La realtà virtuale come metodo di analgesia per gestire il dolore nei bambini ustionati


Le ustioni nel bambino e metodologie innovative per la gestione del dolore
Ogni giorno, più di 300 bambini tra 0 e 19 anni sono trattati nelle emergency rooms per ustioni (CDC, 2012) che provocano intenso e prolungato dolore (Mills et al., 2007), riportato dall’84% delle persone assistite come estremo e violento (Macintyre et al., 2010).
Il dolore procedurale tipicamente correlato al cambio medicazione è spesso sottostimato, non adeguatamente trattato, definito come il più intenso provato ed associato a ansia e distress (Bayat et al., 2010).
L’International Association for the Study of Pain (IASP, 1986) lo definisce sia sensoriale (intensità di dolore) che emozionale (qualsiasi negativa affezione secondaria al dolore o al distress, incluse ansia, paura o stress), componenti difficilmente distinguibili ma importanti, da tenere in considerazione e controllare (Lambert et al., 2013).

Le terapie farmacologiche sono la colonna portante per l’analgesia e la sedazione del dolore procedurale (Bayat et al., 2010) e il loro utilizzo è guidato da protocolli di trattamento (Mills et al., 2007) ma l’efficacia è limitata (Jeffs et al., 2014) poiché la risposta infiammatoria all’ustione è sistemica (Bayat et al., 2010) e l’uso ripetuto di oppioidi può portare a tolleranza e dipendenza fisica (Mills et al., 2007). Per una gestione efficace del dolore è raccomandato combinare le tecniche farmacologiche con le terapie non farmacologiche (Linee Guida RNAO, 2007), molto utili anche nei bambini soprattutto in termini di distrazione attiva (Lambert et al., 2013). Una di queste è la Realtà Virtuale (VR), nata nel 1996, dai ricercatori Hoffman e Patterson all’Harboreview Burn Center (Hoffman et al., 2004). È un metodo di distrazione elaborato a computer basato sulla “teoria del gate control” di Melzack e Wall e sull’attenzione selettiva umana di Slater e Wilbur (Hoffman et al., 2011). La VR crea un mondo 3D simulato che l’utente percepisce come comparabile a quello reale: l’attenzione viene guidata dal mondo reale, tramite stimoli multisensoriali (vista, udito, tatto), al mondo virtuale. La VR viene realizzata mediante una grafica elaborata a pc e appositi strumenti (data gloves, display HMD, mouse, joystick e cuffie) che permettono la ricezione degli stimoli e l’interazione con l’ambiente (Lambert et al., 2013). Il senso di presenza che si realizza pone la differenza tra VR e sistemi di distrazione passiva e videogame (Hoffman et al., 2008). Il metodo è raccomandato per la riduzione del dolore procedurale nelle ustioni (Macintyre et al., 2010, Evidenza di livello III) in associazione alla terapia farmacologica.

Ricevere l’adeguata analgesia e vedere alleviata la propria sofferenza nella maniera più efficace e tempestiva possibile è un diritto del cittadino (Legge 38/2010); come viene affermato nel Codice Deontologico dell’Infermiere del 2009 e dal Tribunale dei Diritti del Malato (2005) è una responsabilità tanto del medico quanto dell’infermiere fornire cure e assistenza nel rispetto dei più recenti e validati standard di qualità. Questo articolo mira ad illustrare i principali vantaggi e limiti conosciuti sull’impiego della VR nei bambini ustionati.

La gestione del dolore nei bambini ustionati e realtà virtuale, alla ricerca delle evidenze
E’ stata condotta una ricerca bibliografica per identificare, quali vantaggi siano correlati all’uso della Realtà Virtuale nel cambio della medicazione dei bambini ustionati.
A tal fine sono stati interrogati alcune banche dati: TRIPDatabase, CINAHL, PubMed e Cochrane Library. I termini utilizzati nelle search strategies sono stati: burn child, VR, non pharmacologic pain management, virtual reality, pain, distraction, burn patients, Burn Units, virtual reality burn.
Gli studi selezionati ai fini di questo articolo sono 15: 1 revisione sistematica, 5 revisioni della letteratura, 4 RCT (randomized controller trial), 1 studio descrittivo esplorativo, 1 case report, 1 e-book, 1 opinione di esperti, 1 protocollo di studio. I partecipanti degli studi selezionati non presentano limiti di genere, cultura, etnia o nazionalità, ma solo il limite di età, trattenendo così solo i lavori riferiti all’età compresa tra 0 e 18 anni.

La realtà virtuale, un vantaggio?
E’ da poco più di 10 anni che viene studiato l’utilizzo della VR in questo ambito. Nel 2000 Hoffman valuta la VR come metodo aggiuntivo di controllo del dolore in due adolescenti. La distrazione utilizzata prevedeva, in ordine randomizzato, il trattamento sperimentale con VR e il tradizionale videogame Nintendo 64 come trattamento di controllo.
Il primo ragazzo è stato sottoposto a due medicazioni con analgesia farmacologica e distrazione, mentre il secondo, sottoposto da subito ad autoinnesto, è stato medicato solo una volta con metodo analogo. La valutazione (eseguita prima, durante e dopo la medicazione) ha riguardato il dolore, il senso di presenza e nausea mediante scala VAS e senso di illusione attraverso un’intervista. Valutando i punteggi ottenuti, con la scala analogico visiva (0-100 mm) la VR si è mostrata un metodo di analgesia non farmacologico più efficace rispetto al videogame in tutte le medicazioni sia nel primo che nel secondo adolescente: durante la prima medicazione del primo ragazzo ad esempio, il punteggio di dolore è diminuito di 80 mm per il peggior dolore, di 66 mm per il dolore medio e 80 mm per la componente affettiva del dolore rispetto ai valori riscontrati durante l’utilizzo del Nintendo. Risultati simili sono stati ottenuti anche in termini di ansia, senso di presenza e realismo e sono stati confermati dal secondo ragazzo.

Nel 2005 Das conduce un RCT per verificare l’efficacia della VR come supporto all’analgesia farmacologica nel dolore da ustione e i suoi effetti collaterali. Il campione di 9 bambini veniva sottoposto a medicazione: dopo aver effettuato una randomizzazione per decidere l’ordine di trattamento, metà procedura veniva effettuata sottoponendo i bambini a sola analgesia farmacologica mentre l’altra metà prevedeva l’utilizzo di sedazione e di VR. La valutazione è effettuata come nello studio precedente e tramite Wong Baker Scale sommate all'intervista a bambino, infermiere e genitore (i dati raccolti sono stati valutati in cieco da un esaminatore). Questo studio conferma l’efficacia della VR: il punteggio medio di dolore differiva di 3.2 cm (p < 0.01) a favore della VR rispetto alla condizione di controllo come confermato da staff e caregivers.

Nel 2007 Chan conduce a Taiwan uno studio descrittivo esplorativo al fine di esaminare l’utilizzabilità e l’efficacia della VR. Il campione (8 bambini, età media 6.54 anni) è stato suddiviso in due gruppi. Stessi dosaggi di farmaci sono stati utilizzati in entrambe le sessioni e sono state coinvolte le stesse infermiere esperte. Il gruppo di sperimentazione è anche servito come proprio controllo. L’ordine di esecuzione dei trattamenti è stato deciso con randomizzazione: nel gruppo di controllo i bambini venivano prima medicati con la medicazione tradizionale e poi con quella sperimentale con VR e nel gruppo di intervento il contrario. La valutazione del dolore è stata effettuata come sopra e sono emersi risultati in accordo con gli studi precedenti. Nel 2008 Mott studia la AR (Realtà Aumentata) quale metodo aggiuntivo di analgesia e sedazione. Il campione di 40 bambini è stato randomizzato per il gruppo sperimentale con AR e gruppo di controllo con teorie cognitive, entrambi in associazione ad analgesia farmacologica. Le valutazioni seguono le indicazioni delle linee guida e sono simili a quelle effettuate dagli studi precedenti. Non è emersa una differenza statisticamente significativa tra gruppo di controllo e gruppo di studio con AR se non, a favore di quest’ultimo, nei casi in cui la medicazione superava i 30 min.

Morris pubblica nel 2009 una revisione sistematica, nella quale illustra le evidenze correnti riguardo l’efficacia della VR sommata ai farmaci per ridurre dolore e ansia nelle persone ustionate sottoposte a cambio medicazione e fisioterapia. Le fonti esaminate erano randomized controlled trial, controlled trials, case series, case studies e tre di questi riguardavano i già citati studi, relativi esclusivamente ai minori: il case report di Hoffman del 2000, l’RCT di Das del 2005, lo studio di Chan del 2007. Dai risultati della revisione, si evince che rimangono prove ambigue sulla riduzione dell’ansia ma che è un efficace metodo non farmacologico e non invasivo di analgesia, utile in associazione ai farmaci in tutte le età in quanto aumenta la compliance e gli outcomes funzionali.

Negli anni precedenti il 2010 e in questo stesso anno diversi autori (Sharar nel 2008, Mahrer e Tsao nel 2009, Bayat e Malloy nel 2010) hanno approfondito questo tema analizzando le evidenze disponibili in letteratura. In tutti questi articoli si conferma la validità della VR e della AR come supporto alla terapia farmacologica.
Nel 2012 Kipping et al., valutano con un RCT un campione di 41 adolescenti, Total Body Surface Area > 1%, che, a seguito di randomizzazione sono stati divisi in due gruppi: distrazione standard e VR off the shelf system, sommate a sedazione farmacologica. Gli outcomes sono stati valutati e registrati come da indicazioni della letteratura. Emerge che la OTSVR (off the shelf Virtual Reality), più disponibile della classica VR, mostra benefici che vale la pena di indagare ed è presente unitarietà da parte di genitori e infermieri nell’affermare la riduzione del dolore e dei tempi di trattamento negli adolescenti come affermato da questi ultimi con l’utilizzo del sistema VR; si tratta di dati statisticamente significativi. La dose aggiuntiva di analgesico è stata richiesta solo nel 15% dei casi a fronte del 43% del gruppo di controllo.

Nel 2014 Jeffs et al. effettuano un RCT in cieco comparando la VR alla distrazione passiva e alle cure standard nel trattamento delle ustioni negli adolescenti in termini di riduzione dell’ansia, desiderio di essere distratti e convinzione dell’efficacia. 28 adolescenti in trattamento ambulatoriale sono stati sottoposti alla medicazione e con randomizzazione divisi in 3 gruppi: cure standard, distrazione passiva (film) e VR. Le valutazioni sono state effettuate in cieco con strumenti e tempi indicati dalla letteratura. In media, il gruppo con VR ha sperimentato meno dolore rispetto a chi ha ricevuto distrazione passiva (p = 0.029) o cure standard (p = 0.32). Lo stesso gruppo con VR ha mostrato una diminuzione del dolore da quello riportato prima della procedura a quello durante la procedura. Credere nell’efficacia della distrazione e desiderio di riceverla non hanno statisticamente influenzato ansia e dolore a differenza del coinvolgimento. Nonostante la mancanza di una esperienza totalmente immersiva e l’abilità dei partecipanti nel dirigere il loro sguardo fuori dal VE (virtual enviroment), i partecipanti hanno mostrato coinvolgimento e interazione. 

Realtà virtuale e gestione del dolore, alcune riflessioni
I dati ottenuti attraverso la ricerca effettuata mostrano che la VR può portare un effettivo miglioramento nella gestione del dolore nei bambini sottoposti alla medicazione dell’ustione sommata all’analgesia farmacologica e può quindi essere una risorsa valida. È emersa efficacia nel rendere il bambino più collaborante, nel migliorarne le funzionalità motorie, nel ridurre la paura e, anche se più moderatamente, l’ansia anticipatoria. Spesso la VR riesce a controllare il dolore nel bambino, come dimostrato anche negli studi condotti sugli adulti e si mostra potenzialmente capace di ridurre il quantitativo di oppioidi necessari.

Interventi con particolari tipi di VR come la AR e la OTSVR rivelano risultati ugualmente positivi anche se più modesti in paragone ai metodi di distrazione standard. In tutti gli studi e le revisioni presentate sono presenti diversi bias correlati alla dimensione e alla tipologia di campione selezionato, oltre che alle modalità di conduzione degli studi. In nessuno studio sono state effettuate considerazioni nei risultati in base al genere e all’età, anche se alcuni trial mostrano fasce di popolazione selezionate all’interno di quella pediatrica (es. adolescenti). Inoltre bambini con problematiche psicologiche, psichiatriche e sensoriali sono stati esclusi nella maggior parte degli studi come, spesso, bambini con ustioni al volto e agli arti superiori se non presente equipaggiamento con tripode e display. Tutti gli studi prima di essere effettuati sono stati sottoposti al giudizio di comitati etici e al consenso informato da parte dei caregivers con la possibilità di ritirarsi in qualunque momento del trattamento. Le valutazioni sono state condotte secondo le indicazioni delle attuali linee guida, utilizzando interviste, questionari, e scale di valutazione, per consentire il confronto dei dati e strumenti differenti adatti all’età del bambino e, in alcuni casi la rilevazione dei parametri biomedici. La somministrazione dell’intervento, dei questionari, la valutazione dei risultati dovrebbero prevedere la massima oggettività e prevedere figure differenti di ricercatori, per la realizzazione in cieco. 

Realtà virtuale e ricadute nella pratica
La distrazione con VR da quanto emerge in letteratura, appare efficace nel ridurre dolore procedurale e discomfort associato all’ustione; non sono riportati effetti collaterali e la sua efficacia sembra rimanere costante in somministrazioni ripetute.
D’altro canto, attualmente gli studi sulla VR nei bambini e negli adolescenti sono ancora pochi e negli ultimi anni è stato condotto il tentativo di studiare metodi meno complessi e costosi di VR (AR, OTSVR) e ampliati anche all’ambito ambulatoriale. È molto difficile reperire un valido numero di partecipanti agli studi così da produrre dati statisticamente significativi e generalizzabili; restano ancora aperte domande sul funzionamento della VR, sulla sua efficacia quando utilizzata singolarmente e sul livello di analgesia effettivamente prodotto considerata la poliedrica esperienza del dolore e quanto il sistema sanitario sia disposto a investire in relazione al livello di analgesia prodotto. Definire l’implementazione clinica del sistema VR come realistica è, ad oggi, ancora prematuro a causa dei costi, delle problematiche di hardware e software, tuttavia facilmente abbattibili considerata la rapida evoluzione nel campo dell’informatica e dell’elettronica. I risultati ottenuti sono fondamentali conferme della necessità di un approccio pluridimensionale al dolore e accrescono il corpo di teorie che mostrano l’efficacia di questo nuovo metodo. Dal punto di vista tecnico, gli infermieri non hanno riscontrato difficoltà se non correlate alle dimensioni dei primi prototipi di equipaggiamento utilizzati. Un possibile impedimento potrebbe sembrare la difficoltà di comunicazione e a ottenere la cooperazione da parte del bambino durante la medicazione ma è stato invece dimostrato il contrario. Tra gli interrogativi aperti vi è quello sul controllo delle infezioni nosocomiali considerando che gli equipaggiamenti sono riutilizzabili e igienizzabili.
 

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Bibliografia

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