La prevenzione delle cadute nel centro dialisi di Rimini

Introduzione
Le cadute sono un importante problema sociale e sanitario: circa un terzo della popolazione generale di età superiore ai 65 anni tende a cadere almeno una volta in un anno e il rischio aumenta con l’avanzare dell’età. Questo fenomeno rientra tra gli eventi avversi più frequenti nelle strutture sanitarie: le conseguenze possono determinare danni alla salute immediati e tardivi anche gravi.
Le ripercussioni sulla spesa sanitaria nazionale sono importanti: i costi risultano ancora più elevati se le cadute avvengono in ambiente ospedaliero, in quanto alle spese di gestione del trauma, che comprendono la degenza, si aggiungono quelle legate ai contenziosi legali. Vanno inoltre aggiunti i costi conseguenti alla disabilità, al progressivo decadimento delle condizioni generali del paziente e al declino funzionale, che inducono un incremento della morbidità, dei costi sociali e della mortalità.
Nelle ultime decadi si è osservato un aumento considerevole e progressivo dei pazienti che richiedono il trattamento dialitico sostitutivo. Questo va di pari passo con un progressivo aumento dell’età dei pazienti ammessi alla dialisi.
L’insufficienza renale cronica è un importante fattore di rischio per le cadute a causa della progressiva riduzione della funzionalità del rene: il deficit di vitamina D, l’anemia, gli squilibri idro elettrolitici si aggiungono ai fattori di rischio quali età e comorbidità.
Ulteriori importanti fattori di rischio nei pazienti in dialisi sono: le frequenti ipotensioni post dialitiche, i deficit neurologici ingravescenti, e la polifarmacoterapia.
Infine l’osteodistrofia di origine renale, dovuta all’alterazione del metabolismo calcio fosforo paratormone, produce un’alterazione del tessuto osseo che espone il paziente in dialisi ad un aumento della gravità delle conseguenze di una possibile caduta accidentale.

Il nostro contesto di riferimento
Nella Azienda USL di Rimini (oggi confluita nell’Azienda USL della Romagna) è stata approvata e pubblicata il 10/12/2013 la Procedura Generale n.67 “PREVENZIONE E GESTIONE DELLE CADUTE IN OSPEDALE” con l’obiettivo di minimizzare il rischio di caduta dei pazienti ricoverati o accettati nei punti di primo intervento e nei pronto soccorso. Per individuare i pazienti a rischio il personale infermieristico e medico procede a una valutazione interdisciplinare servendosi di una apposita scheda.
Gli item che la compongono sono i seguenti:

1. anamnesi di precedenti cadute;
2. grave deficit della vista o dell’udito;
3. alterazione della mobilità e della deambulazione;
4. alterazione dello stato di coscienza;
5. assunzione di 4 o più farmaci tra antipertensivi, diuretici, sedativi, ipnotici, ipoglicemizzanti antiepilettici;
6. altro.

La presenza di anche uno solo di questi fattori classifica il paziente come a rischio caduta. Questo porta l’infermiere e il medico a pianificare interventi di prevenzione, esplicitandoli nella documentazione clinica del paziente e condividendoli con tutta l’equipe e con i famigliari.
In particolare la procedura individua come obbligatoria la valutazione del rischio su tutti i pazienti di età >/= 65 anni in regime di ricovero ordinario e su tutti coloro che accedono ai Pronto Soccorso (PS), ai Punti di Primo Intervento (PPI) e di Osservazione Breve Intensiva (OBI) ( posizionati in barella o in carrozzina).
Il timing della compilazione della scheda è il seguente: all’ingresso, all’accettazione nell’ambulatorio, nell’immediato post operatorio, a seguito di alterazioni significative e al momento del trasferimento in altre unità operative o della dimissione.
Nella nostra Area Territoriale sono attivi tre Centri Dialisi: un Centro Ospedaliero (presso l’Ospedale di Rimini) e due Centri di Assistenza Limitata (CAL) (presso l’Ospedale di Riccione e l’Ospedale di Santarcangelo): ogni anno presso questi tre centri vengono trattati in media 200 pazienti totali. La Procedura Aziendale non coinvolge i Servizi di Dialisi in maniera esplicita, ma per la fragilità intrinseca della nostra utenza, da subito appare mandatorio partecipare alle azioni di miglioramento proposte dall’Azienda.
I pazienti dializzati cronici di solito accedono al Centro senza essere ricoverati e non giungono in regime di urgenza come l’utente che si rivolge al pronto soccorso o al punto di primo intervento. Molti di loro però arrivano con la propria carrozzina o trasportati in barella in quanto non sono in grado di compiere autonomamente il tragitto dall’ingresso dell’ospedale fino al Servizio. Questi pazienti non sono però assimilabili a quelli del PS o del PPI che invece vengono posizionati su questi presidi a causa di un evento acuto.
Se si dovesse procedere alla valutazione del rischio con la scheda di screening per ogni accesso al centro Dialisi sarebbe necessaria una figura sanitaria dedicata solo a questa attività; se si procedesse invece alla compilazione della scheda soltanto per coloro che sono posizionati in barella o in carrozzina probabilmente verrebbe escluso un gruppo di gran lunga più a rischio composto da coloro che a fine seduta si recano autonomamente negli spogliatoi e nei bagni e che pur essendo in condizioni generali migliori rispetto ai barellati, sono soggetti a sincopi e a conseguenti cadute.

La nostra esperienza
All’interno del Centri Dialisi ospedaliero è stato creato un gruppo di studio e ricerca formato da uno studente infermiere, un medico nefrologo, un infermiere e il coordinatore infermieristico con l’obiettivo di “adattare” la Procedura Generale di Azienda a questo contesto specifico.

Il primo pensiero è stato rivolto alla ricerca bibliografica sul tema delle cadute e dialisi.
Tutte le pubblicazioni recenti confermano che la popolazione dializzata è a maggior rischio di caduta rispetto alla popolazione generale a causa della frequente associazione di squilibri idro elettrolitici, anemia, ipovolemia, alla presenza di comorbidità, dell’età avanzata e dei frequenti spostamenti che questi pazienti sono costretti a compiere dal domicilio al Centro Dialisi. Riportano inoltre dati di maggior rischio di complicanze ed esiti infausti in seguito a cadute sulla popolazione dializzata a causa dell’osteodistrofia uremica e dell’utilizzo di anticoagulanti.

Rispetto alla Procedura Generale era necessario definire la popolazione e individuare il timing dello screening.
Il gruppo di studio e ricerca ha pertanto proposto di sottoporre a valutazione del rischio tutti i pazienti in trattamento emodialitico cronico senza porre limiti di età al momento della prima seduta dialitica che il paziente compie provenendo dal domicilio dopo la dimissione.
Questa valutazione deve essere ripetuta dopo eventi significativi quali un nuovo ricovero, modifiche della terapia che prevedano l’utilizzo di farmaci compresi nell’elenco della scheda, segnalazione di un episodio di caduta (anche da parte dei famigliari), ecc.

Successivamente è stato affrontato il problema della scheda: era necessario individuare gli elementi che facessero parte dello specifico contesto di riferimento. Perciò nell’item della scheda aziendale denominato “altro” sono state inserite: l’ipotensione cronica, il trattamento con terapia anticoagulante (TAO) e la comorbidità diabete (prima causa di insufficienza renale cronica- IRC). L’utilizzo degli anticoagulanti può aumentare le conseguenze di una caduta accidentale e il diabete porta con sé il deficit autonomico (cioè del sistema nervoso autonomo).

Infine il gruppo ha redatto un’istruzione operativa dell’Unità Operativa sulla prevenzione delle cadute in cui vengono indicate le responsabilità delle diverse figure professionali, il timing di esecuzione dello screening, gli obiettivi da raggiungere e la documentazione necessaria. Per “testare” il sistema è stato scelto il solo Centro Dialisi Ospedaliero.

Risultati e sviluppo del progetto
È stata sottoposta a screening tutta la popolazione afferente al Centro Dialisi di Rimini (mediamente 100 pazienti) durante il mese di febbraio 2014 e sono state compilate n. 94 schede di valutazione del rischio in totale.
Il 74% dei pazienti sottoposti a screening sono stati classificati come soggetti a rischio di caduta poiché nelle loro schede di valutazione era presente almeno un item positivo.
La popolazione a maggior rischio di caduta è rappresentata dai pazienti con età maggiore di 70 anni (Tabella 1), ma un quarto altresì ha un’età compresa tra i 50 e 69 anni.

I principali fattori di rischio sono rappresentati dalle alterazioni della mobilità o della coscienza (Tabella 2).

Il gruppo di lavoro e ricerca ha inoltre ritenuto importante valutare le percentuali dei pazienti in grado di deambulare autonomamente rispetto a coloro che giungono trasportati in barella o carrozzina (Tabella 3).

Risulta interessante notare che il 72% dei pazienti classificati a rischio caduta sono in grado di deambulare e quindi se fossero stati sottoposti a screening solo coloro che giungono in carrozzina o barella, come indicato nella Procedura Generale Aziendale, sarebbe stato escluso dallo screening questo significativo gruppo di utenti che a fine dialisi si reca autonomamente negli spogliatoi. La stessa considerazione può essere fatta per l’età minima dei pazienti da sottoporre a screening; la Procedura Generale Aziendale indicava di sottoporre a screening solamente i pazienti ricoverati con età minima di 65 anni. Considerato che tra i pazienti a rischio caduta seguiti dal centro dialisi di Rimini il 26% ha un’età compresa tra il 50 e i 69 anni e il 9% ha meno di 50 anni, se non si fosse proceduto sottoponendo allo screening l’intera popolazione prevalente nel centro, a prescindere dall’età anagrafica, quasi il 35% dei pazienti a rischio non sarebbe stato identificato.

Ad oggi il progetto è stato diffuso anche sui CAL di Riccione e Santarcangelo. Nella cartella dialitica di ogni paziente a rischio caduta sono riportate le azioni di prevenzione/minimizzazione del rischio: queste azioni vengono concordate in maniera interdisciplinare dall’infermiere e dal medico che hanno compilato la scheda. Sul frontespizio della stessa cartella è presente un’etichetta adesiva raffigurante il segnale di pericolo uguale per tutta l’azienda USL. Le considerazioni sul rischio condivise in maniera interdisciplinare hanno modificato il comportamento degli operatori, soprattutto nella gestione dei passaggi posturali del paziente dopo la seduta dialitica e nella sorveglianza negli spogliatoi dell’utenza.
Dopo questa prima fase sperimentale di screening che ha riguardato tutta la popolazione afferente al Centro Dialisi, i pazienti dializzati sono entrati nel sistema di segnalazione cadute Aziendale. Questo percorso, permetterà di confrontare nel tempo il fenomeno cadute e di intervenire con eventuali ulteriori azioni di miglioramento a protezione di questa popolazione fragile.