La letteratura internazionale dimostra che molti pazienti afferenti al Pronto Soccorso lamentano dolore da moderato a grave, di diversa natura, e non ricevono un adeguato trattamento analgesico. Il 49% dei pazienti che accusano dolore moderato alla dimissione riferisce dolore persistente, e solo alla metà di questi è prescritto un analgesico. Il 75% dei pazienti con dolore riceve analgesici e il 30% di questi alla dimissione riferisce persistenza di dolore grave (Rupp, Delaney,2004; Stalnikowicz et al., 2005; Decosterd et al., 2007).
Il tempo medio di attesa per un paziente che accede al Pronto Soccorso lamentando dolore acuto come problema principale è di 58 minuti (Guru, Dubinsky, 2000). In Pronto Soccorso la tempestività della valutazione e il trattamento del dolore sono ostacolati dai lunghi tempi di attesa, soprattutto se si tratta di codici a bassa priorità assistenziale. Tempi di attesa che derivano principalmente dal numero di utenti che necessitano di assistenza e prestazioni sanitarie.
I ripetuti sovraffollamenti dei Pronto Soccorsi italiani possono essere imputabili a cause quali: tempi di attesa troppo lunghi per ottenere visite specialistiche ambulatoriali o esami diagnostici, incremento della popolazione non inserita nel Servizio Sanitario Nazionale (immigrati), riduzione del numero di Pronto Soccorsi, scarsa fiducia verso il medico di medicina generale, evoluzione organizzativa del Pronto Soccorso a vera e propria Unità di Diagnosi e Cura (Fosnocht, 2004).
Negli anni Ottanta, per cercare di migliorare la gestione dei pazienti è stato introdotto in Italia il triage, che attraverso l’attribuzione di codici di priorità permette una valutazione rapida del bisogno a cui adeguare tempi, mezzi e modalità di intervento. Tuttavia il problema della gestione del dolore ancora oggi non trova una soluzione che permetta di ridurre significativamente i lunghi tempi d’attesa che si generano per gli utenti afferenti al Pronto Soccorso, tempi che una persona che prova dolore (stimata in circa il 70-80% degli accessi) è costretta a sostenere per l’alleviamento del sintomo (Guru, Dubinsky, 2000).
La letteratura riporta che in circa il 40% dei pazienti che accede al Pronto Soccorso il dolore non viene trattato in modo adeguato ed efficace: ciò è indice della sussistenza di numerose barriere per la gestione del dolore (Fosnocht, 2004), di seguito descritte (Wheeler et al., 2010; Motov, Khan, 2009; Bergman, 2012):
- barriere derivanti dal Sistema Sanitario. Il costante sovraffollamento del Pronto Soccorso è una delle ragioni di inadeguata analgesia: in caso di numerosi accessi, il personale viene assorbito maggiormente dalla gestione dei pazienti vulnerabili, che non possono provvedere alla propria cura, di conseguenza risulta probabilmente meno attento e sensibile alla sintomatologia dolorosa. Spesso, inoltre, gli operatori sanitari dei dipartimenti di emergenza operano in un clima di carenza di personale, con aumento del carico di lavoro;
- barriere derivanti dagli operatori. Le scarse conoscenze degli infermieri riguardo al dolore e alla sua gestione sono ampiamente riconosciute in letteratura come contribuente dell’oligoanalgesia. Erroneamente l’équipe tende a dare più importanza alle proprie opinioni che al self-report del paziente, e a valutare con frequenze troppo basse il sintomo. L’oppiofobia è un ulteriore causa di inadeguata gestione del sintomo, perché la paura di creare dipendenza nell’utente porta a non sedare il dolore. Spesso i medici, nel timore che l’analgesia mascheri i segni e sintomi per la diagnosi, rifiutano un trattamento oppiaceo prima di un intervento chirurgico, lasciando quindi un dolore non controllato nel paziente. Ci sono inoltre evidenze che suggeriscono che gli infermieri, nella cura dei pazienti, prediligono il trattamento dei problemi fisici conferendo minore priorità al trattamento del dolore;
- barriere derivanti dai pazienti. Molti di questi credono che soffrire sia nobile o inevitabilmente collegato alla propria malattia e che i buoni pazienti non si lamentano del dolore, oppure temono conseguenze quali danni al sistema immunitario o lo sviluppo di tolleranza. Sopportano il dolore anche per fatalismo, o per paura di distogliere l’attenzione dei medici dalla cura della malattia sottostante.
Di conseguenza si rende sempre più indispensabile rispondere alle esigenze dell’utente con dolore attraverso un percorso che sia efficace, ottimizzando le risorse a disposizione.
In uno studio condotto nel 2007 (Fosnocht, Swanson) si è cercato di valutare l’efficacia di un protocollo antalgico attuato al triage per migliorare il tempo di somministrazione e la frequenza di analgesia per lesioni muscolo-scheletriche in Pronto Soccorso. L’applicazione del protocollo ha portato a una riduzione del tempo di somministrazione da 76 minuti a 40 minuti ed il numero dei pazienti che hanno ricevuto l’analgesia è aumentato da 45% a 70% (Fosnocht, Swanson, 2007).
Il dolore rappresenta la più frequente motivazione di accesso al Pronto Soccorso, per questo un’accurata valutazione e un tempestivo trattamento costituiscono uno dei principali obiettivi, realizzabili solo se la gestione viene attuata tramite comportamenti condivisi da tutto il personale sanitario. Lo sviluppo di protocolli di analgesia permette di migliorare la gestione del dolore: in tali protocolli viene centralizzato e responsabilizzato il ruolo dell’infermiere nella gestione del dolore (Guidotti, 2013; Fortini et al., 2008; Azienda Ulss Modena, 2009).
Il nostro percorso
Presso il Pronto Soccorso dell’Azienda ULSS 18 di Rovigo, nel periodo 01/05/2013 – 30/06/2013, è stata condotta un’indagine mirata per rilevare le modalità di gestione del dolore, i tempi di attesa per gli utenti con codici bianchi e verdi prima di ricevere la terapia e i principali trattamenti erogati.
Si sono studiati tutti i pazienti con dolore (1038) afferenti al Pronto Soccorso del presidio ospedaliero di Rovigo con codici a bassa intensità assistenziale (bianco e verde). I dati sono stati ricercati consultando la cartella clinica cartacea e informatizzata di ciascun paziente, in particolare valutando: diagnosi e codice colore d’ingresso attribuiti al triage, età superiore a 15 anni, tempi di attesa prima della somministrazione di un antidolorifico, presenza in cartella della scheda di valutazione del dolore e frequenza delle rilevazioni, tipo di trattamento eseguito e modalità di somministrazione, esito del trattamento.
E’ stato successivamente elaborato e implementato un protocollo condiviso (medico – infermiere) per la gestione infermieristica del dolore negli utenti con codici bianchi e verdi, con lo scopo di ridurre i tempi di attesa e garantire maggior efficacia del trattamento. Sono stati previsti anche incontri formativi con il personale infermieristico con presentazione e discussione del protocollo elaborato, al fine di promuoverne l’utilizzo corretto. Il protocollo è in uso dal mese di settembre 2013.
Il trattamento del dolore nel nostro Pronto Soccorso
Il trattamento del dolore prevede prevalentemente l’utilizzo di FANS: diclofenac (20%), ketorolac (19%), indometacina (7%) e ketoprofene (8%). Gli oppioidi vengono prescritti e somministrati con minor frequenza, il tramadolo nel 2% dei casi, il paracetamolo-codeina nel 13%. Il paracetamolo è utilizzato nel 14% dei casi e il tiocolchicoside nel 10%. Il Betametasone fosfato disodico nell’1%, nel 5% dei pazienti viene somministrato freddo.
Figura 1 – Tempi di attesa codici bianchi e verdi
La via di somministrazione maggiormente usata è l’intramuscolare (52%), con frequenze quasi uguali vengono scelte le via orale ed endovenosa (rispettivamente 23% e 20%). La crioterapia è applicata nel 5% dei pazienti.
La sintomatologia dolorosa è stata valutata due volte in 260 pazienti (25%): la prima volta all’accettazione in Pronto Soccorso e la seconda durante la visita medica prima di somministrare l’antidolorifico; non sono stati condotti controlli dopo il trattamento. In 765 pazienti (73,7%) è stata valutata tre volte. Per 4 pazienti viene fatto un controllo del dolore anche prima della dimissione. Il numero di rilevazioni viene riportato con l’orario in cartella clinica, indicando se il medico decide o meno di somministrare qualche trattamento. I controlli non vengono eseguiti sistematicamente e a intervalli regolari per tutti i pazienti. Per i pazienti con dolore non traumatico vengono effettuate 2 rilevazioni (18,54 %), viene somministrato antidolorifico e dimesso il paziente prima di verificare l’efficacia del farmaco, si rileva la presenza di dolore solo al triage e durante la visita medica, poi i pazienti vengono dimessi. Per quanto riguarda il dolore traumatico nel 59,42% dei casi viene rilevata la presenza del sintomo 3 volte, quindi all’arrivo in Pronto Soccorso, durante la visita e dopo somministrazione del farmaco.
In base ai dati raccolti, è stato elaborato e implementato un protocollo condiviso dal personale medico e infermieristico per la gestione del dolore, nel quale l'infermiere di triage rileva l’assunzione di terapia antidolorifica nelle due ore precedenti all'arrivo in Pronto Soccorso riportando la posologia. A seguire l’infermiere rileva il livello di dolore con scala NRS (Numerical Rating Scale) (Bijur, 2003; Azienda Ulss Modena, 2009), annotando eventuali allergie a farmaci, e successivamente effettua una valutazione della presenza dei criteri di esclusione dal trattamento secondo il protocollo: nausea e/o vomito; disfagia; abuso etilico e/o di sostanze esogene; stato comatoso; assunzione di terapia ad azione sul Sistema Nervoso Centrale; trauma cranico; allergie, ipersensibilità a farmaci; gravidanza, allattamento; grave insufficienza epatica e/o renale; dolore addominale e/o toracico di natura non traumatica.
A seconda della natura traumatica o non traumatica del dolore e del grado di intensità, sono stati prestabiliti un massimo di due farmaci che possono essere somministrati dall’infermiere seguendo il protocollo, come rappresentato dalla Fig. 2.
Figura 2 – Terapia farmacologica prevista dal protocollo
Risultati
Dai dati raccolti emerge che per i codici a bassa priorità assistenziale il tempo di attesa più frequente, prima della visita medica, è tra i 60-120 minuti; tuttavia più della metà dei codici verdi (56%) riesce ad essere visitato prima dei 60 minuti, l’8% dei verdi attende più di 2 ore, nessun verde attende più di 5 ore; mentre per i bianchi solo il 38% è visitato prima di 60 minuti e circa il 16% viene visto dal medico dopo le due ore, 7 pazienti sono visitati dopo le 5 ore.
Il 39% di questi pazienti è dimesso con codice verde, il 60% con codice bianco; la percentuale di abbandono è pari al 9%. La diagnosi più frequente è il trauma minore (65,9%), le diagnosi che rientrano nella categoria dolore non traumatico hanno frequenze abbastanza uniformi, tranne il dolore muscolo scheletrico e la cefalea, che si presentano più frequentemente delle altre con rispettivamente il 17,1% e 7,2%. I trattamenti farmacologici quindi sono diversificati a seconda della natura traumatica o non traumatica e della sintomatologia dolorosa. Non viene utilizzata alcuna scala validata per la misurazione del dolore e spesso il paziente è dimesso subito dopo la somministrazione di un trattamento antidolorifico, senza valutare l’efficacia del trattamento.
Questo dato ha fatto riflettere sul mancato utilizzo, in questo contesto operativo, di uno strumento adeguato di gestione del dolore, che consenta non solo di misurare il sintomo in partenza, ma anche di valutare l’efficacia del trattamento.
Da qui l’elaborazione e l’implementazione del protocollo condiviso che prevede l’utilizzo di una scala validata (NRS) e di indicazioni specifiche per la somministrazione della terapia. Il tempo previsto per il completamento della scheda e la somministrazione dei farmaci è di 10 minuti, più le rilevazioni del dolore che verranno eseguite dopo un intervallo di 30 minuti e di 1 ora, e che per essere realizzate non richiedono più di 1 minuto.
E’ stato di fondamentale importanza il coinvolgimento di tutto il personale del servizio, il quale, attraverso incontri formativi di condivisione del protocollo, ha acquisito le conoscenze e competenze necessarie all’applicazione del protocollo stesso. Periodicamente il personale si incontra per discutere sulle criticità incontrate. Il periodo di prova previsto per l’implementazione dello strumento è di 6 mesi.
Al termine della fase di sperimentazione verrà effettuata una verifica attraverso i seguenti indicatori:
- numero di NRS compilate per la valutazione del dolore;
- numero di somministrazioni di trattamenti antalgici effettuati dall’infermiere secondo protocollo;
- tempi di attesa medi prima di ricevere l’antidolorifico;
- numero di rilevazioni del dolore eseguite dopo la somministrazione del trattamento antalgico e numero di pazienti che dichiarano dolore alleviato o ridotto;
- grado di soddisfazione del paziente e livello di qualità percepita.
Conclusioni
Dalla letteratura emerge che il dolore è la principale causa di accesso al Pronto Soccorso per i codici a bassa intensità assistenziale, e che esso è spesso sottostimato e sottotrattato. Questa indagine ha dimostrato che nel nostro Pronto Soccorso non era presente un programma per una gestione adeguata, tempestiva e sistematica di tutti gli utenti con dolore che afferiscono con codici a bassa priorità assistenziale. I tempi di attesa prima della somministrazione di antidolorifico risultano spesso troppo elevati e la mancata tempestività del trattamento peggiora la sintomatologia dolorosa, rendendone più difficile la scomparsa e/o l’alleviamento.
Si presenta quindi la necessità di assicurare che gli utenti con dolore e con codici bianchi e verdi siano regolarmente sottoposti alla misurazione del dolore, e che gli interventi per garantirne la scomparsa siano tempestivamente attuati.
La scelta di elaborare un Protocollo è fortemente supportata dalle letteratura che lo individua, insieme a Procedure e Linee Guida, tra gli strumenti validati per una gestione del problema uniforme e standardizzata e condivisa tra i diversi professionisti.
