Missed nursing care, dotazione organica ed esiti del lavoro in ambito onco-ematologico

Non c’è vento favorevole per chi non sa in che porto vuole andare – Lucio Anneo Seneca

Il Fenomeno del Missed nursing care (Mnc) è molto presente e discusso nello scenario infermieristico internazionale e anche nazionale. Il primo lavoro pubblicato sulle Mnc è una ricerca qualitativa condotta da B. J. Kalisch nel 2006, nella quale sono state determinate le tipologie di cure infermieristiche perse e le relative motivazioni.
Il consolidamento del concetto di Mnc è stato sviluppato soltanto pochi anni fa (Kalisch, 2009) e si riferisce a qualsiasi aspetto relativo all’assistenza al paziente che venga omesso (parzialmente o totalmente) o ritardato, evento che dal punto di vista della sicurezza delle cure è da considerare errore di omissione, un aspetto questo molto presente e rilevante in letteratura (Figura 1).

Figura 1 – Processo di sviluppo del Mnc Model

Nella Figura 2 viene rappresentato il Missed nursing care model, proposto da Kalisch per affrontare il fenomeno del Mnc allo stato attuale. Questo modello si basa sulla teoria degli indicatori per il monitoraggio e la valutazione della qualità in ambito sanitario di Donabedian: Stuttura, Processo ed Esito. Il modello del Mnc sperimenta la relazione tra questi indicatori nell’ambito dell’assistenza infermieristica per acuti. Individua come indicatori di struttura le caratteristiche degli ospedali e delle unità operative, invece come indicatore di processo considera il Missed nursing care (elemento cardine della pianificazione-erogazione dell’attività di assistenza infermieristica) ed infine come indicatore di esito l’effetto sullo staff assistenziale e sul paziente.

Figura 2 – Missed nursing care model
 

Lo strumento per la rilevazione della percezione del Mnc da parte degli operatori è un questionario denominato Missed care survey, tradotto e validato anche in italiano (Sist, 2012), che ha lo scopo di individuare le attività di assistenza infermieristica che si perdono, omettono o rimandano e le relative cause o motivazioni.
L’esposizione ai fattori di rischio per gli esiti negativi del lavoro, nel tempo, mettono a dura prova il lavoratore dal punto di vista fisico, psicologico e comunicativo-relazionale, lo spingono verso scelte non vantaggiose per l’organizzazione, inoltre lo espongono a condizioni pericolose per se stesso e per la società (Sarchielli, 2010).
Le variabili di studio degli esiti del lavoro sono diverse, ma la dotazione organica è il primo aspetto da considerare in termini di carenza infermieristica (nursing shortage), intesa come la situazione in cui la domanda di infermieri è maggiore dell’offerta (Yun, 2010; Tho, 2012). Un altro aspetto da considerare è la soddisfazione lavorativa (job satisfaction) intesa come la situazione in cui il personale infermieristico si definisce soddisfatto del proprio lavoro (Hawang, 2009). Si tratta in realtà di un fenomeno complesso, con diverse componenti, che considera un insieme di atteggiamenti verso i diversi aspetti del lavoro, come ad esempio il salario, il lavoro di gruppo, i fattori organizzativi e l’ambiente lavorativo (Tho, 2012). Un’altra variabile considerata è lo stress, inteso da AbuAlRub (2004) come una reazione a situazioni critiche nel lavoro che porta a una risposta fisiologica manifestata attraverso sintomi psicosomatici, come ipertensione e mal di testa (Tho, 2012). L’ultima variabile è il burnout, considerato dalla Oncology nursing society (2005) come lo svuotamento di energie fisiche e mentali in seguito a un periodo di stress cronico legato al lavoro (Tho, 2012).
I risultati dell’analisi degli studi considerati nella revisione sistematica condotta da Tho (2012) hanno rilevato una relazione diretta tra carenza infermieristica da una parte e soddisfazione lavorativa, stress e burnout in ambito oncologico dall’altra.
Gli indicatori di esito sull’operatore presenti nel modello del Mnc (soddisfazione lavorativa, turnover e intention to leave) da sempre fanno parte di osservazione e analisi da parte di molti studiosi anche nell’ambito della psicologia del lavoro.
Successivamente all’inquadramento generale di quelli che sono i concetti chiave di questa revisione critica, il passo successivo è quello di esplorare la dimensione dei saperi e dei risultati fino ad oggi studiati.

Risultati
La valutazione del Mnc può essere condotta assumendo, rispetto agli esiti del modello, due punti di vista: quello del paziente e quello dello staff infermieristico o d’assistenza.
L’indagine condotta da Kalisch nel 2013 ha assunto il punto di vista del paziente, attraverso questionari specifici (Patient-Reported Mnc). I risultati hanno evidenziato come la percezione dei pazienti sia sovrapponibile a quella degli operatori.
I pazienti sono consapevoli di non ricevere le cure standard e mostrano idonea capacità a evidenziare il Mnc e i punti di debolezza del rapporto assistenziale; laddove la comunicazione risulta essere inefficace, assente o inadeguata, si correla alla diminuzione della qualità dell’assistenza, della soddisfazione e della sicurezza, oltre all’aumento della sintomatologia dolorosa, della durata del ricovero, dei costi sanitari, del delirio e dell’angoscia.
Di seguito saranno riportati gli aspetti del modello del Mnc dal punto di vista degli operatori e i risultati più rilevanti. Nella prima indagine di rilevazione Kalisch (2009a) ha evidenziato gli errori di omissione in ospedali per acuti e le cause ad essi correlate.

Gli ambiti del processo di assistenza di maggiore interesse per il Mnc sono (i più rilevanti):

• accertamento (44%) (ad esempio, compilazione della documentazione, rilevazione parametri vitali);
• interventi di assistenza di base standardizzati (73%) (ad esempio, deambulazione tre volte al giorno o su prescrizione, mobilizzazione ogni due ore);
• interventi di assistenza di base personalizzati (73%) (ad esempio, valutazione dell’efficacia terapeutica dei farmaci, somministrazione al bisogno di farmaci entro cinque minuti dalla richiesta);
• pianificazione assistenziale (71%) (ad esempio, educazione/informazione del paziente, dimissione pianificata).

Le cause maggiori per il Mnc sono da attribuirsi:

• per l’85% a problematiche collegate alle risorse umane-lavorative (ad esempio, aumento inaspettato del numero di pazienti, situazioni di urgenze cliniche, livello di dotazione organica, inadeguatezza del personale di assistenza);
• per il 56% alle risorse materiali (ad esempio, indisponibilità di farmaci, dispositivi/device o loro mancato funzionamento);
• per il 38% alla comunicazione (ad esempio, tensione con il personale medico e all’interno del gruppo infermieristico, inefficace comunicazione di omissioni da parte del personale di supporto, tensioni tra unità operative, scarso supporto dell’équipe, scarse competenze ed esperienze dello staff di cura, metodologia di distribuzione del carico di lavoro, inadeguato passaggio di informazione clinica tra i vari turni di lavoro tra colleghi dello stesso reparto e reparti diversi, indisponibilità fisica del personale).

Le cause del Mnc dovrebbero porre in alert i gestori dell’assistenza a tutti i livelli, in particolare nella gestione del rischio o dei livelli di sicurezza e in quella delle risorse umane.
I risultati evidenziati dall’indagine condotta da Kalisch (2011b) sui metodi di rilevazione del nurse staffing (rapporto tra infermieri/pazienti) ha evidenziato una correlazione positivamente debole e statisticamente significativa tra l’Hours per patient day (Hppd), ossia ore giornaliere per paziente e la percezione dell’adeguatezza della dotazione organica con il carico di lavoro per paziente riportato dal personale infermieristico sull’ultimo turno di lavoro eseguito. La correlazione, invece, tra la percezione dell’adeguatezza della dotazione organica e il carico di lavoro per paziente si presenta forte.
Nelle diverse osservazioni condotte durante questi anni si sono ricercati altri possibili indicatori di struttura, che potessero in un certo modo influenzare gli esiti attraverso il processo del Mnc. Una variabile di contesto collegata principalmente al clima lavorativo e alle dinamiche del gruppo lavoro è il Team Work (Tw), inteso come un’azione comune svolta da un gruppo di persone, in cui ogni individuo subordina i propri interessi e opinioni personali all’unità ed efficienza dello stesso, ritenuto idoneo elemento critico per garantire sicurezza e qualità dell’assistenza in termini di errori e di controllo del rischio.
L’analisi della letteratura (Kalisch, 2010) sottolinea come in ambito infermieristico ci siano pochi studi relativi all’efficacia del Tw tra infermiere e personale di supporto, in relazione ad esiti sensibili dell’assistenza infermieristica come cadute, soddisfazione lavorativa e mortalità. Nell’indagine esplorativa condotta da Kalisch (2010) il Tw è stato posto come terzo elemento strutturale insieme alla tipologia di ospedale e alle caratteristiche dello staff nel modello di Mnc. I risultati tendono a sostenere come all’aumentare del livello di cooperazione del Tw, diminuiscono i casi di Mnc, ma permane la necessità di approfondire questi aspetti con ulteriori studi.
Nel 2013 è stato approfondito il fenomeno del Tw in ambito infermieristico andando ad osservare le associazioni tra le diverse dimensioni strutturali, culturali e delle risorse umane e gli elementi fondanti del Tw nell’ambito delle cure per acuti (ospedali).
Nell’indagine condotta sul Tw da Kalisch (2013) vengono presi in considerazione diversi elementi, quali: lavoro di squadra, fiducia, orientamento alla squadra, supporto reciproco e comune sentire (Shared mental model, Smm).
Sono stati individuati i fattori predittivi del lavoro di squadra che favoriscono il Tw infermieristico in diverse realtà ospedaliere, quali la leadership infermieristica, il lavoro full-time, l’orario di lavoro, gli anni di esperienza nel gruppo di lavoro, il basso indice di assenteismo, la percezione dell’adeguatezza delle risorse umane e l’unità operativa. Relativamente a quest’ultima, si evidenzia come utilizzare i Tw infermieristici in psichiatria ha valore predittivo maggiore che in terapia intensiva, quest’ultima invece ha valore predittivo maggiore rispetto agli ambiti medico-chirurgici e riabilitativi. Infine non risultano essere fattori predittivi il sesso, l’età e le ore straordinarie.
Anche gli studi sui modelli di analisi del rischio psicosociale (Fraccaroli, 2011) e quelli in ambito del lavoro, come sottolineato da Cox et al. (2000), pongono l’ambiente o il contesto lavorativo come fattore capace di condizionare la performance attraverso la produzione di stressor di gruppo e organizzativi, oltre a quelli individuali. Condizioni particolari come i cambiamenti tecnologici e l’instabilità lavorativa sono predittivi per gli aspetti di esposizione ai rischi psicosociali, in particolare se accompagnati a politiche di downsizing e di merging (Sarchielli, 2010).
Rispetto all’indicatore di struttura del modello del Mnc relativo alle caratteristiche dell’ospedale, risulta interessante il confronto tra ospedali magnete e non magnete rispetto alla percezione del Mnc. Nell’indagine condotta da Kalisch (2012) è stata verificata la presenza di differenze tra il modello di ospedale magnete vs ospedale non magnete. L’indagine ha evidenziato una significativa differenza di percezione di riduzione delle cure perse nel modello di ospedale magnete. Le principali differenze, in generale, si sono apprezzate rispetto agli indicatori sensibili dell’assistenza, quali le cadute, la soddisfazione del personale e appunto le cure perse. Dal punto di vista clinico-assistenziale le maggiori differenze tra le cure perse nei due modelli sono state principalmente la mobilizzazione, l’alimentazione, la compilazione della documentazione, l’educazione/informazione del paziente, la cura del cavo orale, la cura del sito/Cvc, la risposta alla richiesta di intervento, la valutazione dell’efficacia del farmaco e la cura della cute.
I ricercatori sottolineano che la differenza tra le cure perse tra i due modelli di ospedali è data dalle differenze di staffing. Dal punto di vista organizzativo-gestionale sono risultati essere fattori predittivi significativi il Hppd, l’Hppd specifico per infermiere e lo skill mix.
In generale il modello del Mnc è stato indagato, sperimentato e validato con un grado di attendibilità accettabile su tutti gli indicatori previsti. Anche gli studi condotti sui fattori di rischio psicosociali e sugli esiti del lavoro hanno evidenziato come il contesto, la prestazione, il carico di lavoro, laddove non “idonei”, favoriscano il rischio di aumento dei costi lavoro correlati. I modelli di analisi del lavoro presentano un limite molto importante: tendenzialmente necessitano della fase di sperimentazione successiva a quella empirica (Fraccaroli, 2011) ed inoltre sono molto diversificati tra loro per poter raggruppare i risultati al fine di un approfondimento.
Nel paragrafo successivo saranno discussi i risultati dei due articoli scelti per questa revisione critica alla luce di quelli che sono il sapere e risultati esposti fino ad adesso.

Considerazioni
Attualmente gli studi condotti sul Mnc hanno visto coinvolto intere unità operative, molto diversificate tra loro, appartenenti ad ospedali per acuti con e senza accreditamenti alla qualità e all’eccellenza.
La comprensione del Mnc nell’infermieristica oncologica per acuti è limitata a causa dell’assenza di studi multicentrici specifici con adeguati campioni.
I dati utilizzati nell’analisi condotta da Friese (2013) sono stati estrapolati da un precedente studio condotto prevalentemente su contesti clinici non oncologici e solo in minima parte in ambito oncologico (Kalisch, 2011).
Da un punto di vista concettuale, come in Figura 3, questo studio ha analizzato il fenomeno attraverso il Missed nursing care model, esaminando quei fattori legati alla struttura (Staff credentials e Nurse saffing) e al processo che hanno dimostrato avere una correlazione significativa con il Mnc. Inoltre è stato possibile:

• quantificare il grado di Mnc nelle unità oncologiche;
• confrontare il Mnc tra unità medico-chirurgiche oncologiche e non;
• identificare le correlazioni tra il Mnc nelle unità oncologiche.

Figura 3 – Mnc mdel e le variabili di studio di Friese (2013)

I contesti oncologici sono ambienti dove gli elementi strutturali del modello del Mnc relative alle caratteristiche delle unità (Case mix index, Nurse staffing e Staff credential) sono quantitativamente superiori ai contesti non oncologici.
Risultano infatti statisticamente significativi alcuni aspetti delle caratteristiche del campione:

• l’anzianità nel ruolo (anni di servizio nel ruolo);
• l’anzianità nel contesto (anni di servizio nel contesto);
• le ore straordinarie (numero di ore oltre il previsto nei precedenti tre mesi).

Riflettendo sulle differenze appena elencate è possibile evidenziare come nei contesti oncologici lavori personale con un’anzianità di ruolo maggiore (elevata expertise), la permanenza in questi contesti risulta essere elevata (basso turnover o elevata retention) e risulta un limitato numero di ore di lavoro straordinario (overtime), dati questi che vanno a supportare il grado maggiore di adeguatezza della dotazione organica rispetto agli altri contesti. L’expertise, il basso turnover (o elevato retention) e l’overtime si correlano, infatti, significativamente al Mnc.
In generale le cure perse in oncologia sono significativamente inferiori ai contesti non oncologici (T-test 2.20, p<0,05). Inoltre, sono stati esaminati gli elementi delle Mnc in comune tra le unità oncologiche e le unità non oncologiche, che risultano essere: la deambulazione del paziente almeno tre volte al giorno o su prescrizione, la partecipazione a conferenze interdisciplinari sull’assistenza (meeting) e la cura del cavo orale. Questi elementi del Mnc in comune tra i diversi contesti dovrebbero spingere alla riflessione all’interno del gruppo professionale, al fine di prendere consapevolezza del grado di impatto sugli esiti sensibili dell’assistenza e sullo stato di salute in generale.
Successivamente sarà trattata la cura del cavo orale, ma rispetto alla deambulazione andrebbe sottolineato che in ambito onco-ematologico un aspetto da considerare è la fatigue, inteso come esaurimento delle energie fisiche, che porta ad una ridotta tolleranza alla attività ed un continuo affaticamento, aspetto questo di un possibile bias nella percezione del Mnc. La partecipazione alle conferenze interdisciplinari, talvolta, è strettamente collegata all’organizzazione del lavoro in termini di modelli organizzativi dell’assistenza: in questa analisi è un aspetto non considerato, in quanto non sono noti i dati al riguardo. Relativamente a possibili distorsioni di percezione, va sottolineato come nello studio condotto da Kalisch (2012) (magnete vs non magnete e Mnc), i risultati parrebbero indicare che il personale con un basso livello di formazione e un elevato grado di esperienza si associano a una diminuita individuazione di Mnc. Questo potrebbe essere spiegato con un “processo di indottrinamento” piuttosto che con la cultura organizzativa e la pratica clinica, che spinge i membri a non riconoscere i casi di Mnc perché ritenuti clinicamente accettabili.
Altri aspetti interessanti di questa analisi risultano essere il confronto tra le differenze di Mnc nelle unità oncologiche e non. In oncologia si evidenzia una minore incidenza di Mnc rispetto alla mobilizzazione, all’alimentazione, alla preparazione al pasto, alla documentazione, all’educazione e all’informazione al paziente, alla cura del cavo orale, alla medicazione del sito e del Cvc, alla risposta a richiesta di assistenza, alla valutazione dell’efficacia del farmaco, alla cura della pelle e delle lesioni. Riflettendo sui risultati va sottolineato come gli aspetti peculiari dell’assistenza infermieristica in ambito oncologico sono salvaguardati da un’incidenza minore di Mnc rispetto ad altri contesti. Inoltre, queste aree di intervento infermieristico rappresentano il core dell’expertise del nursing oncologico. Forse questi aspetti dovrebbero essere studiati in correlazione ad esiti clinici forti (mortalità, degenza media, riammissioni, infezioni, ecc.) al fine di avviare una riflessione organizzativa importante. Inoltre, verrebbe da chiedersi se negli altri contesti si riesca a mantenere il core del proprio nursing specifico a bassa incidenza di Mnc.
Per quanto riguarda la relazione tra la composizione dello staff di assistenza e Mnc in oncologia, dopo l’aggiustamento per le variabili maggiori, è stato evidenziato come, all’aumento di un paziente in carico è corrisposto un aumento del 2,1% di incremento sul totale di Mnc. Sarebbe interessante conoscere il limite inferiore e superiore entro i quali è possibile mantenere il Mnc ad un livello ritenuto accettabile di sicurezza e di qualità rispetto agli esiti sensibili e la dose di assistenza necessaria a garantirlo (standard di base), elemento questo che aprirebbe una forte discussione sulle dotazioni organiche in termini quantitativi, ma soprattutto qualitativi.
Questa analisi è servita particolarmente a spiegare gli stessi fenomeni analizzati da altri studi, alcuni dei quali hanno riportato una più elevata soddisfazione lavorativa e qualità delle cure riferita dallo staff infermieristico oncologico rispetto a quello non oncologico. Inoltre, il livello di Mnc individuato nei contesti oncologici può essere messo in relazione alla percezione di una maggiore qualità dell’assistenza da parte dello staff infermieristico.
Soprattutto, questa indagine può spiegare, attraverso il Mnc, perché lo staff infermieristico ospedaliero è stato associato a complicanze, insuccesso in caso di emergenze (failure to rescue) e mortalità in diversi altri studi quali Friese (2008) e Needleman (2011) (Friese 2013). Se lo staff infermieristico è associato a Mnc, verosimilmente un livello elevato di Mnc ha come conseguenza una ritardata individuazione e gestione delle complicanze, che può determinare una maggiore mortalità nei pazienti a rischio.
Dal punto di vista delle implicazioni per la pratica clinica e la gestione delle risorse, i risultati di questa analisi suggeriscono, in particolare per il Mnc relativo alla cura del cavo orale, ma non solo, come questo aspetto sia rilevante nell’assistenza ai pazienti oncologici, data la nota correlazione tra l’inefficace cura del cavo orale e lo sviluppo di mucositi: questo aspetto è da monitorare al fine di erogare cure appropriate e prevenire le complicazioni e i sintomi debilitanti.
I risultati dell’analisi evidenziano come vi sia un considerevole livello di Mnc nei pazienti oncologici e come questo sia legato ai livelli di staff del personale infermieristico. Questi possono in parte spiegare le differenze tra i risultati sul paziente negli Usa, ma si potrebbe aggiungere anche in Italia. I responsabili sanitari dovrebbero prestare maggiore attenzione alla relazione tra la dotazione organica e il Mnc quando decidono i livelli di staff infermieristico, ovvero utilizzare lo strumento del Mnc come strumento di valutazione e monitoraggio per gli indicatori di struttura e di esito individuati nel Mnc model.
L’analisi condotta da Tho (2012) si collega proprio all’aspetto della relazione che esiste nei contesti oncologici tra il livello di dotazione organica (indicatore di struttura) e gli esiti del lavoro (indicatori di esito), aspetto questo che nell’analisi di Friese (2013) non è stato affrontato (Figura 3).
I risultati degli studi considerati hanno rilevato una relazione diretta tra carenza infermieristica da una parte e la soddisfazione lavorativa, lo stress e il burnout dall’altra. Come previsto, la carenza infermieristica è stata collegata a un aumento del carico di lavoro e del lavoro straordinario, con conseguente riduzione della soddisfazione lavorativa, aumento di stress e burnout che, in alcuni casi, hanno portato all’abbandono della professione (tasso di abbandono). La carenza infermieristica, se non correttamente affrontata, può portare a effetti deleteri sulla qualità delle cure in oncologica, come è stato considerato precedentemente rispetto all’incidenza di Mnc.
Un fattore significativo per la soddisfazione lavorativa e il burnout in ambito oncologico è legato alla tipologia di assistenza in regime di degenza o ambulatoriale. La soddisfazione lavorativa è inferiore nei reparti di degenza: questo potrebbe essere collegato alla gravità del paziente (elevata complessità), alle relative responsabilità (pratiche assistenziali ad elevato rischio) e pratiche burocratiche (enormi volumi di documentazione). Le caratteristiche dell’ospedale influiscono anch’esse sulla soddisfazione lavorativa, sulla percezione della carenza di personale e sul burnout: questi sono migliori negli ospedali magnete rispetto a quelli non magnete.
L’aspetto demografico gioca un ruolo importante in ambito oncologico relativamente alla percezione della soddisfazione lavorativa e specialmente sull’intention to leave: infatti l’intenzione di lasciare è più diffusa nei contesti dove esiste elevata anzianità lavorativa di contesto che, da dati non ancora pubblicati dello studio EsaMed (Palese, 2014) condotto in Italia, sembra essere un fattore protettivo per il Mnc. In sintesi maggiore è l’intention to leave, minore è l’occorrenza di Mnc.
Le iniziative legislative volte a definire la dotazione organica sono sempre state focalizzate soltanto sul rapporto numerico infermiere/paziente (nurse staffing), non considerando il rapporto (relazione-comunicazione) tra i pazienti e il personale di assistenza.
L’analisi dei risultati dei due studi arruolati in questa revisione critica ha permesso di completare, anche se con concettualizzazioni diverse, la relazione tra dotazione organica, Mnc e esiti da lavoro (struttura, processo ed esito).

Conclusioni
Il Mnc è un aspetto dell’assistenza che coinvolge tutti i Paesi e le culture, potenzialmente dannoso per la sicurezza del paziente. Il Mnc model sopra esposto può essere utilizzato per implementare nuove strategie infermieristiche per contrastare gli effetti negativi di tali omissioni. È necessario sviluppare politiche atte ad affrontare il Mnc e le più ampie conseguenze sanitarie, economiche e sociali.
Altri aspetti che vanno analizzati in una più ampia considerazione del fenomeno e dell’impatto sull’organizzazione, oltre al Mnc, sono la natura degli esiti del lavorare sia nella accezione positiva (soddisfazione lavorativa) sia in quella negativa (stress e burnout) rispetto a variabili quali la dotazione organica, in particolare il carico di lavoro e la relativa distribuzione di esso oltre che come impatto sull’organizzazione, sui gruppi di lavoro e sul singolo lavoratore.
Da un punto di vista clinico-assistenziale devono essere individuate e implementate strategie per ridurre l’impatto del Mnc e di eventi avversi percepite da parte dei pazienti, attraverso interventi di educazione/informazione e percorsi dedicati di preparazione alla dimissione. Questi potrebbero rappresentare una leva efficace attraverso cui risollevare gli infermieri dagli attuali Mnc. Gli interventi educativi si correlano già a una diminuzione delle riammissioni, delle complicanze (correlate alle conoscenze) e un aumento della qualità delle cure.
La percezione degli operatori di Mnc deve spingere ad identificare altrettante soluzioni idonee ed efficaci: innanzitutto implementare il monitoraggio dei fattori predittivi del Mnc, la diminuzione di Hppd, il Cmi (Case mix index) come valore relativo assegnato a un gruppo di pazienti, correlato alla diagnosi, ed infine l’assenteismo.
Da un punto di vista della gestione delle risorse umane, i responsabili devono principalmente considerare, nell’ottica della promozione del contenimento della percezione del Mnc e degli esiti del lavoro, la possibilità di sviluppo del Tw, attraverso una formazione professionale specifica del personale infermieristico. Il Tw è la leva che correla la percezione di adeguatezza dello staff al Hppd positivamente.
Inoltre attuare processi di sviluppo e di valorizzazione del personale coinvolto nell’assistenza, in considerazione della diversità tra i professionisti, dei miglioramenti dei ruoli e degli sviluppi potenziali futuri in relazione agli obiettivi assistenziali e organizzativi, permette di contenere, prevenire e promuovere il contenimento gli esiti da lavoro e i Mnc. Sperimentare modelli organizzativi dell’assistenza che siano fortemente focalizzati sul processo di pianificazione e monitoraggio del piano assistenziale, di valorizzazione delle competenze e della soddisfazione dei professionisti in considerazione del contesto onco-ematologico e della tipologia di segmentazione dei pazienti su fasce di età (anziani, adulti e bambini).
Per avere cure sicure e minimizzare gli errori è fortemente indicato avere livelli minimi di staff garantiti, quindi sviluppare anche in ambito onco-ematologico ricerche organizzative specifiche o consensus conference tra esperti sull’individuazione di raccomandazioni per la qualità dell’assistenza e standard per la dotazione organica che siano di sicurezza.
Sono necessarie alcune considerazioni e la riflessione sulla pratica clinica da parte dei dirigenti, al fine di individuare soluzioni in grado di alleviare la carenza infermieristica in contesti oncologici ed ematologici, con potenziali effetti positivi sulla soddisfazione lavorativa, sullo stress e il burnout:

• lo sviluppo di strategie atte a migliorare la retention del personale infermieristico in tali contesti, elementi cruciali per assicurare livelli ottimali di staffing coerenti con un’assistenza di qualità;
• la riflessione e l’analisi sui reparti di degenza, approfondendo le ragioni della carenza infermieristica;
• l’implementazione di programmi di supporto per gli infermieri in oncologia nella loro carente soddisfazione lavorativa, per lo stress e burnout che sviluppano, anche attraverso strumenti che li aiutino a gestire le proprie emozioni.

Vanno considerati in conclusione alcuni possibili ambiti di approfondimento della futura ricerca, al fine di chiarire alcuni aspetti ancora non conosciuti e consolidarne altri. Ulteriori studi:

• sono necessari anche in altri contesti, quali pediatria oncologica e trapianto di midollo, in cui la ricerca è ancora carente;
• dovrebbero analizzare la relazione tra carenza infermieristica e risultati infermieristici, al fine di identificare le caratteristiche peculiari degli infermieri che sono più portati a sviluppare esperienze negative dovute alla carenza infermieristica;
• dovrebbero approfondire ulteriormente la relazione tra la carenza infermieristica e lo stress e il burnout sperimentato dal personale infermieristico in ambito oncologico in considerazione del Mnc.

Il Missed nursing care e gli esiti negativi del lavoro hanno una forte correlazione con la carenza di dotazione organica in ambito oncologico. Anche se l’incidenza del Mnc, la soddisfazione lavorativa, lo stress e il burnout sono inferiori rispetto ad altri contesti, è necessario attivare strategie e misure di contenimento dei fenomeni analizzati, al fine di evitare un impatto negativo sulla salute dei pazienti e dei lavoratori.