrio delle gestioni, i medici abilitati alle funzioni prescrittive conformano le proprie autonome decisioni tecniche a percorsi diagnostici e terapeutici, cooperando in tal modo al rispetto degli obiettivi di spesa”;
- DL 229/99 “… Il PSN 1998-2000 indica le linee guida ed i relativi Percorsi diagnostico terapeutici allo scopo di favorire lo sviluppo di modalità sistematiche di revisione e valutazione della pratica clinica ed assistenziale e assicurare i LEA”.
Conclusioni
“Rimediare a un errore di copione potrebbe rendere difficoltosa la riuscita dello spettacolo, quindi risulta necessario che ogni attore conosca e reciti perfettamente la propria parte. Solo in questo modo la storia potrà avere un lieto fine”. (citazione “sui generis” di un autore e regista teatrale in occasione del convegno “La gestione integrata delle lesioni, dalla nutrizione alla medicazione”).
Una visione comune è fondamentale per un corretto approccio alla tematica “lesioni” e deve essere orientata a favorire la collaborazione tra le varie figure professionali, a razionalizzare gli interventi, ma soprattutto a perseguire il miglior risultato possibile per il paziente.
In un periodo storico in cui vogliamo partecipare alla costruzione di un nuovo modello assistenziale in sanità, riteniamo che la nostra esperienza, testata nella provincia di Reggio Emilia, possa offrire un prezioso contributo e spunti di riflessione per il futuro.
