Il contesto
Le Healthcare Associated Infection (HAI) costituiscono il 30% di tutte le infezioni acquisite negli ospedali per acuti (Clarke et al, 2013; Conway e Larson, 2012). Tra le HAI, le Infezioni delle Vie Urinarie (Urinary Tract Infections, UTI) variano tra il 30% e il 40% e, di queste, circa l’80% è associata alla presenza di Catetere Vescicale (CV) (Clarke et al, 2013; Gould et al, 2009).
La prolungata cateterizzazione risulta essere il principale fattore di rischio per lo sviluppo di infezioni (Catheter-Associated Urinary Tract Infections, CAUTI) se il CV non viene prontamente rimosso quando non clinicamente necessario oppure se viene posizionato senza appropriata indicazione (Meddings et al, 2010). Come hanno evidenziato anche Jensen e colleghi (2012) su 14.252 pazienti arruolati, il 21,2% era portatore di un CV e, di questi, il 5,2% era posizionato in modo non appropriato, mentre il 7,5% era mantenuto in sede senza indicazione.
Per ridurre tale rischio, in letteratura sono descritti sistemi di richiamo (reminder system) per ricordare agli operatori la presenza di un CV e quindi rivalutarne quotidianamente la necessità di mantenerlo in sede e lo stop-order, uno strumento indicato per i pazienti chirurgici, che indica la data di rimozione del CV già al momento del suo posizionamento (Meddings et al, 2010).
Meddings e colleghi (2010) mediante l’uso di reminder system e stop-order hanno evidenziato una riduzione del tasso di CAUTI del 56% riferito all’uso del reminder system, del 41% riferito all’uso dello stop-order e una riduzione della durata della cateterizzazione del 37%.
Saint e colleghi (2013) hanno invece riscontrato che l’introduzione di un bundle comprendente un reminder system per la riduzione del tempo di permanenza del CV, ha portato ad una riduzione del tasso di CAUTI del 25%.
Il Programma Regionale di Governo Clinico e Sicurezza del Paziente del Friuli Venezia Giulia per il 2014 richiedeva alle Aziende Sanitarie di continuare l’attività di monitoraggio degli indicatori relativi al programma HAI proponendo altresì la partecipazione a nuovi programmi di miglioramento continuo come ad esempio la riduzione dell’utilizzo di CV mediante l’uso di sistemi di reminder di pronta rimozione.
Il presente progetto si proponeva di implementare e valutare l’adesione al Bundle Care per la prevenzione delle infezioni urinarie correlate a catetere vescicale nei pazienti ospedalizzati.
Il nostro progetto
Questo progetto è stato articolato in 4 fasi:
- costituzione del gruppo di lavoro e delle Strutture Operative (SS.OO.) da coinvolgere;
- elaborazione Poster Bundle Prevenzione delle infezioni delle vie urinarie associate a catetere vescicale ewvidence-based;
- presentazione preliminare del progetto ai responsabili medici ed infermieristici delle 4 SS.OO e successiva formazione sul campo (5 incontri formativi);
- rilevazione delle Buone pratiche ed adesione Bundle.
Relativamente al punto 4 la rilevazione è stata effettuata retrospettivamente tra il 1° settembre e il 31 ottobre 2014 presso quattro SS.OO. di Medicina 1 (MED1), Medicina 2 (MED2), Ortopedia (ORT) e Pneumologia (PNL) dell’Ospedale di Pordenone (ex Azienda Ospedaliera Santa Maria degli Angeli).
Il campione di convenienza prevedeva l’arruolamento di almeno 6 pazienti (età ≥18 anni) consecutivamente ricoverati in ciascuna S.O. e portatori di un CV posizionato da almeno 24 ore in una giornata indice di rilevazione e qualora non fosse stata raggiunta la numerosità prevista in una sola giornata, veniva effettuata una seconda rilevazione.
Per ogni paziente sono state raccolte le seguenti informazioni: caratteristiche del paziente (sesso, età), calibro CV e data di posizionamento, presenza sistema di reminder (Figure 1 e 2), indicazione al posizionamento del CV, posizione della sacca di raccolta urine e sistema di fissaggio del CV.
Infine, è stata valutata l’adesione ai seguenti 5 elementi del Bundle Care per la prevenzione delle CAUTI:
- valutazione giornaliera della possibilità di rimozione del CV (Sì/No);
- mantenimento del CV continuamente connesso alla sacca di drenaggio (Sì/No);
- esecuzione in modo corretto dell'igiene del meato uretrale da parte del personale di assistenza nei pazienti dipendenti (Sì/No);
- utilizzo di un contenitore pulito e individuale per ciascun paziente per lo svuotamento della sacca urine, evitando di contaminare la valvola di svuotamento (Sì/No);
- esecuzione dell’igiene delle mani prima e dopo qualsiasi manipolazione del CV e del sistema di drenaggio (Sì/No).
Lo standard atteso è l’adesione al 100% di tutti e 5 gli elementi del bundle.
Figura 1 – Sistema di richiamo (reminder) per ricordare agli operatori la presenza di un catetere vescicale (CV) per le strutture operative di Pneumologia e Ortopedia
Figura 2 – Sistema di richiamo (reminder) per ricordare agli operatori la presenza di un catetere vescicale (CV) per le strutture operative di Medicina
Un infermiere, appositamente addestrato, ha analizzato in modo retrospettivo la documentazione sanitaria dei pazienti arruolati per raccogliere le informazioni relative al paziente ed ha inoltre intervistato gli operatori per verificare l’adesione agli elementi 2 e 4 del bundle e, mediante osservazione diretta durante l’igiene del meato urinario, ha rilevato gli elementi 3 e 5 del bundle; inoltre, ha verificato la posizione della sacca di raccolta urine e il sistema di fissaggio del CV.
I dati raccolti sono stati codificati e inseriti su apposito foglio di calcolo elettronico nel rispetto della normativa sulla Privacy (D. Lgs. 196/2003) e del segreto professionale.
Sono state calcolate frequenze assolute e relative delle variabili oggetto di studio. Per le variabili quantitative sono stati calcolati indici di centralità (media) e dispersione (deviazione standard – dev. std., range).
Effetti del cambiamento
Il campione era costituito da 48 pazienti di cui 13 ricoverati in PNL, 19 in MED1, 6 in MED2 e 10 in ORT. Sono stati esclusi 9 pazienti in quanto portatori di CV a permanenza dal domicilio. Sul totale, 23 soggetti (47.9%) erano maschi e 25 (52.1%) femmine, con un età media di 81 anni (range 42-99 anni) (Tabella 1).
Il calibro dei CV era di Ch 16 in 28 casi su 48 (58.3%), seguito da 14 casi con CV di Ch 14 (29.7%). La durata media di permanenza del CV al momento della rilevazione è stata di 6.3 giorni (range 0-53) sul totale del campione; in PNL si è registrata la media più alta con 12.2 giornate mentre nelle altre 3 SS.OO le giornate medie riscontrate sono state tra il 3.7 della MED1 ed il 5 della MED2 (Tabella 2).
Sul totale del campione studiato nel 68.7% (33/48) dei casi sono state riportate le indicazioni al posizionamento: in 10 casi su 48 sono risultate essere sia la ritenzione urinaria sia il monitoraggio della diuresi.
Relativamente all’adesione dei singoli elementi del bundle (Tabella 3), è risultato che in tutti i casi lo svuotamento della sacca urine (elemento 4) è stato effettuato come indicato, il mantenimento del circuito chiuso (elemento 2) è stato mantenuto in 46 casi su 48 (95.8%); esso non è stato rispettato in soli due casi: uno per sconnessione accidentale da parte del paziente e l’altro per la necessità di effettuare lavaggi vescicali.
L’igiene del meato uretrale (elemento 3) è stata riscontrata in 44 casi su 48 (91.7%) mentre la rivalutazione (elemento 1) è stata rilevata in 16 casi su 48 (33.3%).
L’igiene delle mani pre e post contatto con CV e sistema di raccolta è stata effettuata nel 35,4% (17/48) dei casi nel pre e nel 54,2% (26/48) nel post (Tabella 4).
Alcune considerazioni
Questo progetto si è focalizzato sull’implementazione e sulla valutazione del Bundle Care per la prevenzione delle CAUTI e le modalità di gestione dei CV in 4 SS.OO. dell’Ospedale di Pordenone. Trattandosi di un progetto pilota, pur avendo una ridotta validità interna ed esterna, ha permesso comunque di evidenziare i punti di forza e di debolezza nella gestione dei CV.
Dall’analisi circa l’appropriatezza al posizionamento del CV è risultato che le indicazioni più frequenti sono state la ritenzione urinaria ed il monitoraggio della diuresi, in accordo con la letteratura (Gould et al., 2009). Il calibro più utilizzato dei CV è stato il Ch 16, pratica non in linea con le raccomandazioni che suggeriscono calibri inferiori (Conway e Larson, 2012) e in un solo caso è stato applicato un calibro Ch 22 per motivi urologici.
Nel 20,8 dei casi il CV è stato posizionato in altra sede (Pronto Soccorso o Terapia Intensiva o Medicina d’Urgenza), prima del trasferimento dei pazienti nelle SS.OO. oggetto d’indagine, quindi l’indicazione al posizionamento del CV non sempre era riportata chiaramente perché non ancora in uso un sistema di reminder. Ne consegue che nei percorsi di cura l’adozione di un sistema di reminder è utile ad assicurare la continuità e l’appropriatezza delle prestazioni, quale il mantenimento del CV.
La durata media di permanenza del CV al momento della rilevazione è stata di 6 giorni, seppur una durata maggiore sia stata riscontrata in PNL (media 12 giorni) ma comunque una permanenza inferiore rispetto allo studio di Van den Broek e colleghi (2011) che riporta una media di giornate-catetere di 13.7 giorni.
L’igiene delle mani non è stata effettuata come previsto, nonostante la Campagna dell’Organizzazione Mondiale della Sanità sul lavaggio della mani adottata nell’Ospedale di Pordenone e il relativo monitoraggio periodico, confermando la necessità sia di continuare il monitoraggio sia di trovare nuove modalità per aumentare l’aderenza.
La sacca di raccolta urine, invece, non era sollevata dal pavimento come prescritto in quasi il 15% dei casi nonostante la presenza degli appositi devices, solitamente poiché fissata troppo in basso rispetto all’altezza del letto o per la dimensione della sacca stessa.
Per quanto riguarda l’adesione a tutti gli elementi del bundle per singolo paziente, essa si è verificata in 3 casi su 48 (Tabella 5).
Gli elementi più critici sono stati l’igiene della mani e la rivalutazione giornaliera della necessità del CV (adesione 33.3%) nonostante l’introduzione della specifica etichetta/reminder.
Un’altra criticità riscontrata riguarda l’igiene del meato uretrale nei pazienti dipendenti non eseguita accuratamente secondo le Raccomandazioni delle LG (Conway et al, 2012; Gould et al, 2009), utilizzando quindi acqua e sapone. L’inadeguata igiene permette la proliferazione di microrganismi e conseguente penetrazione per via extraluminare degli stessi.
Lo svuotamento della sacca urine avviene sempre con le apposite sacche di svuotamento, tranne in una S.O. che utilizza singoli contenitori per i diversi pazienti.
L’aspetto positivo di questo progetto, che ha visto la collaborazione tra il Corso di Laurea in Infermieristica di Pordenone e il Comitato Infezioni Ospedaliere dell’Ospedale di Pordenone, è stata l’implementazione di un Poster Bundle per prevenzione delle CAUTI condiviso con il team multiprofessionale delle SS.OO. coinvolte.
In particolare, sono stati effettuati 5 meeting informativi interattivi per il personale medico, infermieristico e di supporto (in totale 49 partecipanti) in cui oltre a presentare le pratiche raccomandate nella gestione del CV è stato perfezionato un sistema reminder idoneo.
Come concordato con i Team, il Poster è stato affisso nelle guardiole infermieristiche in luoghi visibili mentre il sistema reminder è stato collocato nei quaderni dei Fogli Unici di terapia – Grafica per favorire l’adozione delle pratiche raccomandate visto che lo standard atteso è il 100% di tutti gli elementi.
I risultati hanno messo in luce alcuni punti critici relativi all’adesione al bundle per il posizionamento e il mantenimento del CV. Tali dati aiuteranno ad ottimizzare in futuro l’utilizzo dei CV ma richiedono altresì ulteriori strategie che permettano di aumentare il grado di aderenza a tutti gli elementi del bundle, coinvolgendo un maggior numero di professionisti nelle strutture coinvolte.
