Conoscenze e percezioni degli studenti di Infermieristica sugli errori da somministrazione di farmaci

La sicurezza del paziente rappresenta un obiettivo prioritario per le organizzazioni sanitarie di tutto il mondo, ma rischia talvolta di essere compromessa da errori di varia natura, che possono presentarsi durante i vari processi di cura e assistenza. Tali errori non sono sempre esenti da conseguenze, che possono riguardare sia il paziente, con un peggioramento delle sue condizioni di salute e un aumento dei giorni dei degenza, sia gli operatori e l’organizzazione stessa, con implicazioni etico-deontologiche e contenziosi legali (Pham et al., 2012; Al-Assaf et al., 2003; Andel et al., 2012; Baker et al., 2004).
Il rischio associato all’utilizzo dei farmaci può riguardare le Adverse drug reactions, ovvero le reazioni avverse (risposte involontarie e nocive direttamente correlate al farmaco) e i Medication errors o errori di terapia, non direttamente legati alla natura della molecola (Aronson, 2009).
Si stima che l’errore di terapia rappresenti il 12%-20% degli errori totali all’interno del panorama sanitario (Guchelaar et al., 2005).
La definizione del problema è complessa e variabile. In Italia, l’errore di terapia è stato definito dal Ministero della salute come “ogni evento prevenibile che può causare o portare ad un uso inappropriato del farmaco o ad un pericolo per il paziente”. Inoltre, come riportato nell’ultimo Rapporto ministeriale sul monitoraggio degli eventi sentinella, si attesta all’ottavo posto nell’elenco degli eventi segnalati (Ministero della salute, 2013), sebbene il diffuso underreporting non permetta una stima precisa del fenomeno (Chiang et al., 2011; Mansouri et al., 2014; Kim et al., 2011; Antonow et al., 2000).
L’errore di terapia si può verificare in ogni fase del processo terapeutico: prescrizione, etichettatura, confezionamento, conservazione, distribuzione, somministrazione e monitoraggio. Numerosi studi (Mayo, 2004; Nguyen et al., 2010) evidenziano però che molto spesso si verifica durante la somministrazione (Medication administration errors), fase che prevede un ruolo di assoluta centralità per il personale infermieristico.
Studi recenti (Difonzo et al., 2013; Mrayyan et al., 2008) hanno evidenziato come le conoscenze infermieristiche in merito all’errore di somministrazione non soddisfino pienamente i criteri di gestione del rischio clinico atti a garantire adeguatamente la sicurezza del paziente. I lavori pubblicati sono stati condotti esclusivamente sui professionisti, mentre non sono al momento disponibili studi in merito a soggetti in formazione.
Questa indagine esplora le conoscenze di un gruppo di studenti del Corso di laurea in infermieristica dell’Università degli Studi di Milano riguardo gli errori di somministrazione dei farmaci e la necessità di attivare un incident reporting; mira inoltre a valutare la percezione dello studente riguardo alle principali cause di errore di somministrazione e al fenomeno dell’underreporting.

Cosa dicono gli studenti?
Nel periodo giugno-agosto 2014 è stato condotta un’indagine tra tutti gli studenti del terzo anno del Corso di laurea in infermieristica dell’Università degli Studi di Milano, ricorrendo al questionario di Gladstone modificato e validato nel 2009 da Aronson (Gladstone, 1995; Aronson, 2009).

L’indagine ha coinvolto 201 studenti, individuando potenziali situazioni facilitanti un errore di somministrazione di farmaci. La principale causa di errore percepita da questi studenti è costituita dalla difficile comprensione della prescrizione medica da parte del personale infermieristico, seguita dalla confusione creata dalla presenza di farmaci con nomi o confezioni simili e dall’errato calcolo del dosaggio del farmaco da parte dell’infermiere.

Il 79,6% degli studenti si ritiene sicuro circa la capacità di riconoscere un errore di somministrazione di terapia; tuttavia le risposte agli scenari che nel questionario simulavano casi clinici hanno evidenziato risultati controversi. In più di uno scenario incentrato su omission error, gli studenti scelgono di effettuare una segnalazione al personale medico, ma solo una ridotta percentuale di studenti è stata in grado di riconoscere la situazione di errore e di individuare la necessità di compilare un incident report.
In un altro scenario incentrato sul wrong time error, la maggioranza degli studenti rileva la presenza di un errore (66,1%), la necessità di avvisare il medico (83,6%) e di segnalare l’evento attraverso un incident report (56,2%). La stessa situazione si riscontra nello scenario che propone un errore di dosaggio rispetto alla prescrizione (wrong form error): la quasi totalità degli studenti riconosce l’errore di terapia (88,6%), più della metà ritiene necessario avvisare i medici (77,6%) e attivare un incident report (63,7%).
Nello scenario incentrato sulla mancata somministrazione del farmaco perché il paziente dorme, la maggioranza degli studenti interpellati riconosce l’errore (62,2%) e la necessità di avvisare il personale medico (77,6%); tuttavia non ritiene di dover attivare un incident report (40,8%). Risultati simili sono rilevati in uno scenario in cui il 56,7% degli studenti riconosce l’errore di sovradosaggio e la necessità di avvisare il medico (82,1%) ma una minoranza (37,8%) avrebbe attivato l’incident report.
La maggioranza del campione (79,6%) si sente sicura circa le proprie conoscenze in merito all’errore di somministrazione di farmaci ma, al contempo, maggiori dubbi (63,7%) sembrano emergere circa le situazioni in cui si rende necessario compilare un incident report.
In particolare, in riferimento al riconoscimento dell’errore, non sono emerse differenze significative nelle risposte tra coloro che si sentivano sicuri e non rispetto alla loro capacità soggettivamente percepita.
Anche nei quesiti riguardanti la natura e i criteri di compilazione di un incident report, i risultati sono stati discordanti.
La maggioranza concorda sul fatto che solo una minima percentuale degli errori normalmente compiuti dai professionisti sia poi riportata dal personale infermieristico; nella percezione degli studenti interpellati, la percentuale di errori riferiti attraverso incident reporting è tipicamente del 20%. Solo 19 studenti credono che più del 60% degli errori di somministrazione di terapia siano effettivamente riportati.
La paura delle reazioni, in particolare del proprio coordinatore infermieristico (81.4%) ma anche dei propri colleghi (69.2%), sono nella percezione degli studenti due motivazioni influenzanti la tendenza alla non segnalazione dell’errore da parte del personale infermieristico.

Considerazioni
La somministrazione dei farmaci è una delle attività principali dell’infermiere a garanzia di una corretta applicazione delle prescrizioni terapeutiche, come previsto dal profilo professionale (Ministero della salute, 1994).
La responsabilità professionale durante la somministrazione della terapia farmacologica non è riconducibile ad un atto specifico, bensì al sistema di azioni che nel loro insieme permettono una gestione sicura della terapia; la letteratura internazionale sottolinea infatti come l’errore durante la fase di somministrazione di terapia abbia un’origine multifattoriale (Buchini, 2012; Biron et al., 2009; Westbrook et al., 2010).
In questa indagine la percezione dello studente rispecchia questa visione, pur enfatizzando l’influenza della scrittura di pugno/a mano della prescrizione da parte del medico e anche la presenza di farmaci “Look-alike/Sound-alike”, ossia farmaci che potrebbero essere facilmente scambiati con altri per la somiglianza grafica e/o fonetica del nome e per l’aspetto simile delle confezioni. In tal senso lo sviluppo della scheda unica di terapia e della cartella clinica informatizzata, oltre all’implementazione concreta della raccomandazione n. 12/2010 (Ministero della salute, agosto 2010) per la prevenzione degli errori derivanti dall’uso di farmaci Lasa, possono indubbiamente rappresentare alcune delle strategie salienti finalizzate alla riduzione dell’errore.
Per quanto concerne invece l’errato dosaggio farmaceutico da parte dell’infermiere, lo sviluppo delle abilità legata al calcolo, già affrontato nella formazione di base, potrebbe prevedere percorsi di formazione continua, attraverso l’utilizzo di metodiche didattiche interattive (Vernel, 2009).
Il sistema di monitoraggio degli eventi sentinella, dei quali l’errore di terapia fa parte, si basa su segnalazioni volontarie, confidenziali, non punitive e ha come scopo principale quello di promuovere, nell’ambito del sistema sanitario nazionale italiano, la cultura dell’apprendere dagli errori; ciò costituisce il fondamento di tutte le metodologie per la gestione del rischio clinico e sicurezza dei pazienti. Questo studio, in sintonia con quanto già asserito in letteratura, ha evidenziato come in realtà lo studente, prossimo professionista, percepisca ancora la paura di reazioni e punizioni quali sostanziali motivazioni alla sotto segnalazione dell’errore da parte del professionista; inoltre pare esistere ancora una scarsa conoscenza circa il concetto e le modalità di utilizzo di un sistema di incident report.

Conclusioni
L’errore di terapia, in tutte le sue possibili varianti, ivi compresa l’errata somministrazione di farmaci, costituisce un problema serio che richiede immediate attenzioni da parte di tutti i professionisti. I risultati di questa indagine condotta tra gli studenti del Corso di laurea in infermieristica di Milano, ovvero riguardante un limitato numero di soggetti, confermano quanto già emerso in letteratura.
È auspicabile il continuo sviluppo di percorsi formativi, sia per l’accesso alla professione che per la formazione permanente, atti alla promozione e al consolidamento delle conoscenze riguardo la sicura gestione della terapia farmacologica e l’utilizzo libero e incondizionato dei sistemi di segnalazione, passi fondanti una politica orientata alla necessaria riduzione dell’errore legato all’uso dei farmaci.